譚長龍,趙金柱,曲 良,李 鵬,陶春生

脛骨平臺(tái)骨折多由直接或間接暴力引起,臨床表現(xiàn)為局部明顯疼痛、畸形及活動(dòng)障礙,嚴(yán)重影響患者日常生活,若處理不當(dāng)還會(huì)引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥,影響預(yù)后[1]。目前,脛骨平臺(tái)骨折的治療仍以手術(shù)為主,傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定雖能夠獲得良好手術(shù)視野,在直視下即可復(fù)位關(guān)節(jié)面,但需將關(guān)節(jié)囊切開,存在切口大、暴露時(shí)間久、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定通過微創(chuàng)方式直視關(guān)節(jié)面,利于準(zhǔn)確判斷骨折復(fù)位及固定情況,但其具體應(yīng)用療效尚存爭議[3-4]。2020年3月～2022年3月,我科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療40例脛骨平臺(tái)骨折患者,并與同期采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的38例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行比較,以探討前者的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)X線、CT等檢查診斷為脛骨平臺(tái)骨折;② 骨折Schatzker分型為Ⅰ～Ⅴ型;③ 無感染性疾病;④ 無脛骨平臺(tái)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并凝血功能異常;② 合并心、肝、腎等功能障礙;③ 合并其他部位骨折;④ 為妊娠、哺乳期女性;⑤ 合并脊柱疾病,患者術(shù)后無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2 病例資料本研究納入78例,X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折、骨折移位明顯,CT檢查顯示關(guān)節(jié)面塌陷高度>2 mm。按照術(shù)式不同將患者分為觀察組(采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療,40例)和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療,38例)。① 觀察組:男21例,女19例,年齡23～50(36.92±2.31)歲。致傷原因:交通事故傷18例,墜落傷13例,摔傷9例。左側(cè)18例,右側(cè)22例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型15例,Ⅲ型7例,Ⅳ型4例,Ⅴ型3例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～16(7.68±1.33)d。② 對(duì)照組:男20例,女18例,年齡25～48(36.84±2.27)歲。致傷原因:交通事故傷16例,墜落傷12例,摔傷10例。左側(cè)17例,右側(cè)21例。骨折Schatzker分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型14例,Ⅲ型6例,Ⅳ型5例,Ⅴ型3例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～15(8.02±1.67)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前均冷敷膝關(guān)節(jié)周圍,口服鎮(zhèn)痛、消炎藥物,待患肢腫脹消退且出現(xiàn)皮紋征后再行內(nèi)固定術(shù)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位,患肢上止血帶。(1) 對(duì)照組:對(duì)于骨塊大且完整、半月板邊緣無撕裂者,無需將關(guān)節(jié)囊切開,僅進(jìn)行骨折復(fù)位,然后選用支撐鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于有半月板邊緣撕裂、關(guān)節(jié)面塌陷情況者,需將關(guān)節(jié)囊切開,使脛骨平臺(tái)完全暴露在視野內(nèi),直視下將塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位并進(jìn)行植骨,然后內(nèi)、外翻膝關(guān)節(jié)以進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)面顯露視野便于判斷骨折情況,選用支撐鋼板進(jìn)行固定,并在直視下修復(fù)半月板邊緣撕裂部位。再用探鉤對(duì)半月板進(jìn)行探查,若存在撕裂、斷裂情況即行手術(shù)修復(fù)。C臂機(jī)透視下確認(rèn)膝關(guān)節(jié)力線、骨折復(fù)位良好。徹底止血后常規(guī)沖洗術(shù)區(qū),關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根引流管,逐層縫合切口,采用無菌敷料加壓包扎,松止血帶。(2) 觀察組:做膝關(guān)節(jié)鏡檢查,對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血、游離小骨塊進(jìn)行沖洗,清除增生滑膜,用探鉤探查半月板損傷情況,若半月板損傷,行一期手術(shù)修復(fù);若交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,行關(guān)節(jié)鏡下骨折塊固定術(shù);若前交叉韌帶體部斷裂,二期行韌帶重建手術(shù)。① 骨折Schatzker Ⅰ～Ⅲ型:在關(guān)節(jié)鏡下用骨折頂棒撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面,若塌陷嚴(yán)重可在塌陷區(qū)建立骨隧道,使用折彎植骨頂棒將關(guān)節(jié)面塌陷部位頂起,并通過隧道行植骨支撐。待骨折復(fù)位平整后,用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度。在脛骨近端外側(cè)做一弧形切口,插入外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行支撐、固定。最后在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)近端螺釘已進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔。② 骨折Schatzker Ⅳ、Ⅴ型:關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)確定位塌陷區(qū),建立骨隧道,并進(jìn)行植骨支撐,取內(nèi)側(cè)或內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口,確保關(guān)節(jié)外骨折線處于充分顯露狀態(tài)。采用脛骨平臺(tái)復(fù)位鉗將已經(jīng)劈裂的骨折塊復(fù)位以恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度。在關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估關(guān)節(jié)面、平臺(tái)寬度等情況,確認(rèn)滿意后用支撐鋼板固定。徹底止血后常規(guī)沖洗術(shù)區(qū),關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根引流管,逐層縫合切口,采用無菌敷料加壓包扎,松止血帶。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。① 肌力訓(xùn)練:術(shù)后即開始股四頭肌收縮鍛煉,每次10～15 s,休息10 s,每組10次,每天5～6組;同時(shí)在腘窩下墊一毛巾進(jìn)行腘繩肌肌力訓(xùn)練,保持膝關(guān)節(jié)微彎曲,足跟盡可能壓向床面,使腘繩肌等長收縮。② 關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練:術(shù)后1 d在醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行髕骨松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3 d開始持續(xù)被動(dòng)屈膝訓(xùn)練2周,每次1 h,每周5次,初始角度為30°,然后根據(jù)耐受情況逐漸增加訓(xùn)練角度,每次增加5°。2周后開始主動(dòng)屈膝訓(xùn)練,每次20 min,每天2次。術(shù)后2～3周患者在可耐受前提下適當(dāng)增加主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng),逐步扶雙拐不負(fù)重下床活動(dòng),并根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地過渡到扶拐部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨痂形成時(shí)間,下床活動(dòng)時(shí)間,開始部分負(fù)重時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,行走情況,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 由主刀醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量及功能改善情況:優(yōu)——骨折完全愈合,疼痛、活動(dòng)受限等癥狀均消失;良——骨折基本愈合,疼痛、活動(dòng)受限等癥狀基本消失;差——骨折愈合一般或未愈合,疼痛、活動(dòng)受限等癥狀略有改善或無改善。③ 采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間3～6個(gè)月。

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表1。骨痂形成時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開始部分負(fù)重時(shí)間觀察組均明顯早于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[周,

2.2兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分比較① 術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:觀察組屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);對(duì)照組屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。② HSS評(píng)分:術(shù)后1個(gè)月,觀察組為65～79(72.54±3.56)分,明顯高于對(duì)照組的61～73(67.29±3.11)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后3個(gè)月,觀察組為81～96(89.20±3.81)分,明顯高于對(duì)照組的73～87(80.39±3.58)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 觀察組:創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,切口感染1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(2/40)。② 對(duì)照組:創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例,關(guān)節(jié)僵直1例,切口感染3例,骨折畸形愈合2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率23.68%(9/38)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時(shí)骨折復(fù)位質(zhì)量及功能改善情況比較觀察組:優(yōu)18例,良20例,差2例,優(yōu)良率95.00%(38/40);對(duì)照組:優(yōu)13例,良17例,差8例,優(yōu)良率78.95%(30/38)。末次隨訪時(shí)骨折復(fù)位質(zhì)量及功能改善優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 兩組末次隨訪時(shí)行走情況比較觀察組完全負(fù)重行走36例,扶拐行走4例,完全負(fù)重行走率90.00%(36/40);對(duì)照組完全負(fù)重行走28例,扶拐行走10例,完全負(fù)重行走率73.68%(28/38)。末次隨訪時(shí)患者完全負(fù)重行走率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,57歲,右側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)外側(cè)劈裂、塌陷;B.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖2 患者,女,49歲,左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)外側(cè)劈裂、塌陷;B.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖3 患者,男,42歲,左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷;C.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖4 患者,男,66歲,左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷;B.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

圖5 患者,男,30歲,左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷,內(nèi)側(cè)間隙增寬;B.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖6 患者,男,46歲,左側(cè)脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅱ型骨折,采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷;C.術(shù)后X線片,顯示關(guān)節(jié)面平整;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

脛骨平臺(tái)承載著人體膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的重力,受傷時(shí)股骨髁?xí)?duì)脛骨平臺(tái)形成壓縮、剪切應(yīng)力,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷、劈裂等情況,且多伴有周圍軟組織損傷[5-6]。脛骨平臺(tái)骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療要求相對(duì)較高,不僅需恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、下肢正常負(fù)重力線,還需采取有效措施處理并發(fā)的半月板、韌帶損傷等。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定在C臂機(jī)透視下開展,可顯露干骺端、平臺(tái)邊緣,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,需大范圍剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織,且無法完全顯露脛骨平臺(tái)中央?yún)^(qū)及后側(cè)平臺(tái)中部,雖平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的塌陷部位能夠通過內(nèi)、外翻膝關(guān)節(jié)擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙而看見,但對(duì)于偏后部的骨折塌陷,術(shù)者只能用止血鉗通過手感進(jìn)行間接判斷,這對(duì)于平整復(fù)位關(guān)節(jié)面不利[7-8]。與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定相比,關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折能有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其原因?yàn)?① 關(guān)節(jié)鏡能為醫(yī)師提供清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)視野,便于直觀評(píng)估關(guān)節(jié)后側(cè)病變的具體情況,精準(zhǔn)復(fù)位脛骨平臺(tái)骨塊。② 利于處理關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜損傷情況,如半月板、交叉韌帶損傷等,提高骨折復(fù)位質(zhì)量[9-11]。③ 能徹底清除病灶內(nèi)凝血塊、骨碎屑等,可防止其在關(guān)節(jié)內(nèi)游離,降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。④ 減少了關(guān)節(jié)囊、周圍組織的剝離,保護(hù)了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性,利于患者早期功能鍛煉,減少了骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直等情況的發(fā)生,加快了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程[12-13]。本研究中,骨痂形成時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開始部分負(fù)重時(shí)間觀察組均明顯早于對(duì)照組(P<0.01),骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.01),術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。末次隨訪時(shí),骨折復(fù)位質(zhì)量及功能改善優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);患者負(fù)重完全行走率觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折能有效提高骨折復(fù)位質(zhì)量,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善膝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。