夏永杰,游 超,鄧 超,周益彪,鄂 兵

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是因髖臼發(fā)育缺陷造成的股骨頭和髖臼間解剖關(guān)系異常的關(guān)節(jié)功能障礙疾病,包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)全脫位。據(jù)報道[1],DDH發(fā)病率約為0.1%,多為單側(cè)發(fā)病。目前,DDH的治療方法包括早期(患兒18個月前)Pavlik吊帶治療、閉合復(fù)位、單純切開復(fù)位,后期則以切開復(fù)位同時聯(lián)合截骨治療,最終目的在于恢復(fù)髖臼與股骨頭的正常解剖關(guān)系,預(yù)防患兒成年后骨關(guān)節(jié)炎與股骨頭壞死[2]。早期的非手術(shù)治療對患兒的創(chuàng)傷較小,且可利用嬰幼兒早期較強的骨骼塑形能力達到較為理想的治療效果,但多數(shù)DDH患兒確診時已失去非手術(shù)治療的最佳時機,不得不選擇手術(shù)治療。目前,采用切開復(fù)位聯(lián)合截骨術(shù)治療DDH中以骨盆髂骨截骨術(shù)(Salter截骨術(shù))、關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù)(Pemberton截骨術(shù))最為常見,但兩者的優(yōu)劣仍缺乏相關(guān)報道。2014年1月～2018年7月,我科采用切開復(fù)位聯(lián)合Salter截骨術(shù)或Pemberton截骨術(shù)治療85例DDH患兒,本研究比較兩種截骨術(shù)的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究85例,經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨均未完全包容于髖臼內(nèi),股骨頭骨骺小、離髖臼中心較遠、脫出髖臼且向外上方移位,髖臼角增大,髖臼淺,股骨頸閉孔線斷裂,診斷為DDH。患兒均首次接受截骨術(shù)治療,術(shù)前無髖關(guān)節(jié)感染性疾病,經(jīng)相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)截骨方式不同將患兒分為Salter組(45例)和Pemberton組(40例)。①Salter組:男14例,女31例,年齡1～6(4.86±0.61)歲。病程2～7(4.51±0.62)個月。單側(cè)35例,雙側(cè)10例?；贾炭s畸形17例,內(nèi)收畸形11例。跛行45例。Crowe分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型20例,Ⅲ型15例,Ⅳ型3例。Hartofilakidis分型:Ⅰ型17例,Ⅱ型28例。② Pemberton組:男15例,女25例,年齡1～6(4.74±0.65)歲。病程2～6(4.38±0.57)個月。單側(cè)40例,雙側(cè)10例?；贾炭s畸形20例,內(nèi)收畸形9例。跛行40例。Crowe分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型16例,Ⅲ型15例,Ⅳ型4例。Hartofilakidis分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型25例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純浩脚P位,墊高患側(cè)臀部。采取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,逐層切開皮膚,分離肌肉,顯露髂骨骨骺,縱行切開向兩側(cè)剝離使髂骨內(nèi)外側(cè)板及坐骨切跡得到充分顯露,遠端自闊筋膜張肌與股外側(cè)肌間隙入路,分離出股骨外側(cè)皮神經(jīng)并進行保護?？v行劈開縫匠肌,將股直肌直頭及反折頭暴露離斷并固定在切口邊緣的大腿皮膚上,分離粘連于關(guān)節(jié)囊表面的內(nèi)收肌與髂腰肌,充分顯露髖關(guān)節(jié)囊。① Salter組:兩只托骨板匯合于坐骨大切跡之間,線鋸由坐骨大切跡穿入,于髂前上、下棘之間離斷,遠端向下、向外、向前方翻轉(zhuǎn),于髂前上棘近端取三角骨塊,將其嵌入髂前上、下棘間的截骨處,用2枚骨牽引針或克氏針分別向Y形軟骨及髖關(guān)節(jié)上方穿入骨塊以維持截骨的穩(wěn)定(但應(yīng)避免穿入關(guān)節(jié))。② Pemberton組:游離髂骨外板周圍軟組織至Y形軟骨部分,根據(jù)設(shè)計的翻轉(zhuǎn)角度于髂前上棘上方截取合適的三角骨塊,于距離髖臼緣上方 1.0～1.5 cm處,自髂骨外板用彎骨刀做平行于關(guān)節(jié)囊的弧形截骨線,注意保持截骨厚度均勻,避免截骨穿透髖臼,鑿到Y(jié)形軟骨附近,切忌打入軟骨。用撐開器向下、向外翻轉(zhuǎn)截骨斷端,將自體髂骨的三角骨塊垂直嵌入截骨斷端中,確保截骨斷端穩(wěn)定性。兩組髖關(guān)節(jié)均維持在外展、屈曲、內(nèi)旋位上系緊關(guān)節(jié)囊縫線,沖洗切口、止血、放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理患兒術(shù)后均予以患側(cè)合并健側(cè)股骨上端完整的髖人字石膏固定于髖外展25°、屈曲與內(nèi)旋各15°位。術(shù)后5～7 d拔除引流管。6周后拆除石膏,在床上進行無負重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,包括屈伸、外展、內(nèi)旋等主動和被動活動,1 h/d,持續(xù)4周。術(shù)后10周后可適當進行負重情況下的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,在避免外傷的情況下,盡可能讓患兒多做行走、下蹲等活動,2 h/d,持續(xù)4周。術(shù)后定期隨訪,根據(jù)患兒恢復(fù)情況取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1影像學指標 分別于術(shù)前及術(shù)后即刻通過MRI檢查觀察髖關(guān)節(jié)的頭、臼形態(tài)和相互關(guān)系,在雙髖關(guān)節(jié)冠狀面圖像上測量中心邊緣角、骨性髖臼指數(shù)、Reimers指數(shù)。① 中心邊緣角:股骨頭中心至骨性髖臼外上緣的連線與經(jīng)股骨頭中心的垂線所形成的夾角。② 骨性髖臼指數(shù):骨性髖臼外上緣至Y形軟骨中點的連線與H線(兩側(cè)Y形軟骨中心連線)的夾角。③ Reimers指數(shù):將股骨頭橫徑記為Y,股骨頭外緣與經(jīng)髖臼頂最外緣且與Helgenreiner線垂直的直線距離記為X,X/Y×100%則為外移百分比,即Reimers指數(shù)。Reimers指數(shù)<33%時髖關(guān)節(jié)無半脫位,≥33%時存在半脫位。測量結(jié)果由2名從事骨肌系統(tǒng)影像診斷的醫(yī)師獨立進行,意見不一致時經(jīng)會診達成一致意見。

1.4.2股骨頭壞死情況 根據(jù)末次隨訪時患兒X線檢查結(jié)果進行股骨頭壞死分期[3]。Ⅰ期:病變早期,X線片可見股骨頭形態(tài)、骨與骨髓均無變化,有或無囊性變和邊緣骨贅。Ⅱ期:壞死進展期,X線片可見股骨頭斑片密度不均,硬化與囊腫形成,骨密度降低,但無股骨頭塌陷和髖臼改變。Ⅲ期:壞死修復(fù)期,X線片可見不規(guī)則致密影,骨密度降低區(qū)和增高區(qū)相間。Ⅳ期:壞死后期,X線片可見股骨頭塌陷,關(guān)節(jié)面變扁、間隙狹窄,髖臼出現(xiàn)壞死硬化、囊性變和邊緣骨贅。以Ⅱ～Ⅳ期判定為股骨頭壞死。

1.4.3療效評價 采用McKay髖關(guān)節(jié)功能評分標準進行療效評價:優(yōu)——髖不痛,穩(wěn)定,無跛行,髖關(guān)節(jié)活動不受限,Trendenleburg征陰性;良——髖不痛,穩(wěn)定,步態(tài)正常或稍跛行,髖關(guān)節(jié)活動稍微受限,Trendenleburg征陰性;可——髖不痛,穩(wěn)定,跛行,髖關(guān)節(jié)活動中度受限,Trendenleburg征陽性;差——髖痛,不穩(wěn)定,跛行,髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限,Trendenleburg征陽性。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時間36～49個月。

2.1 兩組影像學指標比較見表1。兩組中心邊緣角術(shù)后較術(shù)前增大,骨性髖臼指數(shù)、Reimers指數(shù)術(shù)后較術(shù)前減小,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后骨性髖臼指數(shù)Pemberton組低于Salter組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);術(shù)后中心邊緣角、Reimers指數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組影像學指標比較

2.2 兩組臨床療效比較術(shù)后2～3個月截骨端骨性愈合,患兒可完全負重,生活基本恢復(fù)正常,其間未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時,兩組患兒的患肢短縮畸形、內(nèi)收畸形、跛行等臨床癥狀與體征基本消失,家屬對患兒的恢復(fù)情況滿意。末次隨訪時,采用McKay髖關(guān)節(jié)功能評分標準評價療效:Salter組優(yōu)26例,良15例,可4例,優(yōu)良率91.1%(41/45);Pemberton組優(yōu)21例,良14例,可4例,差1例,優(yōu)良率87.5%(35/40);兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組股骨頭壞死情況的比較末次隨訪時股骨頭壞死情況:Salter組Ⅰ期41例,Ⅱ期3例,Ⅲ期1例,股骨頭壞死率8.89%(4/45);Pemberton組Ⅰ期29例,Ⅱ期8例,Ⅲ期3例,股骨頭壞死率27.50%(11/40);股骨頭壞死率Salter組低于Pemberton組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～12。

圖7 患兒,女,1歲9個月,雙側(cè)DDH,先右側(cè)行Pemberton截骨術(shù)治療,再左側(cè)行Salter截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅲ型脫位;B.右側(cè)髖關(guān)節(jié)Pemberton截骨術(shù)后X線片,顯示右側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.右側(cè)術(shù)后12個月行左側(cè)Salter截骨術(shù)后X線片,顯示左側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位,同時右髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好;D.右側(cè)術(shù)后25個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意 圖8 患兒,女,3歲5個月,雙側(cè)DDH,采用切開復(fù)位Pemberton截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅳ型脫位;B.雙側(cè)術(shù)后X線片,顯示雙側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.雙側(cè)術(shù)后22個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好,雙下肢基本等長;D.雙側(cè)術(shù)后28個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意 圖9 患兒,女,1歲9個月,雙側(cè)DDH,采用切開復(fù)位Pemberton截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅳ型脫位;B.右側(cè)Pemberton截骨術(shù)后X線片,顯示右側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.右側(cè)術(shù)后8個月左側(cè)Pemberton截骨術(shù)后X線片,顯示左側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位,同時右側(cè)髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好;D.右側(cè)術(shù)后23個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意 圖10 患兒,女,2歲1個月,雙側(cè)DDH,采用切開復(fù)位Pemberton截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅳ型脫位;B.雙側(cè)術(shù)后X線片,顯示雙側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.雙側(cè)術(shù)后12個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好;D.雙側(cè)術(shù)后24個月X線片,顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意 圖11 患兒,女,2歲1個月,右側(cè)DDH,采用切開復(fù)位Pemberton截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅲ型脫位;B.術(shù)后X線片,顯示右側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.術(shù)后17個月X線片,顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好;D.術(shù)后44個月X線片,顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意 圖12 患兒,女,2歲3個月,左側(cè)DDH,采用切開復(fù)位Pemberton截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)Crowe Ⅱ型脫位;B.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)脫位髖關(guān)節(jié)復(fù)位;C.術(shù)后7個月X線片,顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)包容滿意,截骨線愈合良好;D.術(shù)后11個月X線片,顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意

3 討論

3.1 DDH的治療方法DDH是一種呈動態(tài)變化的發(fā)育異常疾病,會隨著患兒生長發(fā)育加重或好轉(zhuǎn)。目前研究[4]認為,兒童骨盆軟骨較多,脆性小,彈性與可塑性佳,對移位的耐受能力強,因此應(yīng)早期根據(jù)患兒骨盆解剖學特點進行治療,將髖臼與股骨頭同心圓復(fù)位,糾正異常的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),阻止進一步病理性改變。研究[5-6]證實,采用切開復(fù)位的同時行截骨治療,可通過截骨重建正常的髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),增加頭臼間負重面積,改變負重力線,并刺激髖臼軟骨發(fā)育,改善髖關(guān)節(jié)血運,預(yù)防患兒成年后過早出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退行性病變。目前適用于1～6歲DDH患兒的主要為Pemberton截骨術(shù)與Salter截骨術(shù),兩者均可恢復(fù)髖臼對股骨頭的覆蓋,達到頭臼同心圓復(fù)位。

3.2 Pemberton截骨術(shù)和Salter截骨術(shù)的療效比較“頭臼同心圓關(guān)系”研究[7]認為,中心邊緣角、Reimers指數(shù)、骨性髖臼指數(shù)是確認復(fù)位滿意程度的有效指標。本研究結(jié)果顯示,兩組中心邊緣角、骨性髖臼指數(shù)、Reimers指數(shù)術(shù)后較術(shù)前均明顯改善(P<0.05);術(shù)后骨性髖臼指數(shù)Pemberton組低于Salter組(P<0.001),術(shù)后中心邊緣角、Reimers指數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明Pemberton與Salter截骨術(shù)均可有效重建頭臼關(guān)系并復(fù)位同心圓關(guān)系,但相比而言,Pemberton截骨術(shù)的效果更理想。Salter截骨術(shù)主要通過截骨旋轉(zhuǎn)來改變髖臼方向,截骨時用骨刀將髂骨從髂前上、下棘之間截斷,植入同種異骨體于截骨處,在股骨轉(zhuǎn)子下行旋轉(zhuǎn)截骨與鋼板內(nèi)固定,可增加對股骨頭的包容,且不改變髖臼形狀與結(jié)構(gòu),但對髖臼后緣和上緣損傷的矯正效果有一定限制[8]。Pemberton截骨術(shù)以Y形軟骨為鉸鏈進行髂骨不完全性截骨,通過改變髖臼形狀來增加髖臼對股骨頭的包容,由于其保持了骨盆后柱及骨盆環(huán)完整性,故可增加髖臼前緣、后緣及上緣的覆蓋,穩(wěn)定性較高,因此Pemberton截骨術(shù)相較于Salter截骨術(shù)的矯正效果更佳[9]。研究[10]認為,Pemberton截骨術(shù)主要通過增加髖臼深度來包容股骨頭,由于截骨的旋轉(zhuǎn)中心更接近髖臼,更有利于DDH患兒髖臼的改善,骨性髖臼指數(shù)的改善幅度通?？蛇_15°甚至更高,對骨性髖臼指數(shù)的改善更理想。

3.3 股骨頭壞死的形成原因和預(yù)防策略也有研究[11]發(fā)現(xiàn),切開復(fù)位后采取Pemberton截骨時,若不采取股骨短縮截骨,遠期出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的風險較高。此外,Pemberton 截骨術(shù)無論如何改良,都會造成髖臼容積減少,因此當DDH患兒的髖臼小,股骨頭較大時,若處理不當,會因?qū)形軟骨造成損傷從而增加遠期股骨頭壞死風險[12]。本研究中Salter組患兒末次隨訪時股骨頭壞死率低于Pemberton組(P<0.05)。股骨頭壞死為DDH患兒術(shù)后的常見并發(fā)癥,形成原因[13-14]包括:① 在髖臼成形時,髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織張力及關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合增加了髖臼內(nèi)壓力,而股骨頭復(fù)位會使肢體長度適當延長,直接增加了頭臼之間的機械壓力,引起股骨頭動脈供血障礙。② 術(shù)中結(jié)扎髖關(guān)節(jié)血管或?qū)晒寝D(zhuǎn)子下截骨等均會損傷股骨內(nèi)滋養(yǎng)動脈系統(tǒng),使股骨頭血供減少。因此,髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位時應(yīng)重視對關(guān)節(jié)囊的處理,保護關(guān)節(jié)囊的基底動脈環(huán),確保股骨頭血供,縫合關(guān)節(jié)囊時緊縮至既能維持頭臼同心圓關(guān)系且不增加頭臼間壓力。在股骨近端截骨時,盡量使股骨短縮后既能有效維持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力又能緩解頭臼間壓力[15-16]。研究[17]發(fā)現(xiàn),通過股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨,矯正股骨頸異常的前傾角有利于降低股骨頭壞死風險。Zargarbashi et al[18]認為,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮時股骨頭強行進入進行髖臼復(fù)位會大幅增加頭臼間壓力,而轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的應(yīng)用有利于實現(xiàn)無壓力復(fù)位,消除頭臼間應(yīng)力,但截骨前應(yīng)充分測量患肢前傾角,術(shù)中采用旋轉(zhuǎn)截骨可有效矯正股骨頸異常的前傾角,以實現(xiàn)穩(wěn)定復(fù)位,使頭臼間完美匹配,從而降低股骨頭壞死率。也有研究[19]認為,DDH患兒術(shù)后早期可減少負重,并配合患側(cè)髖人字石膏或支具固定治療,使股骨頭處于外展、輕度內(nèi)旋位從而方便對股骨頭和髖臼進行充分磨合,減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力及對關(guān)節(jié)軟骨面的破壞,利用患兒強大的生長潛力和塑形能力達到較好的預(yù)后,以減少股骨頭壞死的發(fā)生。

綜上所述,Salter截骨術(shù)與Pemberton截骨術(shù)治療兒童DDH均可取得良好療效,Pemberton截骨對髖臼的要求較為嚴格,需嚴格掌握適應(yīng)證,但無需截斷髂骨,有利于保持骨盆環(huán)的完整性,對髖臼指數(shù)的改善更明顯;而Salter截骨術(shù)的股骨頭壞死率相對更低,同時對髖臼的要求較低;兩者各有其優(yōu)缺點,可根據(jù)患兒適應(yīng)癥選擇截骨方式。本研究不足:病例數(shù)量較少,且隨訪時間較短,所得結(jié)果可能存在一定偏倚,仍有待后續(xù)擴大樣本量并延長隨訪時間。