胡鑫才，王茂泓，許 嵩，張政杰

（1.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 江西 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 江西 南昌 330006）

考核的目的是促進學生學習目標的達成。中醫(yī)內(nèi)科學的學習目標除了識記相關(guān)知識點外，更注重中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，從而為學習其他臨床各科打好基礎。有效的過程性考核評價教學方式是實現(xiàn)這一目標的重要環(huán)節(jié)。過去注重將考核作為一個獨立于學習的步驟，僅有終結(jié)性考核已不適應教育發(fā)展的需要。因此，需要將考核融入學習過程。以回歸臨床、培養(yǎng)中醫(yī)臨床能力為目標，以全程型過程性考核評價為抓手，探索有效的實施方案勢在必行。對分課堂[1]把教學劃分為時間上清晰分離的三個過程，分別為講授（presentation）、內(nèi)化吸收（assimilation）和討論（discussion）。前期研究表明[2-3]，對分課堂式教學能夠明顯提升學生的自主學習能力及知識掌握程度，且教師操作方便、學生學習負擔適中。本研究按照對分課堂形式分3 個大的步驟進行課程總的教學組織，以過程性考核評價為抓手，以項目驅(qū)動為內(nèi)容來設計教學。在教學全程均采用學習互動平臺進行學習留痕并評分，實時進行過程性評價，取得了教學效果的進步，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象與方法

1.1 教學對象與內(nèi)容

選取本校中醫(yī)學專業(yè)2020 級兩個班級，共119 人，整群分組為試驗班59 人、對照班60 人。試驗班女生33 人，男生26 人；對照班女生42 人，男生18 人。經(jīng)卡方檢驗，兩組學生性別分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

教材選取國家衛(wèi)生健康委員會“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]。整個中醫(yī)內(nèi)科學理論教學分為4 個模塊，研究選取的教學內(nèi)容——脾胃肝膽系病證中不包括癭病、瘧疾的其他13 種疾病。對照班采用常規(guī)教學法，試驗班采用全程型過程性考核評價教學方式，稱之為試驗教學方式。授課內(nèi)容皆遵循教學大綱要求，本模塊占24 課時（占總課時的1/4），每課時40 分鐘。

1.2 研究方法

1.2.1 準備階段

認真分析教學大綱，明確授課的重難點，根據(jù)病證的內(nèi)在聯(lián)系，重新整合教學內(nèi)容。設計課堂活動，包括但不限于隨機選人回答問題、搶答問題、主題討論、投票、課堂測驗等。建設題庫、資料庫，圍繞課程知識及臨床應用設計作業(yè)項目，含個人作業(yè)和小組活動。作業(yè)有課后自測、章節(jié)測驗等，還包括學習內(nèi)容總結(jié)（如思維導圖、關(guān)鍵詞等）、亮點提煉、提出疑問及自我命題并給出答案來挑戰(zhàn)同伴，以及真實臨床案例題。

1.2.2 教學過程

①講授階段。中醫(yī)內(nèi)科學每一病種包括概述（疾病概念與歷史沿革）、病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證論治（含辨證要點、治則治法、分證論治）、其他項目（含預防與調(diào)護、臨證要點、相關(guān)文獻）等內(nèi)容。不同項目內(nèi)容，教學主要采用的方法有所區(qū)別，例如概述項目主要采用傳統(tǒng)講授方法作為關(guān)鍵點提示，病因病機項目主要采用傳統(tǒng)講授方法、案例引導式教學與互動式教學等。不同的教學方法，相關(guān)聯(lián)的課堂活動有所區(qū)別，例如傳統(tǒng)講授法以隨機選人、搶答為主，案例引導以選人、主題討論為主等。第一次課時提前告知評分規(guī)則。

②內(nèi)化吸收。通過完成作業(yè)來實現(xiàn)內(nèi)化吸收。內(nèi)化吸收分兩步進行。第一步：獨立完成個人作業(yè)，按時提交。第二步：在個人成果的基礎上，小組內(nèi)部進行交流，相互答疑解決低層次問題，并提煉高層次問題，對布置的案例進行深入分析，給出解決方案，制作成課件提交到互動平臺，每周1 次，過程性全批全改并評分。

③討論階段。此階段開展講評詢辯，展示學習成果，及時查錯、糾偏，強化學習責任感。分為師生互動與生生互動，主要采用引導式、互動式教學、傳統(tǒng)講授法。課堂活動有隨機選人上臺展示、展示后全班評分、展示后搶答發(fā)言進行質(zhì)詢、答辯、討論等。結(jié)束后學生進行組內(nèi)互評、組間互評、自我評價等。

以上三個步驟是圍繞某一章節(jié)內(nèi)容的教學，三個步驟結(jié)束即開始新的章節(jié)內(nèi)容，依此循環(huán)直至完成脾胃肝膽系病證的全部內(nèi)容。

2 效果評價

2.1 問卷調(diào)查

課程結(jié)束后，進行不記名調(diào)查，試驗組填寫“中醫(yī)內(nèi)科學課后反饋問卷”（問卷基于徐愿論文[5]的問卷修改而來）。問卷分2 個部分，一是對試驗教學方式的整體作用評價，內(nèi)容包括提高發(fā)現(xiàn)問題的能力、提高自學能力等共4 個條目，對各條目的評價采取Likert 5 分量表計分。二是學生對試驗教學方式進行自我評價，包括以下內(nèi)容：①知識掌握維度；②創(chuàng)新中醫(yī)思維維度；③中醫(yī)興趣愛好維度。各維度3 個條目，各條目采用10 分制法，0 分為最差，10 分為最好。

2.2 測評考試

以臨床實際病案題進行考核測驗。課程結(jié)束后，用兩個病案進行測試。每個病案要求寫出疾病診斷（2 分）、辨證診斷（4 分）、診斷思路分析（8 分）、治法（2 分）、具體方藥（4 分）共5 個分項；每題20 分，兩題共40 分。測驗結(jié)束后，盲法批改，比較兩班得分情況。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 問卷評價

“中醫(yī)內(nèi)科學課后反饋問卷”發(fā)放59 份，有效問卷57份，回收率96.6%。結(jié)果顯示，試驗教學方式的整體作用評價均為100%積極評價，除提高團隊合作能力外，其余條目均在91%以上的滿意反饋，詳見表1。

表1 試驗教學方式的整體作用評價（%）

學生對試驗教學方式的自評，各條目均在8 分以上，維度得分均在8.4 分以上，從高到底分別為中醫(yī)興趣愛好維度、創(chuàng)新中醫(yī)思維維度、知識掌握維度，詳見表2。

表2 學生對試驗教學方式的自評結(jié)果（均值±標準差）

3.2 病案測試成績比較

試驗班54 人參加測試，對照班60 人參加測試，參加率95.8%。兩組病案測試結(jié)果顯示，試驗班在兩題總分、第一題總分、第二題總分上均高于對照班，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步細分項目比較，差異主要來源于辨證診斷與診斷思路分析（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組病案測試結(jié)果（均值±標準差）

4 討論

4.1 過程性考核評價提高學習興趣

孔子曾說：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！苯處煵粌H要傳授知識，還要激發(fā)學生的學習興趣，引導學生對中醫(yī)內(nèi)科學產(chǎn)生濃厚的興趣和自主學習意識。因此，教師首先要充分調(diào)動學生學習的主動性、積極性。本門課程結(jié)束后，匿名調(diào)查結(jié)果顯示，知識掌握維度、創(chuàng)新中醫(yī)思維維度、中醫(yī)學習興趣愛好維度得分均較高，尤其是中醫(yī)學習興趣愛好維度得分在3 個維度中是最高的，達8.76 分，且3 個條目最低的極小值為5 分，高于其他兩個維度條目的極小值。中醫(yī)內(nèi)科學的知識點較多，課堂的純理論學習又比較枯燥，如果繼續(xù)采用傳統(tǒng)的教學及考核方式——平時集中學習、期末集中考核，不僅不能激發(fā)學習興趣，甚至會抑制學習興趣。改變這一現(xiàn)狀，采取全程型過程性考核評價方式，以課堂活動、課后作業(yè)項目為抓手，以學習互動平臺全程留痕并評分，實時反饋學習成效，學生的學習興趣有明顯提高。全程型過程性考核評價方式很重要的一個特點是對學生的學習成效作出即時反饋，利于激發(fā)學生進行后續(xù)的學習，與很多人打游戲會上癮具有相同的心理機制?？梢?，試驗教學方式不僅對知識掌握有促進作用，對提高學習興趣和中醫(yī)思維具有更明顯的引導作用。

4.2 過程性考核評價對知識能力的影響

中醫(yī)內(nèi)科學的教學目標除了知識的識記外，對實踐能力也有一定的要求。通過課后問卷調(diào)查，試驗教學方式對學生掌握課程知識、提高發(fā)現(xiàn)問題的能力、提高獨立思考的能力、提高分析問題的能力、促進創(chuàng)新思維具有明顯的作用?？赡軐嵤r間偏短，該教學方式對合作能力的影響還不夠充分。通過病案測試，評價本研究對學生實踐能力的作用。此次測試一共兩題，第一題為難度相對較高的案例，第二題為難度一般的較典型案例。結(jié)果顯示，試驗班的病案測試成績明顯高于對照班的。同時，雖然兩題的難度不一樣，但試驗班得分均高于對照班。每一題包括疾病診斷、辨證診斷、診斷思路分析、治法、具體方藥五項內(nèi)容，試驗班實踐能力的優(yōu)勢主要集中體現(xiàn)在中醫(yī)證型診斷與分析思考能力方面。對于疾病的病名診斷相對不難，所以試驗班雖高于對照班，但未顯示出明顯差異。由于本次研究僅限于脾胃肝膽系病證，時間僅4 周，對于治法和方藥的訓練還不夠充分，尤其是方藥部分需要強化記憶比較多，因此短時間內(nèi)還未顯示出兩個班的顯著性差異。設想下一步，如果增加研究時間，將研究方案拓展到整個中醫(yī)內(nèi)科學內(nèi)容，將在多方面促進學生的實踐能力提升。

4.3 過程性考核評價以學為中心設計教學活動

實施過程性考核評價，不僅僅是要求學生完成幾次課后作業(yè)、課后測驗、考勤等，其主要環(huán)節(jié)有學習留痕、以學生學習活動設計課堂活動及課后作業(yè)、即時反饋。因此，以臨床能力為落腳點、中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)為中心，就需要按照便于學習、利于能力提高來設計教學活動。例如，疼痛類疾病——胃痛、腹痛、脅痛，其總的機理是“不通則痛、不榮則痛”，胃痛腹痛的辨證分型近似，重點講授不同點；痞滿與胃痛、腹痛等證型有相同之處，可以減少重復內(nèi)容的講授。并且，不同學習階段，不同疾病的相同項目（指疾病概念、歷史沿革等），教學活動也會不一樣。病因病機項目內(nèi)容有比較多的重復之處，所以只在前兩個病種講授中以聯(lián)系基礎知識進行提問等來進行互動式教學、重點講授，后期則以自學為主；診斷與鑒別診斷項目主要采用傳統(tǒng)講授方法、互動式教學法引導學生形成臨床思路，后期其他病種則更多采用案例引導式教學；分證論治內(nèi)容中，前期主要采用五步分析證型教學法，幫助學生建立中醫(yī)臨床辨證思維，梳理出證型中的病因、病位、病性病機等要素，以應對臨床實際的復雜病證；在后期教學中，因?qū)W生已逐步掌握了如何分析證型，則逐步增加案例引導式教學的比重，減少五步分析證型教學法的比重。課后作業(yè)的目的也是引導強化知識鞏固、提高臨床能力。最后的討論，則為了將學習活動設計成一個閉環(huán)，除了展示學習成果，還必須接受老師、同學的質(zhì)詢并答辯，確保真正理解與掌握重點內(nèi)容。在不斷地實時進行過程性考核評價中，學生的能力與思維得到鍛煉與提高。

總之，通過研究，全程型過程性考核評價教學方式有助于提高教學水平，促進學生的發(fā)展，值得進一步推廣。本研究的不足之處有研究對象偏少、覆蓋班級不多、授課內(nèi)容偏少，今后應當推廣到更多班級、更多授課內(nèi)容，完善過程性考核評價設計，促成有效教學，提高中醫(yī)內(nèi)科學的教學水平。