宋浩明，曾小云，王 琛，李 冰，劉 琦，焦 銳，李 穎*

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院診斷學(xué)教研室，上海 200065；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院教學(xué)管理處，上海 200065）

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)能夠在基層醫(yī)院獨立開展全科醫(yī)療工作的臨床醫(yī)生，其中臨床思維能力是全科住院醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分[1-3]。在全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員面對真實病人時，經(jīng)常出現(xiàn)在問診、查體、選擇輔助檢查、做出臨床診斷、采取合適的治療措施等環(huán)節(jié)舉棋不定、缺乏邏輯性等現(xiàn)象，并且在面對綜合分析各種臨床資料需要做出臨床診斷時，也經(jīng)常存在片面武斷等現(xiàn)象。這一方面與很多疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性有關(guān)，另一方面也表明全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對臨床思路的梳理、臨床資料的綜合歸納、推理分析方面存在不足和差異。臨床思維是臨床醫(yī)生必須具備的能力。而目前全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段臨床思維能力的培養(yǎng)常常是通過每個輪轉(zhuǎn)科室的帶教教師在日常臨床帶教、定期教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論、死亡病例討論等教學(xué)活動中分散進(jìn)行的，缺乏系統(tǒng)性的專項模塊或課程對全科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育中對于臨床思維能力的培養(yǎng)主要圍繞病例開展，基于病例的學(xué)習(xí)（CBL）是最常用的形式，多以小組討論方式展開，是以發(fā)散思維、自主學(xué)習(xí)為目標(biāo)，對于臨床思維能力的培養(yǎng)作用有限。如果能夠模擬真實情境下的診療過程并對診療過程進(jìn)行過程性評價，將對全科規(guī)培學(xué)員診療思維能力的培養(yǎng)和提高有非常明顯的幫助。

在現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)、材料學(xué)發(fā)展的推動下，更加貼近臨床實踐的醫(yī)學(xué)模擬教育得以發(fā)展。醫(yī)學(xué)模擬產(chǎn)品分為基礎(chǔ)解剖示教模型、局部功能訓(xùn)練模型、計算機(jī)互動模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)以及生理驅(qū)動性模擬系統(tǒng)，這些模擬產(chǎn)品可以用于操作模擬訓(xùn)練、思維模擬訓(xùn)練、綜合模擬訓(xùn)練，其中DxR 系統(tǒng)為一套用于思維模擬訓(xùn)練的產(chǎn)品。DxR 教學(xué)軟件于1994 年由美國南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hurley Myers 博士領(lǐng)導(dǎo)的軟件發(fā)展團(tuán)隊研發(fā)而成，該系統(tǒng)將真實的病例資料數(shù)字化后，以虛擬病人的形式出現(xiàn)，研發(fā)時間長達(dá)10 年。其能夠模擬真實情境下的臨床診療過程并對演練者的診療過程進(jìn)行評價，該軟件是較為權(quán)威的住院醫(yī)師臨床思維能力訓(xùn)練軟件[4-5]。2009 年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社引進(jìn)該系統(tǒng)并將其翻譯成中文，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用并做了病例漢化，是公認(rèn)的一款可靠的臨床思維訓(xùn)練和測評工具。但目前在國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地引進(jìn)了該系統(tǒng)，在實際應(yīng)用中，由于診療思維訓(xùn)練難度大、對師資要求較高，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實際應(yīng)用較為局限，多用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師考試環(huán)節(jié)，其用于住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的模式和效果尚需進(jìn)一步探索、實踐和評價。為了探討應(yīng)用DxR系統(tǒng)教學(xué)在全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)方面的作用，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用DxR 軟件進(jìn)行了臨床思維能力培養(yǎng)課程建設(shè)和實踐，同時結(jié)合小組討論形式，以CBL 方式對照研究來探討DxR 系統(tǒng)對全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022 年1 月31 日至2023 年2 月28 日在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的30 名學(xué)員作為本課題的研究對象，所有研究對象對本課題的研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

教學(xué)課程分為應(yīng)用DxR 模塊教學(xué)和CBL 病例討論形式模塊教學(xué)，每個模塊均為每4 周進(jìn)行一次，每次課程3 學(xué)時。本研究采用試驗對照方法，通過隨機(jī)數(shù)字表法將30 名全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員分為試驗組和對照組，每組均為15 人。試驗組應(yīng)用DxR系統(tǒng)進(jìn)行9 次虛擬診療課程，而對照組以CBL（基于病例的學(xué)習(xí)）病例討論形式進(jìn)行9 次相應(yīng)主題的討論課。兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)均相同，兩組規(guī)培學(xué)員在性別、年齡方面具有一致性。

1.3 教學(xué)準(zhǔn)備及課程實施

對照組CBL（基于病例的學(xué)習(xí)）課程的授課主題與DxR 系統(tǒng)相對應(yīng)，采取傳統(tǒng)病例討論形式。病例由對應(yīng)課程的負(fù)責(zé)教師準(zhǔn)備，同時寫好教案。正式授課前由教學(xué)團(tuán)隊內(nèi)的所有教師以集體備課形式根據(jù)教學(xué)目標(biāo)對討論病例進(jìn)行綜合評估，對應(yīng)課程負(fù)責(zé)教師按照教學(xué)團(tuán)隊的評估意見進(jìn)行修改優(yōu)化。實驗組按如下步驟進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備和課程實施。

1.3.1 建立教學(xué)團(tuán)隊 本研究課題中教師團(tuán)隊內(nèi)所有教師均為同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床教學(xué)階段骨干教師，均具有全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資資格。在教學(xué)實踐中有豐富的經(jīng)驗，而且愿意嘗試各種教學(xué)方式，在教學(xué)方面有一定奉獻(xiàn)精神，能夠保證教學(xué)課題的順利實施和完成。

1.3.2 精選虛擬病例 在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院購得的DxR 系統(tǒng)的40 個病例中，根據(jù)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點教學(xué)內(nèi)容精選了9 個虛擬病例，這些病例涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科多個專業(yè)學(xué)科，具體內(nèi)容包括：腹痛（婦產(chǎn)科）、少尿（腎臟內(nèi)科）、腰背痛（內(nèi)分泌科）、胸痛（心血管內(nèi)科）、發(fā)熱咳嗽（呼吸內(nèi)科）、發(fā)熱（兒科）、乏力（血液內(nèi)科）、視物模糊（內(nèi)分泌科）和腹痛（普通外科）。這些病例均由所對應(yīng)專業(yè)的教師進(jìn)行課程準(zhǔn)備和課程實施。在課程正式實施前，對教學(xué)團(tuán)隊內(nèi)的所有教師進(jìn)行DxR 系統(tǒng)教師版和學(xué)員版的應(yīng)用培訓(xùn)，以確保團(tuán)隊內(nèi)所有教師都能夠熟悉和編輯系統(tǒng)自帶的虛擬病例。

1.3.3 實施教學(xué)課程 在每次DxR 系統(tǒng)課程實施過程中，由主要課程負(fù)責(zé)教師和助手（團(tuán)隊教師互助）對全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的虛擬臨床實踐活動進(jìn)行監(jiān)測、評價和指導(dǎo)。每次虛擬臨床實踐活動中，教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員分組進(jìn)行三段式討論，圍繞虛擬病例的病史采集、體格檢查和輔助檢查的三步驟信息，對診斷和鑒別診斷進(jìn)行三階段的討論、排序和校正。在課堂總結(jié)部分，教師綜合分析所有規(guī)培學(xué)員的評價結(jié)果，對規(guī)培學(xué)員的共性問題進(jìn)行反饋，對規(guī)培學(xué)員的個性化問題給予針對性指導(dǎo)。

1.4 教學(xué)效果的評估

1.4.1 授課方式滿意度調(diào)查 在所有教學(xué)課程結(jié)束后，應(yīng)用滿意度調(diào)查表了解兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對各自授課方式的滿意度情況。

1.4.2 年度客觀題考核 在整個教學(xué)課程都結(jié)束后，30 名全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員均參加全科專業(yè)規(guī)培的年度考核（滿分100 分）。應(yīng)用其年度考核成績評估不同教學(xué)方式的教學(xué)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗。不符合t 檢驗條件的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。差異顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的一般情況比較

兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員在性別、年齡方面情況相似，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups of general practitioners

2.2 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對各自授課方式滿意度的調(diào)查結(jié)果比較

共發(fā)放30 份滿意度調(diào)查問卷以評估兩組學(xué)員對各自授課方式的滿意度。所有調(diào)查問卷全部回收，有效回收率為100%。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，86.7%（13/15）的試驗組學(xué)員對應(yīng)用DxR軟件的教學(xué)方式感到滿意，認(rèn)為能夠明顯提高自己的學(xué)習(xí)興趣并且有助于提高自己的臨床思維能力，有助于開展相關(guān)的臨床實踐工作。73.3%（11/15）的對照組學(xué)員對CBL 的授課方式感到滿意，參與小組討論的積極性較高，并認(rèn)為該教學(xué)方式對自己臨床思維能力的提高有幫助。雖然試驗組學(xué)員對于應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的教學(xué)形式總體滿意度優(yōu)于使用CBL 教學(xué)方法的對照組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員對各自授課方式的滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction between two groups of general practitioners with their respective teaching methods[n（%）]

2.3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的年度考核成績比較

試驗組學(xué)員的年度考核成績高于對照組（P<0.01），具體見表3。

表3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員年度考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

表3 兩組全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員年度考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of annual assessment results between two groups of general practitioners（±s，score）

組別n試驗組對照組15 15 t P年度考核成績83.73±4.01 78.27±5.57 3.084 0.005

3 討論

3.1 學(xué)員認(rèn)可并滿意應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的三段式討論教學(xué)方式

雖然學(xué)員經(jīng)過了臨床實習(xí)階段后具有初步的臨床思維能力，但距離成為一名真正的醫(yī)生還有一段距離。因此，當(dāng)其畢業(yè)成為全科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)的第一天開始，就必須開始獨立面臨真實、具體的臨床問題，進(jìn)行臨床實踐，而這都需要具有較強(qiáng)的臨床思維能力。臨床思維是指醫(yī)生在對病人進(jìn)行診斷和治療過程中的全部思維活動，思維活動的正確與否關(guān)系到病人臨床診療的成敗，而科學(xué)的臨床思維是臨床實踐的核心。對于進(jìn)行全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員而言，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維尤其重要。

DxR 系統(tǒng)是將真實的病例資料數(shù)字化后，以虛擬病人的形式出現(xiàn)，這些病例以癥狀為出發(fā)點，規(guī)培學(xué)員可通過網(wǎng)絡(luò)對虛擬病人進(jìn)行問診、體格檢查、臨床檢查、檢驗和處置，系統(tǒng)則根據(jù)規(guī)培學(xué)員的要求模擬真實情境給予反饋。這種互動式模擬診療可以幫助規(guī)培學(xué)員有效訓(xùn)練臨床思維，并快速積累診療經(jīng)驗。同時，該系統(tǒng)提供了評價功能，教師可以通過教師界面監(jiān)測規(guī)培學(xué)員的診療過程。因此，教師可通過對規(guī)培學(xué)員診療路徑的分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)盲點和存在的問題，進(jìn)行針對性的指導(dǎo)和個體化評估。DxR 系統(tǒng)是目前公認(rèn)的一款可靠的臨床思維訓(xùn)練工具，因此我們認(rèn)為其對于全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的臨床思維培養(yǎng)具有一定的價值。

對于應(yīng)用DxR 的教學(xué)形式，我們結(jié)合本院既往的本科生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)經(jīng)驗，采用三段式教學(xué)的形式。全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員在教師的指導(dǎo)下對DxR 模擬系統(tǒng)進(jìn)行操作，得到較為完整的病史材料，此時教師對規(guī)培學(xué)員予以指導(dǎo)，并使其針對目前所展現(xiàn)的資料進(jìn)行分析，讓規(guī)培學(xué)員分別說明病史中重要癥狀的可能病理機(jī)制是什么，該患者可能的診斷是什么，該患者可能的鑒別診斷是什么，為協(xié)助診斷及鑒別診斷，下一步應(yīng)該做的體格檢查、實驗室檢驗和輔助檢查又有哪些。在此過程中，規(guī)培學(xué)員之間、教師和規(guī)培學(xué)員之間充分交流。隨后教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員繼續(xù)在DxR 系統(tǒng)操作，得到其所想得到的體檢結(jié)果，而此時，教師再次予以指導(dǎo)，規(guī)培學(xué)員再次對所獲取的體格檢查內(nèi)容結(jié)合先前的病史資料進(jìn)行分析討論，再次提出上述問題，即該患者目前的病理機(jī)制、診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步需要做的實驗室檢驗和輔助檢查。隨后規(guī)培學(xué)員繼續(xù)在DxR 系統(tǒng)操作，得到其所想要的各項實驗室檢驗和輔助檢查結(jié)果，最后在教師指導(dǎo)下，規(guī)培學(xué)員通過討論分析，得到相應(yīng)的診斷、鑒別診斷及治療原則。全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療對象主要包括無法確定問題所屬專科的病人以及問題涉及多個器官或系統(tǒng)的慢性病病人，因此需要規(guī)培學(xué)員具有較為全面的臨床醫(yī)學(xué)知識和較強(qiáng)的臨床思維能力。通過調(diào)查問卷，我們發(fā)現(xiàn)大部分全科規(guī)培學(xué)員非常認(rèn)可我們采用的病例，因為這些病例對于全科專業(yè)醫(yī)生而言非常重要，內(nèi)容涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科各個重要?？?，對其未來的臨床實踐具有重要作用。全科規(guī)培學(xué)員同時也接受并認(rèn)可應(yīng)用DxR 系統(tǒng)所采取的授課方式，并且對這種授課方式的滿意度很高，認(rèn)為應(yīng)用DxR 系統(tǒng)的三段式教學(xué)方式能夠有效提高自身的臨床思維能力和語言表達(dá)能力，有助自己于開展相關(guān)的臨床實踐工作。

3.2 DxR 授課形式可提高規(guī)培學(xué)員年度考核成績，有利于提升規(guī)培學(xué)員臨床思維能力

研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)員的年度考核成績較對照組學(xué)員高（P<0.05）。由此提示，應(yīng)用DxR 系統(tǒng)有助于提高全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。

在本研究課題中選取的9 個案例的癥狀是全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點教學(xué)內(nèi)容，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等多個學(xué)科，對于全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員的成長至關(guān)重要。全科專業(yè)規(guī)培學(xué)員能夠通過DxR 系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)對虛擬病人進(jìn)行全面問診、體格檢查、實驗室檢驗、輔助檢查和臨床處置，而DxR系統(tǒng)則可根據(jù)規(guī)培學(xué)員的要求模擬真實情境給予反饋，并且?guī)椭鷮W(xué)員不斷調(diào)整其對于該模擬病例的臨床診療思路。這種互動式模擬診療可以幫助規(guī)培學(xué)員進(jìn)行有效的臨床思維訓(xùn)練，并快速積累診療經(jīng)驗，掌握全科專業(yè)規(guī)培的重點內(nèi)容。同時，DxR 系統(tǒng)還提供了評價功能，教師可以通過教師界面監(jiān)測規(guī)培學(xué)員的整個診療過程，在每次教學(xué)課程的最后部分開展針對性的指導(dǎo)和個體化評估，從而不斷提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。

本研究采取的DxR 系統(tǒng)的授課形式是進(jìn)行三段式討論的教學(xué)模式，該模式在充分發(fā)揮DxR 系統(tǒng)互動模擬作用的基礎(chǔ)上，在每段落的最后部分，通過每組規(guī)培學(xué)員的匯報、規(guī)培學(xué)員之間的互動以及教師和規(guī)培學(xué)員互動的方式，進(jìn)一步幫助規(guī)培學(xué)員提高自身的臨床思維能力以及口頭表達(dá)能力。應(yīng)用DxR 教學(xué)軟件對臨床思維進(jìn)行訓(xùn)練及評估[6]，可記錄規(guī)培學(xué)員分析診斷的全過程。通過我院建立的DxR 系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)，能夠讓規(guī)培學(xué)員反復(fù)操作、不斷實踐、不斷糾正，這樣有助于提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。