陳萬春 黃睿 陳鵬 李想

摘 要：公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生是公民的重要基礎(chǔ)保障。齊齊哈爾市公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展存在重醫(yī)輕防、資源配置不均、與全市重點(diǎn)衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)合不緊密、衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)不均衡等問題。本文探索了公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的機(jī)理與相互作用，提出改革方向、結(jié)構(gòu)框架、實(shí)施路徑等應(yīng)對(duì)策略；并提出了推進(jìn)齊齊哈爾市全面構(gòu)建預(yù)防為主、防治結(jié)合、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同推進(jìn)的新型衛(wèi)生服務(wù)體系的建議。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生改革；公衛(wèi)醫(yī)療；協(xié)同發(fā)展

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ａ 文章編號(hào)：１００９ — ２２３４（２０23）07 — ００92 — 05

基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)稱基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生是從預(yù)防與健康促進(jìn)角度維護(hù)人的健康；基本醫(yī)療是從疾病診斷、治療與康復(fù)角度維護(hù)人的健康。公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間既有區(qū)別，又總體密不可分。醫(yī)療和預(yù)防系統(tǒng)之間分離帶來嚴(yán)重后果。在體制建設(shè)方面，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)采取合一的體制。通過綜合性服務(wù)體系提供服務(wù)、防控結(jié)合，可以大幅度提高醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)的績效。同時(shí)，單一體系比多元體系并存可以大幅度降低組織與運(yùn)行成本。

一、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展政策依據(jù)與改革情況

（一）國家醫(yī)防協(xié)同政策

我國的醫(yī)防協(xié)同政策主要政策包括《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《健康中國2030規(guī)劃》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《新型冠狀病毒肺炎防控方案1-10版》等。這些政策分別從區(qū)域衛(wèi)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、防治結(jié)合、醫(yī)防相關(guān)部門職責(zé)、醫(yī)防融合切入點(diǎn)指明了具體方向；各行政區(qū)域內(nèi)建立由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成的醫(yī)防融合、功能互補(bǔ)、全方位健康促進(jìn)的衛(wèi)生服務(wù)體系。國家醫(yī)防協(xié)同政策明確要求相關(guān)部門在政府領(lǐng)導(dǎo)下履行規(guī)劃職責(zé)，闡明了專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合的方式與內(nèi)容。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立公衛(wèi)、醫(yī)院、基層“三位一體”，防、治、管整體融合發(fā)展及醫(yī)防結(jié)合模式。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托醫(yī)療資源，與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切合作，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)一定的公共衛(wèi)生任務(wù)和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)［2］。

醫(yī)防融合政策較多，但內(nèi)容相對(duì)結(jié)構(gòu)性，比較宏觀，缺乏系統(tǒng)全面規(guī)劃。尤其當(dāng)前公衛(wèi)與疾控體系改革的關(guān)鍵時(shí)期，新冠疫情防控醫(yī)防融合經(jīng)受全鏈條檢驗(yàn)后，各地醫(yī)防融合政策缺少頂層設(shè)計(jì)與方向性、原則性指導(dǎo)，缺少具體做法與系列配套措施。

（二）國內(nèi)改革進(jìn)展情況

臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生分離后，過多的資源被投入到臨床醫(yī)學(xué)的技術(shù)發(fā)展、教育和實(shí)踐中。雖然在早期，臨床醫(yī)學(xué)有立竿見影的效果，但公共衛(wèi)生具備不可低估的效益，二者密不可分。臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的再次融合促進(jìn)流行病學(xué)的廣泛應(yīng)用與公共衛(wèi)生概念的深化。

公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)為公眾健康服務(wù)。由于醫(yī)院社會(huì)公益事業(yè)的定位，政府注重衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部各類機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)配合。需要認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生服務(wù)體系各類機(jī)構(gòu)之間伙伴關(guān)系建設(shè)的必要性，考慮到社會(huì)轉(zhuǎn)型期公共服務(wù)部門之間的相互“越位”與“缺位”問題，結(jié)合公共衛(wèi)生與醫(yī)療之間的伙伴關(guān)系建設(shè)，在財(cái)政制度設(shè)計(jì)上進(jìn)行有效調(diào)整，而非一味簡單化地分割［4］。國內(nèi)醫(yī)防協(xié)同改革方面，也有一些成功的案例。福建省三明市改革疾病預(yù)防控制體系，全面提升防控和救治能力，以防治健康影響因素為重點(diǎn)，為群眾提供全生命周期的服務(wù)，逐步建立“疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理”三位一體的醫(yī)防融合服務(wù)模式。海南省也加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。推進(jìn)公共衛(wèi)生體系改革，構(gòu)建“預(yù)防、醫(yī)療、慢性病管理、康復(fù)”一體化的醫(yī)防融合服務(wù)模式。

二、齊齊哈爾市衛(wèi)生改革成效與醫(yī)防協(xié)同存在的不足

（一）齊齊哈爾市衛(wèi)生體制改革取得的成效

齊齊哈爾市獲得國家衛(wèi)生改革先進(jìn)城市、公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市、國家級(jí)示范城市榮譽(yù)稱號(hào)。在改革公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)療保障制度改革等方面走在全省前列，建了公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)改以“百姓得實(shí)惠、醫(yī)院獲發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)”為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“三提升一降低”。分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引進(jìn)取得顯著成效。公衛(wèi)改革取得進(jìn)展，以往公共衛(wèi)生承擔(dān)的醫(yī)療工作，已經(jīng)分離到傳染病院等相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)逐步完善。利用國債資金項(xiàng)目強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，預(yù)警監(jiān)測(cè)與應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力顯著提高。經(jīng)過“新冠”大考，全市疾控系統(tǒng)新增編制29.7%，已經(jīng)補(bǔ)充70%。疫情防控專業(yè)技術(shù)梯隊(duì)快速完善。醫(yī)防協(xié)同共同應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的體制機(jī)制正在形成。

（二）齊齊哈爾市衛(wèi)生改革醫(yī)防協(xié)同存在的不足

1.區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置不協(xié)調(diào)

一是區(qū)域規(guī)劃醫(yī)防協(xié)同缺乏頂層設(shè)計(jì)。齊齊哈爾市的衛(wèi)生體制改革還沒有形成系統(tǒng)完整的醫(yī)防協(xié)同規(guī)劃，在醫(yī)防職能的協(xié)同性上缺乏系統(tǒng)性安排。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)設(shè)置上疾控、衛(wèi)監(jiān)、精防、牙防、婦兒保等機(jī)構(gòu)還都單獨(dú)設(shè)置，沒有形成統(tǒng)一的公衛(wèi)服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)防機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不健全，衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問題依然存在。政府編制、衛(wèi)健、國資、財(cái)政、人社、醫(yī)保等部門，還沒有從大健康、全方位、全生命周期管理對(duì)醫(yī)防融合進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，缺乏資源共享、互聯(lián)互通、優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置，難以有效應(yīng)對(duì)慢病高發(fā)等重點(diǎn)衛(wèi)生問題。

二是衛(wèi)生資源配置與解決重點(diǎn)衛(wèi)生問題不協(xié)調(diào)。政府在推進(jìn)全市衛(wèi)生改革，制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃與資源配置時(shí)，與需要解決的重點(diǎn)衛(wèi)生問題結(jié)合不緊密，沒有為醫(yī)防協(xié)同、資源共享做出詳細(xì)規(guī)劃?？陀^因素方面，衛(wèi)生資源配置存在兩個(gè)比較明顯問題：第一，衛(wèi)生資源配置對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公衛(wèi)機(jī)構(gòu)投入結(jié)構(gòu)不合理。衛(wèi)生資源配置的倒三角問題突出，金字塔頂端七家三級(jí)醫(yī)院的資源總和是基層近200家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源總和的幾倍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生等人財(cái)物資源嚴(yán)重不足，資源投入的結(jié)構(gòu)性欠缺導(dǎo)致各種基礎(chǔ)性疾病預(yù)防指導(dǎo)、慢病隨訪登記、健康檔案管理、老年人健康管理、重型精神病人的家庭用藥指導(dǎo)，分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診等不協(xié)調(diào)。居民所需的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)與品質(zhì)存在差距。第二，衛(wèi)生資源配置與主要公共衛(wèi)生問題結(jié)合不緊密。齊齊哈爾市的重點(diǎn)衛(wèi)生問題是人口老齡化嚴(yán)重，心腦血管等慢病負(fù)擔(dān)重。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致布病等地方傳染病發(fā)病率較高，各種職業(yè)健康危害因素較多，預(yù)防監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的資源不足。醫(yī)改的重點(diǎn)放在公立醫(yī)院改革和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，但全市三級(jí)醫(yī)院缺乏國家級(jí)重點(diǎn)?？?，缺少頂級(jí)專家與高精尖技術(shù)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系頂端重點(diǎn)專科支撐與疑難雜癥處理能力低，重大疾病外轉(zhuǎn)率較高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決十三類基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)等重點(diǎn)問題關(guān)注不夠，對(duì)公共衛(wèi)生改革及醫(yī)防協(xié)同解決重點(diǎn)衛(wèi)生問題改革不到位，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人財(cái)物資源投入，政策配套，從源頭上解決慢性病的預(yù)防，老年人健康管理的衛(wèi)生資源投入總量相對(duì)不足，結(jié)構(gòu)不合理。

三是醫(yī)防機(jī)構(gòu)資源共享不足。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供全面完整的健康基本信息。包括傳染病的監(jiān)測(cè)預(yù)警信息，慢病發(fā)生、發(fā)展、變化趨勢(shì)信息，規(guī)劃免疫接種覆蓋信息，特定人群健康管理信息，健康危害因素監(jiān)測(cè)信息。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類傳染病的預(yù)警監(jiān)測(cè)、感染控制、檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)、慢病防控等專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。

2.衛(wèi)生行政部門醫(yī)防協(xié)同的頂層設(shè)計(jì)不完善

衛(wèi)生系統(tǒng)各類機(jī)構(gòu)間職責(zé)任務(wù)不明析，相互間缺乏有效協(xié)同配合機(jī)制。衛(wèi)生行政部門分管醫(yī)療與預(yù)防的領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人都單設(shè)，職能明確。但兩方面職能的相互交叉，共同相關(guān)的交叉工作銜接措施不明確。沒有針對(duì)地域或指定人群的健康問題進(jìn)行全方位分工或包保，互相支持不足，業(yè)務(wù)聯(lián)系不緊密。衛(wèi)健委與衛(wèi)生監(jiān)督、疾控機(jī)構(gòu)之間的職能界限不清，存在政事不分的問題。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)健委的決策咨詢技術(shù)支撐的不夠。公衛(wèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部都缺少銜接與指導(dǎo)對(duì)方醫(yī)防融合業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。新一輪機(jī)構(gòu)改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間職責(zé)任務(wù)重新梳理不足。

3.醫(yī)防機(jī)構(gòu)分工與協(xié)作機(jī)制不匹配

一是公衛(wèi)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防控技術(shù)指導(dǎo)不夠。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生指導(dǎo)職責(zé)落實(shí)不到位。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宏觀層面關(guān)鍵環(huán)節(jié)健康危害因素監(jiān)測(cè)的方法與措施指導(dǎo)不到位。缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警監(jiān)測(cè)、預(yù)檢分診、院感控制、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)與生物安全等全方位健康管理政策與新防控標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成法定的公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，健全完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間密切協(xié)作與保障機(jī)制，促進(jìn)“防”與“治”的深度融合不夠。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公衛(wèi)機(jī)構(gòu)交集業(yè)務(wù)協(xié)同不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展診療服務(wù)過程中經(jīng)常伴隨著諸多公衛(wèi)性質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)傳染病疫情時(shí)，在接待發(fā)熱患者首診時(shí)預(yù)檢分診、初步流調(diào)不夠。在疑似病例檢測(cè)結(jié)果沒有出來前向疾控部門報(bào)告不及時(shí)，落實(shí)“四早”不夠。在落實(shí)各項(xiàng)感控措施，防止交叉感染上做的不到位。在對(duì)陽性人員隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人員排查發(fā)揮作用不多。對(duì)各種病原檢測(cè)和病毒荷載量變化以及抗體變化情況的信息與疾控部門共享不足，缺乏信息溝通。沒有配合公衛(wèi)機(jī)構(gòu)建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)規(guī)劃、流轉(zhuǎn)調(diào)劑機(jī)制，損失了資源共享機(jī)會(huì)，削弱了整體防控效果。

三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與系統(tǒng)間其他機(jī)構(gòu)協(xié)同不足。按照功能與任務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兼有公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療兩種職能，既是防控的哨點(diǎn)前沿陣地，又是三級(jí)保健網(wǎng)的網(wǎng)底。哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)、核酸采樣、健康監(jiān)測(cè)、疫苗接種等防控任務(wù)非常重。但由于衛(wèi)生資源配置不足，十三類公衛(wèi)服務(wù)考核機(jī)制不健全，與公衛(wèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)人健康信息、個(gè)人健康檔案、慢病管理上缺乏共享的手段，與各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合作用沒有達(dá)到理想狀態(tài)，缺乏資源共享與聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。

4.推進(jìn)醫(yī)防融合的利益調(diào)整機(jī)制需要優(yōu)化

醫(yī)防融合體現(xiàn)出來的是長遠(yuǎn)利益，是一種潛在的資源優(yōu)化方式，但醫(yī)防機(jī)構(gòu)具體利益方都沒有把它當(dāng)作重點(diǎn)問題加以關(guān)注。需要政府的政策引導(dǎo)、約束，需要衛(wèi)健、人社、財(cái)政等相關(guān)部門制定考核辦法。用利益攸關(guān)方式加以引導(dǎo)、約束、激勵(lì)，變推動(dòng)為引領(lǐng)。缺少目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲導(dǎo)向，完成目標(biāo)任務(wù)的資源補(bǔ)償、利益分配等鼓勵(lì)政策兌現(xiàn)，完不成任務(wù)的責(zé)任追究與利益削減懲罰。

三、齊齊哈爾市衛(wèi)生體制改革醫(yī)防協(xié)同方法路徑建議

（一）從衛(wèi)生體制改革醫(yī)防協(xié)同整體布局上規(guī)劃

1.基于構(gòu)建科學(xué)完整的衛(wèi)生服務(wù)體系角度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展

從政府角度予以高度重視，衛(wèi)生行政部門作為行業(yè)主管部門，要主動(dòng)構(gòu)思，用系統(tǒng)性思維方法，融匯國家衛(wèi)生改革精神，抓住衛(wèi)生改革難得機(jī)遇，以健康齊齊哈爾為衛(wèi)生改革最高目標(biāo)，以大健康、全方位、全生命周期保護(hù)人民健康為宗旨，并針對(duì)全市主要衛(wèi)生問題和現(xiàn)實(shí)情況，修改完善《健康齊齊哈爾發(fā)展戰(zhàn)略》。制訂公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源優(yōu)化配置方案》。構(gòu)建與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康重點(diǎn)衛(wèi)生問題相結(jié)合，體系健全、任務(wù)明確、醫(yī)防融合的新型衛(wèi)生服務(wù)體系。健全醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)通，資源共享，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密合作，有效應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的慢性病、傳染病等各類健康危害問題。

2.基于公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)均等化角度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展

公民有獲得健康的權(quán)力，健康齊齊哈爾就是需要政府不僅為群眾提供免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)與適宜的基本醫(yī)療服務(wù)，還要解決各類重大疾病的救治，提供全方位全生命周期的健康需求服務(wù)。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是衛(wèi)生服務(wù)體系分工協(xié)作的有機(jī)整體，缺一不可。政府主導(dǎo)、衛(wèi)健委主抓，在衛(wèi)生改革中，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌公衛(wèi)與醫(yī)療資源，綜合考慮常住人口規(guī)模與服務(wù)半徑相結(jié)合，將居民健康涉及的四類問題統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，全面把握。一是對(duì)居民四類健康服務(wù)統(tǒng)籌?；竟残l(wèi)生、基本醫(yī)療、?？漆t(yī)療、急診急救與疑難雜癥四類服務(wù)有機(jī)統(tǒng)籌，將分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)保政策引導(dǎo)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來。二是對(duì)居民全生命周期健康信息統(tǒng)籌。將公共衛(wèi)生信息與醫(yī)療信息及全部健康信息結(jié)合起來。以國家衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)附之居民個(gè)人健康信息系統(tǒng)平臺(tái)，將居民所有健康信息詳細(xì)歸集分類使用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保與公衛(wèi)服務(wù)的信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。三是將居民各類健康經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌。過去三類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按各自的渠道分別獲得公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，沒有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。全市公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)存在財(cái)政分級(jí)負(fù)責(zé)、條塊分割、同一業(yè)務(wù)不同角度交叉配置，經(jīng)費(fèi)總體不足，一定程度存在成本高，資源浪費(fèi)現(xiàn)象。由市衛(wèi)健委協(xié)調(diào)省級(jí)衛(wèi)建委，將功能任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)分結(jié)合，經(jīng)費(fèi)跟著任務(wù)走，誰承擔(dān)任務(wù)經(jīng)費(fèi)付給誰，在不同的屬地層級(jí)實(shí)行資源梯階配置。四是將四類機(jī)構(gòu)的編制、專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)籌考慮，相互間協(xié)調(diào)平衡。解決三級(jí)醫(yī)院低資質(zhì)醫(yī)生門診號(hào)的問題，下沉基層，解決基層全科醫(yī)生不足的問題。形成固定與輪換相結(jié)合的分工協(xié)作機(jī)制。

3.基于大健康觀，全方位、全生命周期角度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)調(diào)發(fā)展

制定地方健康發(fā)展目標(biāo)，在規(guī)劃好公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)基礎(chǔ)上，以協(xié)同完成健康促進(jìn)任務(wù)為目標(biāo)，統(tǒng)籌抓好資源配置與服務(wù)體系建設(shè)。從優(yōu)生優(yōu)育、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、學(xué)生保健、職業(yè)健康、慢病防治、老年健康、重癥醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷等各環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)防協(xié)同規(guī)劃與設(shè)計(jì)，制定詳細(xì)方案，進(jìn)行無縫協(xié)作。在功能整合與分工協(xié)作上，建立與完善各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作關(guān)系，規(guī)劃協(xié)調(diào)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在防治結(jié)合上，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行公衛(wèi)技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核，建立互聯(lián)互通醫(yī)防融合機(jī)制。

（二）從醫(yī)防協(xié)同具體運(yùn)行機(jī)制上推進(jìn)

1.明晰衛(wèi)生行政部門醫(yī)防協(xié)同職責(zé)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門，承擔(dān)衛(wèi)生工作的政策制定、決策部署、人財(cái)物的配備、具體工作指揮。明晰與所屬的疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的政事職責(zé)界限。從衛(wèi)生管理體制著手，在衛(wèi)生行政部門體制機(jī)制中筑牢醫(yī)防融合之基，醫(yī)防工作應(yīng)有分有合，在哪層分，哪層合，從職能規(guī)劃與領(lǐng)導(dǎo)分管都有明確的政策依據(jù)，避免基層涉及相互交叉的醫(yī)防協(xié)同工作兩頭匯報(bào)，推進(jìn)難。在分管工作上要有相互融合的制度約束，考核辦法，責(zé)任追究。以大健康為目標(biāo)，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為手段，全方位解決轄區(qū)內(nèi)的居民健康問題。而不是公衛(wèi)考慮預(yù)防、醫(yī)療考慮診治，事先不溝通。針對(duì)某一個(gè)體或一定時(shí)期的群體出現(xiàn)的衛(wèi)生問題進(jìn)行評(píng)估，分析是管理原因還是客觀原因。分工協(xié)作，合并考核，共同發(fā)現(xiàn)問題，制定規(guī)則，醫(yī)防協(xié)同消除健康危害因素。

2.明晰公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防協(xié)同職責(zé)

承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的各類機(jī)構(gòu)，明晰與衛(wèi)生行政部門之間職責(zé)界限，與監(jiān)督機(jī)構(gòu)防控各環(huán)節(jié)的技術(shù)支撐與運(yùn)營中的監(jiān)督職責(zé)劃分。提高醫(yī)防機(jī)構(gòu)間技術(shù)協(xié)作與資源共享能力，精準(zhǔn)防控，快速反應(yīng)，提高社會(huì)認(rèn)可度。公共衛(wèi)生工作對(duì)減少疾病發(fā)生的作用包括，各類疾病的防控；突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置；疫情與健康相關(guān)信息管理；各類健康危害因素監(jiān)測(cè)與干預(yù)；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)；健康教育與健康促進(jìn)；技術(shù)管理與應(yīng)用研究指導(dǎo)。公共衛(wèi)生對(duì)醫(yī)療工作在傳染病、地方病、慢病、惡性腫瘤發(fā)病變化情況，發(fā)病原因分析，發(fā)病趨勢(shì)分析，提供支持作用。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防銜接指導(dǎo)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，主要解決公衛(wèi)機(jī)構(gòu)從醫(yī)療角度解決的問題，比如對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)的指導(dǎo)，預(yù)防與醫(yī)療在延伸前的準(zhǔn)備，公衛(wèi)應(yīng)該為醫(yī)療環(huán)節(jié)考慮的問題是否準(zhǔn)備。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)銜接，反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)工作開展情況。

3.明晰醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防協(xié)同職責(zé)

醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)公共衛(wèi)生的支持作用包括各類疾病信息的確認(rèn)匯總與上報(bào)。傳染病變化趨勢(shì)、食源性疾病、環(huán)境影響相關(guān)疾病分析，慢性病發(fā)病數(shù)量及疾病負(fù)擔(dān)情況；對(duì)開展流行病學(xué)調(diào)查的支持作用。對(duì)各類疾病的病因進(jìn)行分析確認(rèn)。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診的預(yù)檢分診、預(yù)警監(jiān)測(cè)、信息采集上報(bào)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、院內(nèi)感染控制、感染者救治等作用，與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間緊密協(xié)作，共同發(fā)揮作用。在醫(yī)防機(jī)構(gòu)，進(jìn)行規(guī)制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)預(yù)防工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員。過去的預(yù)防保健科、感染控制科等就有這樣的職能。解決的是醫(yī)療應(yīng)該接受公衛(wèi)指導(dǎo)、監(jiān)督的業(yè)務(wù)是否到位。發(fā)揮公衛(wèi)的哨點(diǎn)作用、預(yù)警監(jiān)測(cè)作用，疾病變化規(guī)律的反饋便于防口改變防的措施等。

4.明晰基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防協(xié)同職責(zé)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兼基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩種職能，是三級(jí)保健網(wǎng)的網(wǎng)底?；踞t(yī)療任務(wù)主要解決已確診的常見病多發(fā)病的診治。基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要是國家十三大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。承擔(dān)綜合防控任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)人員排查，核酸采樣、疫苗接種、居家隔離人員醫(yī)學(xué)觀察等環(huán)節(jié)防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)預(yù)警監(jiān)測(cè)意識(shí)，哨點(diǎn)作用和信息互聯(lián)互通意識(shí)，與政府和社區(qū)配合對(duì)新冠感染風(fēng)險(xiǎn)人員隔離管控、健康檢測(cè)、核酸檢測(cè)標(biāo)本采集、疫苗接種過程中，發(fā)揮醫(yī)防機(jī)構(gòu)不可替代的重要作用。

（三）從醫(yī)防協(xié)同契合點(diǎn)與共同利益為紐帶推進(jìn)

醫(yī)防協(xié)同所產(chǎn)生社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益不能短時(shí)間內(nèi)充分顯現(xiàn)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)角度也不明顯，但從全社會(huì)角度是十分可觀的。這種基于利益契合點(diǎn)選擇是認(rèn)同的一個(gè)切入點(diǎn)。需要政府、衛(wèi)生行政部門加以政策支持引導(dǎo)與制度約束并行。在老年基礎(chǔ)性疾病、慢病、全口徑人群傳染病、重型精神疾病、婦保、兒保、規(guī)劃免疫等方向是醫(yī)防協(xié)同尋找契合點(diǎn)的方向。一是基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)先投入公共衛(wèi)生資源對(duì)降低疾病負(fù)擔(dān)作用角度推動(dòng)協(xié)調(diào)。計(jì)算公共衛(wèi)生投入對(duì)降低疾病發(fā)病率的作用，通過規(guī)劃免疫，疾病干預(yù)，健康教育等降低了發(fā)病率。計(jì)算出不得病、少得病的數(shù)量和頻次，再計(jì)算出降低多少疾病負(fù)擔(dān)。就可以計(jì)算出每投入一分錢公共衛(wèi)生費(fèi)用，降低多少疾病治療費(fèi)用。從降低發(fā)病率、降低發(fā)病數(shù)量和頻次的角度醫(yī)防聯(lián)手減輕雙方工作負(fù)擔(dān)，衛(wèi)健部們、地方政府應(yīng)該予以獎(jiǎng)勵(lì)。二是在精神、傳染、結(jié)核三類準(zhǔn)公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)防融合相關(guān)領(lǐng)域全方位嘗試。實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合資源優(yōu)化實(shí)驗(yàn)，深入系統(tǒng)研究，總結(jié)出規(guī)律性東西加以延伸推廣。三是以居民個(gè)人電子健康檔案（芯片從懷孕建立到出生注冊(cè)，終生使用）系統(tǒng)為平臺(tái)，醫(yī)防機(jī)構(gòu)云端共享。激勵(lì)角度，可以考慮基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、編制、職稱等方向予以兌現(xiàn)；從降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度，財(cái)政、醫(yī)保部門應(yīng)該對(duì)醫(yī)療、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

（四）從目標(biāo)落實(shí)與考核獎(jiǎng)懲機(jī)制上推進(jìn)

既然要推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同這一重要決策病并促進(jìn)該目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一是要嚴(yán)格的考核，這種考核既包括對(duì)相關(guān)部門的政策支持是否到位，也包括對(duì)醫(yī)防機(jī)構(gòu)實(shí)施的效果進(jìn)行評(píng)估。二是對(duì)醫(yī)防機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的數(shù)量和質(zhì)量情況進(jìn)行考核。三是要進(jìn)行專家評(píng)估，看看整體運(yùn)行效果是否科學(xué)。考核的機(jī)構(gòu)可以從基本公共衛(wèi)生服務(wù)的組織合并進(jìn)行，適當(dāng)補(bǔ)充力量。參與的部門包括衛(wèi)?。ê嗅t(yī)局、疾控局）、財(cái)政、醫(yī)保、人社等。通過考核評(píng)估，驗(yàn)證醫(yī)防協(xié)同效果，督促組織方、實(shí)施方、參與方共同推動(dòng)這項(xiàng)系統(tǒng)工程成功、取得實(shí)效。

四、齊齊哈爾市衛(wèi)生改革醫(yī)防協(xié)同推進(jìn)政策建議

（一）重新審視統(tǒng)籌規(guī)劃全市衛(wèi)生改革政策

以大健康、全方位全生命周期理念、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展、醫(yī)防融合、解決全市的重點(diǎn)衛(wèi)生問題、維護(hù)全市人民健康為目標(biāo)，制定和修改相關(guān)衛(wèi)生政策。制訂《健康齊齊哈爾2020-2030發(fā)展戰(zhàn)略》、修訂《齊齊哈爾區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃》、《齊齊哈爾市衛(wèi)生發(fā)展十四五規(guī)劃》。以應(yīng)對(duì)人類面臨的對(duì)健康需求的標(biāo)準(zhǔn)提高與各類健康危害因素對(duì)生存環(huán)境的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的、潛在的、新發(fā)的各類傳染病疫情，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的挑戰(zhàn)需要公衛(wèi)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間緊密合作。需要公衛(wèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同預(yù)警監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)、快速反應(yīng)與協(xié)同處置，控制疫情爆發(fā)與阻斷傳播。衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)防融合理念貫穿衛(wèi)生改革與維護(hù)人民健康政策制定的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，衛(wèi)生服務(wù)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）梳理齊齊哈爾市的重點(diǎn)衛(wèi)生問題并與相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行任務(wù)對(duì)接

從源頭上梳理與解決全市重點(diǎn)衛(wèi)生問題，包括人口老齡化嚴(yán)重、心腦血管等慢病負(fù)擔(dān)重、布病等地方傳染病與傳統(tǒng)同的結(jié)核病發(fā)病率較高，各種職業(yè)健康危害因素較多?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人財(cái)物資源投入不足，政策不配套，慢性病的預(yù)防，老年人健康管理，重型精神病人的家庭用藥指導(dǎo)，分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)能力弱。公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不協(xié)調(diào)，重醫(yī)療輕預(yù)防現(xiàn)象導(dǎo)致健康維護(hù)成本加大等問題。

（三）出臺(tái)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與醫(yī)防融合具體政策

市政府頂端規(guī)劃，市衛(wèi)建委協(xié)調(diào)編制、人社、醫(yī)保、財(cái)政等部門共同推進(jìn)，為醫(yī)防融合創(chuàng)造條件，全方位抓好落實(shí)。堅(jiān)持管辦分開，政事分開，明確不同類別衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)，從部門領(lǐng)導(dǎo)分管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置創(chuàng)造醫(yī)防融合條件。疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各設(shè)跨專業(yè)融合科室、配備專業(yè)技術(shù)人員。在內(nèi)部管理職責(zé)上明晰醫(yī)防融合交叉內(nèi)容，疾病控制目標(biāo)與控制效果考核。措施是簽訂區(qū)域內(nèi)防控任務(wù)醫(yī)防協(xié)同包保協(xié)議，根據(jù)居民疾病發(fā)病率降低程度、健康素質(zhì)增強(qiáng)程度、兌現(xiàn)各類經(jīng)費(fèi)捆綁使用額度，相互銜接與具體操作，責(zé)任落實(shí)與跟蹤問效等。

（四）在全社會(huì)強(qiáng)化新衛(wèi)生發(fā)展觀的宣傳落實(shí)

抓好對(duì)新時(shí)期衛(wèi)生工作方針的宣傳?！耙曰鶎訛橹攸c(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。堅(jiān)持大健康，全方位全生命周期，預(yù)防為主，防治結(jié)合。強(qiáng)化政府、各部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾的大健康理念宣傳，公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，確保全市衛(wèi)生改革沿著正確方向行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

［1］中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法［EB/OL］.

［2］全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）［EB/OL］.

［3］肖鵬.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府職責(zé)與履行現(xiàn)狀研究［J］.中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006（11）.

［4］劉寶姚，經(jīng)建.從公共財(cái)政角度看公共衛(wèi)生與醫(yī)療的伙伴關(guān)系［J］.中國衛(wèi)生資源，2007（07）.

〔責(zé)任編輯：孫玉婷〕