陳曉東,李明唐

(沈陽化工大學(xué),沈陽 110142)

隨著社會的發(fā)展,邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder,簡稱BPD)逐漸進入公眾視野,由于其病因有可能于兒童時期就已形成,多數(shù)研究重點關(guān)注青少年時期的邊緣型人格障礙問題,極少有學(xué)者關(guān)注中年邊緣型人格障礙群體,關(guān)于這方面的研究大部分涉及精神病理及臨床醫(yī)學(xué),多為科普性文章。但站在社會工作的角度,在人格發(fā)展關(guān)鍵階段沒有受到重點關(guān)注與良好治療的中年邊緣型人格障礙群體值得關(guān)注。社會工作應(yīng)發(fā)揮助人自助的專業(yè)理念,為該群體提供專業(yè)服務(wù),助力解決中年邊緣型人格障礙群體因病逃避、脫離社會等問題。

從邊緣型人格障礙的主要表現(xiàn)出發(fā),運用社會工作理論提出中年群體的邊緣型人格障礙問題的介入路徑,從個人心理動力性治療、家庭生態(tài)系統(tǒng)聚焦、社區(qū)發(fā)展性網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)三個層面提出介入方法,為改善中年群體邊緣型人格障礙問題提供參考。

1 人格障礙與邊緣型人格障礙

人格障礙的一般定義出自《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(DSM-5,2015),指明顯偏離了個體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗和行為的持久模式,是泛化的和缺乏彈性的,起病于青少年或成年早期,隨著時間的推移逐漸變得穩(wěn)定,并導(dǎo)致個體的痛苦或損害[1]。我國的《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3,2001)中也有類似定義,指人格特征明顯偏離正常,使病人形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著地偏離特定的文化背景和一般認知方式,明顯影響其社會功能與職業(yè)功能,造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良,病人為此感到痛苦,并已具有臨床意義[2]。

邊緣型人格障礙是人格障礙一種,以人際關(guān)系、自我形象與情感的不穩(wěn)定及顯著沖動為普遍模式。依據(jù)最新版《DSM-5》,BPD的主要癥狀見表1。

表1 邊緣型人格障礙的臨床表現(xiàn)[1]Tab.1 Main diagnostic features of borderline personality disorder

邊緣型人格障礙群體對社會功能的破壞性極大,嚴(yán)重者甚至無法在社會中正常生活。這種疾病并非能夠依靠簡單的藥物治療得到改善,實際治療過程中還存在許多的現(xiàn)實困難。美國的BPD患病率約為1.6%,但也可能高達5.9%,存在常見且不確定性。在一般醫(yī)療環(huán)境中,BPD患病率約為6%,精神科門診就診患者的患病率大致為10%,住院群體中為20%,人格障礙群體中約30%～60%屬于BPD群體[3],可見BPD在人格障礙臨床疾病中的常見性。

2 中年邊緣型人格障礙群體的問題表現(xiàn)

邊緣型人格障礙群體若未在青年時期接受相關(guān)治療,會錯過個體最佳情緒引導(dǎo)與病理治療期。雖然BPD群體的病情在中年時期會因閱歷與年齡的增長趨向穩(wěn)定,但個體的情緒及人際關(guān)系等不穩(wěn)定因素仍會伴隨,且擁有持續(xù)顯著不穩(wěn)定的人格障礙危害,使得中年群體在本該處于社會發(fā)展的“黃金年齡”階段卻止步不前,經(jīng)歷反復(fù)的事業(yè)、教育中斷,普遍性的離婚或分居,甚至出現(xiàn)自殘或自殺行為。

2.1 原始理想化與分裂機制的變化

原始理想化及分裂是克恩伯格從精神動力學(xué)角度提出的原始防御機制,其中原始理想化在原始防御機制中占主導(dǎo)地位,分裂則是原始防御機制中最基本、最重要的機制[4]。二者相互聯(lián)系,建立在某個傾向基礎(chǔ)之上,以一種極端的非黑即白的態(tài)度判定自己的人際關(guān)系模式,且始終保持緊張的、不穩(wěn)定的狀態(tài),通常表現(xiàn)為在兩種極端態(tài)度間的快速轉(zhuǎn)換,對他人品質(zhì)、行為及關(guān)系的夸耀或貶低。中年BPD群體可能擁有了一定的人生經(jīng)歷,但有時會對人際關(guān)系起到適得其反的作用,在人際交往過程中陷入焦慮或窘迫的困境,一邊迫切渴望捂住“舊時傷疤”尋找新的知心朋友,一邊又害怕付出得不到回報而再添新的痛苦。

極度的理想化使該群體與人交往時始終戴著有色眼鏡,希望在所尋求的感情中獲得照料,希望快速建立親密的關(guān)系,對對方無微不至地討好付出,并希望從中獲得更多回饋。當(dāng)中年BPD群體無法感受到對方的關(guān)愛或因一件對方根本沒有考慮過的小事而失望時,分裂的原始防御機制就會使其對待對方的態(tài)度一落千丈,在短時間內(nèi)完全抹除曾經(jīng)的關(guān)愛,快速轉(zhuǎn)變?yōu)闃O度貶低對方的過激行為模式。

2.2 沖動與易怒情緒控制障礙

隨著年齡的增長,部分中年BPD群體沒有掌握調(diào)節(jié)情緒的能力,反而延續(xù)曾經(jīng)的心理模式,這導(dǎo)致他們情緒不穩(wěn)定問題更加嚴(yán)重。面對情感挫折與生活中的情緒波動,中年BPD群體的自身調(diào)節(jié)能力遠低于正常人,這導(dǎo)致其情緒失控時會伴有明顯的沖動性行為,如家庭暴力、毆打、發(fā)怒、酗酒等,甚至還會出現(xiàn)間歇性的自殺意念及行為。研究表明,50%～70%的BPD群體有過沖動性的自毀、自殺行為,已遂自殺者約占8%～10%,合并有反社會人格和重性抑郁者較多[4]。

2.3 現(xiàn)實證實與判斷能力存在缺陷

隨著年齡的增長,一般人會在工作、生活中形成自己的價值判斷標(biāo)準(zhǔn),而中年BPD群體仍不具備客觀證實與判斷社會標(biāo)準(zhǔn)的能力,更習(xí)慣于用情緒來左右社會標(biāo)準(zhǔn),缺乏對真實社會的理性判斷與選擇,在社會生活中缺少靈活變化與應(yīng)對的能力,導(dǎo)致其在社會互動上存在明顯的缺陷。當(dāng)BPD群體在中年階段仍具備以上表現(xiàn)時,就會不斷深化對環(huán)境及社會的負面認知,從而陷入惡性循環(huán)。

2.4 自體形象認同障礙與自我身份感紊亂

中年邊緣型人格障礙群體對自我的身份及年齡認知存在跳動性變化,他們認識到自己是成年人,面對周圍環(huán)境時會佯裝成年人的姿態(tài),但又在內(nèi)心感到強烈的不安和敏感。這種不穩(wěn)定的自體形象認同障礙使得其無法準(zhǔn)確認知自我價值,無法確定自我目標(biāo)。BPD群體的自我同一感處于滯后狀態(tài),長期停留在混亂的階段,其自我意象不連續(xù)且互相矛盾,處于“身份感延滯狀態(tài)”(identity diffusion)[5]。他們對自我的意象感覺模糊,存在根本的認同障礙,故認知往往會隨著情緒而反復(fù)變化或消失。談及生命的意義,家庭的意義、工作的方向及對子女的教育時會表現(xiàn)出無所謂甚至顧不上的態(tài)度,從自我的角度扼殺了社會化的概念。

3 社會工作幫助中年邊緣型人格障礙群體再社會化的策略

3.1 心理動力性治療與自我支持

社會工作者利用專業(yè)的心理動力理論治療邊緣型人格障礙時,在訪談時需注重中年求助者的澄清、解釋或移情,要在治療初期充分了解求助者的自我功能與防衛(wèi)機制,明確其對個人適應(yīng)性行為的理解。要積極采取支持性、表達性的方式進行訪談,評估考察求助者現(xiàn)在和過去應(yīng)對問題的方式,包括發(fā)生在求助者身上的和求助者不得不做的兩類事情引起的情感,以及求助者實際的應(yīng)對行為、內(nèi)在能力及外在環(huán)境等,幫助中年BPD求助者進行自我人格建構(gòu)。詳見圖1。

圖1 心理動力性治療過程Fig.1 Psychodynamic treatment process

社會工作者需注意介入治療過程的靈活性,避免求助者深化對自身的刻板印象。在進行移情治療時,要采取靈活性的治療方式,讓求助者在彼此信任與和諧愉快的氛圍中接受專業(yè)的訪談性治療,使其正確認識自己與社會工作者的良性關(guān)系。運用移情中心治療法,通過多次個案介入將求助者對他人產(chǎn)生的情感轉(zhuǎn)移到社會工作者身上,澄清和解釋求助者與他人的關(guān)系,幫助其逐漸改變自己在人際關(guān)系中的不合理期望值,引導(dǎo)其建立正確積極的思維模式,減少中年BPD求助者的攻擊性情緒,促使其產(chǎn)生行為上的改變。

社會工作者可利用心理動力理論中自我心理學(xué)的自我支持來重整、維持或提升求助者的適應(yīng)性功能,改善其有缺陷或受損的自我,詳見表2。

表2 心理動力理論與自我心理學(xué)的自我支持治療Tab.2 Psychodynamic theory and self-support of ego psychology

1)通過專業(yè)的干預(yù)技巧讓中年BPD求助者聚焦于過去或現(xiàn)在的行為及想法,并進行針對性地解決。要時刻注意求助者童年時期的創(chuàng)傷經(jīng)歷,在痛苦中改變和重塑,社會工作者需扮演好陪伴者和服務(wù)者角色。

2)幫助中年BPD求助者了解其真正要改變的本質(zhì),學(xué)習(xí)自我掌控能力、相處能力,正面強化良好的情緒和感受,矯正過去錯誤的情感經(jīng)驗與感悟,培養(yǎng)對當(dāng)下或過往沖突的中立化及環(huán)境適應(yīng)能力。

3)學(xué)會良性運用與把握人際關(guān)系。BPD群體人際關(guān)系的不穩(wěn)定性源于其沒有理性把握真實關(guān)系,社會工作者應(yīng)引導(dǎo)求助者注意自身所處社會環(huán)境中的他人,矯正其不良的、害怕被拋棄的恐懼及情緒化的應(yīng)對方式。

4)必要時可對BPD求助者進行指導(dǎo)性、維持性、教育性及結(jié)構(gòu)化的心理測試,觀察其周期性的變化。

5)運用自我支持干預(yù)判定周圍環(huán)境是否為造成中年求助者BPD的原因,社會工作者作為資源的鏈接者與協(xié)調(diào)者,可建構(gòu)復(fù)合多元支持網(wǎng)絡(luò),改善其邊緣型人格障礙,促進其再社會化。

3.2 生態(tài)系統(tǒng)聚焦與積極視角

BPD并非一朝一夕形成,個體與社會長年的互動會使個體產(chǎn)生社會期待。早年間,尤其是孩童時期的重要事件與痛苦經(jīng)歷會降低其社會期待,BPD群體無法在個人參與社會的過程中自我療愈,形成健康人格,甚至?xí)诩彝セ蛏鐣鲇蛑胁粩鄲夯?形成不良的角色表現(xiàn),這就需要社會工作者利用生態(tài)系統(tǒng)理論干預(yù)中年BPD求助者的角色表現(xiàn)。

以往研究在闡述“人在情境中”時,側(cè)重點通常在人。而在生態(tài)系統(tǒng)理論的角度,情境同樣是社會工作關(guān)注的焦點,社會工作者在面對BPD求助者時,更應(yīng)將干預(yù)聚焦于其生活的場境中,重視人與環(huán)境的相互影響。中年BPD群體的人格形成是其生活環(huán)境長期交互適應(yīng)的結(jié)果,社會工作者需深入了解求助者的生活環(huán)境,將家庭作為求助者的治療場域單位,深入走訪家庭成員,以時間線評估其家庭主要結(jié)構(gòu)及家庭中重要的生活事件,了解中年BPD求助者的生命周期。

3.3 發(fā)展性網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)與社區(qū)互助

社會工作者需從社會發(fā)展的視角看待個人的成長,運用環(huán)境中的有利因素改變中年BPD求助者的人格結(jié)構(gòu)?？梢陨鐓^(qū)為本,將中年BPD求助者置身于社區(qū)環(huán)境中進行評估,從社區(qū)環(huán)境出發(fā),建設(shè)發(fā)展性的社區(qū)資源網(wǎng)絡(luò),開展使人健康愉悅的社區(qū)活動,積極引導(dǎo)中年BPD群體參與其中,促進其自身的社會融合,減輕其內(nèi)心邊緣化的生存感受與信念。以社區(qū)為場境,社會工作者可鏈接更為專業(yè)的心理治療機構(gòu),在社區(qū)內(nèi)建設(shè)心理咨詢室,定期開展中年BPD群體的心理測試,促進其與社區(qū)的健康和諧發(fā)展。

可積極開展“助人自助”社區(qū)活動,倡導(dǎo)求助者及其家庭成員踴躍參與,在增強社區(qū)成員間的關(guān)系與凝聚力的同時,減少中年BPD求助者獨處與胡思亂想的時間,幫助其與不良情緒作斗爭。加強社區(qū)間的互助與聯(lián)結(jié),增加社區(qū)內(nèi)工作招聘會、中年再就業(yè)座談會等宣傳活動,讓中年BPD群體有信心、有條件、有能力實現(xiàn)再社會化,在長期的社區(qū)活動與發(fā)展性的社會工作中,令病癥得到改善。