張 蕓,郁義星,趙衛(wèi)峰

肝臟血管周圍上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)是原發(fā)于肝臟血管周圍上皮細胞樣分化的腫瘤,較為罕見[1],其臨床和影像學表現(xiàn)缺乏特異性,常誤診為肝癌。目前,關(guān)于肝臟血管周圍上皮樣細胞腫瘤的影像學表現(xiàn)特點的報道還少見,對其尚缺乏足夠的認識。我們收集了5例經(jīng)手術(shù)后組織病理學檢查證實為PEComa患者的病歷資料,結(jié)合相關(guān)文獻,總結(jié)了其影像學特征,以進一步提高對該病的認識,幫助診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2016年9月～2021年10月我院收治的PEComa患者5例,男性2例,女性3例;年齡為31～68 歲,平均年齡為(47.3±13.5)歲。經(jīng)組織病理學或肝臟穿刺細胞學檢查證實,排除肝臟其他良惡性病灶或轉(zhuǎn)移性腫瘤。1例因右上腹疼痛不適就診被發(fā)現(xiàn),另4例均為體檢發(fā)現(xiàn),病程1周～1年。

1.2 影像學檢查 使用德國Siemens Magnetom Skyra 3.0T 磁共振掃描儀和16通道腹部線圈。檢查前,患者禁食6 h,采取仰臥位。掃描區(qū)域為膈頂至雙腎下極。給予釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA,德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司) 0.025 mmol.kg-1經(jīng)肘前靜脈以1.0 ml/s的速率注射,之后以2 ml/s速率注射生理鹽水20 ml、沖管。先行T1WI雙回波、同/反相位掃描(TR 4.11 ms,TE 1.24 ms,層厚 3.6 mm,FOV 260 mm×320 mm)。在靜脈注射造影劑后,行T1WI脂肪抑制動態(tài)增強序列掃描,采集動脈期(18～23 s)、門靜脈期(45～60 s)、平衡期(120 s)、肝膽特異期(20 min)圖像(TR 4.15 ms,TE 1.96 ms,層厚 3.6 mm,FOV 260 mm×230 mm)。最后,行脂肪抑制 T2WI(T2WI with fat suppression,T2WI/FS)序列掃描(TR 3000 ms,TE 82 ms,層厚 6.5 mm,層間距 8.45 mm,FOV 320 mm×320 mm)和DWI序列(b值分別取0 s/mm2和800 s/mm2,TR 2000 ms,TE 60 ms,FOV 260 mm×320 mm,矩陣 128×128)。將圖像上傳至PACS系統(tǒng)處理,記錄病灶的部位、數(shù)量、最大直徑、信號強度(有無強化、是否均勻)、有無脂肪、包膜和瘤內(nèi)血管等。

1.3 病理學檢查 取手術(shù)切除的病灶組織,進行常規(guī)病理學檢查及免疫組化染色檢查,后者包括檢測HMB45、Melan A、Vimentin、CD34、SMA、CK和S-100等。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 血清甲胎蛋白均在正常范圍(0～8.8 μg/L),2例血清總膽紅素輕度升高(25.9,29.6 μmol/L),2例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(80.1,159.6 U/L),1例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高(47.2 U/L),白蛋白在正常范圍(40～55 g/L),凝血酶原時間(PT)正常(9.8～12.1 s),PT-INR在0.92～1.12。血清HBsAg陽性3例,肝硬化1例,高血壓1例,無結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis,TSC)5例。治療后,隨訪10～263個月,5例患者情況良好,無腫瘤復發(fā)。

2.2 MRI表現(xiàn) MRI檢查發(fā)現(xiàn)5個病灶均為單發(fā),其中肝右葉4例,肝左葉1例;呈分葉狀或類圓形;4個病灶邊界清晰,1 個病灶邊界模糊;瘤體1.2 ×1.3 cm～6.9×9.0 cm。肝內(nèi)病灶T1WI呈低信號5例,T2WI呈高信號4例,動脈期強化5例,其中3例病灶內(nèi)見瘤內(nèi)血管或早期引流靜脈,門脈期呈低信號4例,等信號1例,肝膽特異期呈低信號5例,DWI呈高信號5例,同反相位見信號衰減3例(表1和圖1)。

圖1 PEComa患者腹部MRI表現(xiàn) 男性,41歲。病灶位于S7段A:T2WI示病灶明顯的高信號;B:DWI示病灶稍高信號;C:動脈期示腫瘤明顯不均勻強化,病灶周邊可見畸形血管影;D:門脈期顯示病灶相對周邊肝組織為低信號,病灶周圍可見假包膜

表1 5例PEComa患者瘤體MRI表現(xiàn)

2.3 病理學表現(xiàn) 肉眼見大體腫瘤組織呈類圓形或結(jié)節(jié)狀, 表面光滑,大小為1.6 ×2.2 ×1.9 cm～9×12× 11 cm,與影像學所見大致相符;腫瘤組織切面為實性,呈灰紅、灰黃色。1例病灶存在包膜;鏡下腫瘤病灶呈巢狀生長,血竇豐富,瘤細胞呈上皮樣、多角形或卵圓形,細胞胞質(zhì)透明,部分區(qū)域胞質(zhì)呈顆粒狀,細胞核呈輕度-中度異型增生,無明顯核分裂像;免疫組化檢測HMB45和Vimentin陽性5例,Melan-A陽性3例(另2例未檢測),SMA陽性4例(另1例未檢測,圖2)。

圖2 病理學表現(xiàn) 男性,49歲。病灶位于肝右葉左:腫瘤細胞胞質(zhì)透明,部分區(qū)域胞質(zhì)呈顆粒狀,細胞核呈輕度-中度異型增生,無明顯核分裂像(HE,100×);右:腫瘤細胞膜HMB45陽性

3 討論

PEComa是一種由獨特的血管周圍上皮樣細胞組成的間葉性腫瘤。1992年,Bonetti et al[2]首先提出了PEComa家族的概念,其中包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、肺透明細胞糖瘤、透明細胞肌黑細胞瘤、原發(fā)性肺外糖瘤、血管周圍圍上皮樣細胞的盆腔肉瘤、多種軟組織和內(nèi)臟部位發(fā)生的PEComa。免疫組化檢測HMB-45和Melan-A通常為陽性[3,4]。PEComa分布廣泛,多見于子宮、腹膜后、盆腹和胃腸道[5,6],原發(fā)于肝臟的PEComa較少見[3,7],但多為良性病變,手術(shù)切除后一般不會復發(fā)[8],6%～10%病例合并TSC,可能與PEComa的發(fā)病機制與TSC1 (9q34)或TSC2 (16p13.3)缺失有關(guān)[9]。本組5例患者均無TSC病史,發(fā)病原因可能與其他因素相關(guān)。術(shù)后隨訪未見腫瘤復發(fā),與報道相符。肝臟PEComa多見于中年女性,一般無明顯臨床表現(xiàn),多在體檢時發(fā)現(xiàn),部分因上腹部疼痛不適就診發(fā)現(xiàn),甲胎蛋白未見異常,一般無肝炎和肝硬化病史[10,11]。3例患者血清HBsAg陽性,其意義有待研究。PEComa在病理學上有獨特的征象,是診斷的主要依據(jù)。通常,表現(xiàn)為上皮樣分化的腫瘤細胞圍繞血管呈放射狀排列,細胞胞質(zhì)蒼白、透亮,呈嗜酸性。細胞表面HMB45、Melan、SMA多為陽性,Des 、 CKpan 、S-100常為陰性。

由于該病較為罕見,臨床報道較少,且發(fā)生機制不明,文獻多以病例報道為主。既往文獻[10-15]報道的PEComa影像學特征多為單發(fā)病灶,形態(tài)規(guī)整,邊界清晰。CT 平掃呈不均勻低密度,MRI 主要為長T1、長T2信號,增強掃描腫瘤的強化形式多樣,動脈期明顯強化,伴有血管畸形,門脈期快速消退、緩慢消退、持續(xù)強化或不均勻強化均有報道。本組5例PEComa T1WI均為低信號,T2WI序列中3例為均勻高信號,1例呈不均質(zhì)性高低混雜信號。同反相位3例病灶部分見信號衰減,提示存在脂肪浸潤,門脈期未見假包膜,其中1例病理學檢查見完整包膜,2例為未見脂肪存在的乏脂性PEComa,門脈期可見假包膜,與有關(guān)報道[12]發(fā)現(xiàn)PEComa病灶中脂質(zhì)成分較高時假包膜顯示不清的結(jié)論相一致。動脈期均可見強化,其中4例為明顯均勻強化,1例為不均勻強化,內(nèi)可見部分低信號,考慮為細胞壞死。3例病灶可見瘤內(nèi)血管或早期引流靜脈,提示伴有血管畸形。門脈期可見造影劑消退,1例信號較動脈期減低,與周圍肝實質(zhì)相比仍為稍高信號,呈持續(xù)強化,1例病灶內(nèi)可見稍高信號的纖維間隔。在肝膽特異期,5例均為低信號,無造影劑攝取。DWI序列均為稍高信號。

由于PEComa的診斷主要依靠病理學和免疫組化檢查[15-16],臨床特征和影像學表現(xiàn)無特異性,故術(shù)前常被誤診為其他肝臟腫瘤。本組5例病例術(shù)前行釓塞酸二鈉增強MRI檢查,均考慮為肝細胞癌。釓塞酸二鈉是一種肝膽特異性造影劑,不僅可顯示病變的血流學特征,在注射造影劑20分鐘后可被正常肝細胞攝取,間接反映出肝細胞的功能。在肝細胞癌形成過程中,靜脈血供減少,動脈血供增加,肝細胞表面的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(organic anion transporting polypeptides,OTPA)表達減低,肝細胞低或無攝取造影劑,故HCC在釓塞酸二鈉增強MRI上的典型征象為動脈期明顯非周邊性強化,門脈期信號強度低于肝實質(zhì),造影劑消退,肝膽特異期呈低信號[17,18]。由于PEComa缺乏正常肝細胞,故肝膽特異期低信號對與HCC鑒別意義不大。我們整理出以下鑒別要點:① HCC在中老年男性中發(fā)病率較高,常有病毒性肝炎、肝硬化背景,甲胎蛋白、異常凝血酶原等腫瘤指標增高,而PEComa通常無上述肝病背景,腫瘤指標與發(fā)病無相關(guān)性,多發(fā)生于中年女性,部分病例可合并TSC;②HCC在MRI上表現(xiàn)為長T1長T2信號,T2WI為稍高信號,動脈期為非周邊性強化,門脈期可見造影劑消退,較周圍肝實質(zhì)信號減低。PEComa亦表現(xiàn)為長T1長T2信號,T2WI序列常為明顯高信號,動脈期均勻強化,病灶見粗大畸形血管影,此為PEComa的特征性表現(xiàn),可幫助鑒別。一般,HCC少見血管畸形;③PEComa多為單發(fā)病灶,平均直徑較大,出血、囊變、壞死較為少見,而HCC直徑較大時易發(fā)生出血壞死,腫瘤常見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移呈多發(fā)病灶,可侵犯門靜脈、腹膜后淋巴結(jié),影像學上可見門靜脈內(nèi)癌栓,腹膜后淋巴結(jié)腫大等。這些特征可幫助鑒別。

本組病例術(shù)前未能準確診斷的原因有以下可能:①原發(fā)于肝臟的PEComa較為罕見,診斷時思維受限,未考慮到此病;②本組5例患者中3例有乙型肝炎病毒感染,一例有肝硬化背景,在診斷時優(yōu)先考慮常見的原發(fā)性肝癌;③在本組5例病灶中,4例為長T1、長T2信號,有“快進快出”的影像學特征,肝膽特異期呈低信號,影像學表現(xiàn)與HCC高度相似,且部分病灶存在脂肪浸潤和假包膜等輔助診斷征象,故極易誤診。因此,在無病毒性肝炎、肝硬化背景的病灶出現(xiàn)類似于HCC的影像學表現(xiàn)時,應注意鑒別。當存在動脈期均勻強化伴有瘤內(nèi)血管或早期靜脈引流、門脈期腫瘤邊緣呈高信號,部分存在脂肪等征象時,應考慮到PEComa可能,結(jié)合血清腫瘤指標可幫助診斷。