張樹庚,張少博,朱澤斌,栗雪峰,蔡 偉,郭亞飛,劉連新

肝移植仍然是治療終末期良性肝病的最好方法[1]。隨著肝臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和術(shù)后對(duì)受者管理的進(jìn)步,肝移植患者預(yù)后得到了極大的改善[2]。根據(jù)報(bào)道,目前我國(guó)肝移植術(shù)后1 a生存率可達(dá)90%以上,5 a生存率達(dá)70%～80%[3]。但隨著肝移植的需求越來越多,肝源短缺現(xiàn)象越來越明顯[4]。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為19%(5%～35%),出血發(fā)生率為14%(4%～17%),血管并發(fā)癥發(fā)生率為6%(3%～8%)[5,6]。目前,公民逝世后器官捐獻(xiàn)仍然是供肝來源的主要途徑。我國(guó)現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為三大類:國(guó)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD);國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD);中國(guó)過渡時(shí)期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(donation after brain death awaiting cardiac death,DBCD)[7]。目前,我中心常規(guī)開展此三種捐獻(xiàn)類型的肝移植術(shù)。本研究應(yīng)用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)回顧性分析了肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥,比較不同捐獻(xiàn)類型供肝對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月～2020年12月我中心診治的終末期肝病患者60例,男45例,女15例;年齡為18～65歲,平均年齡為(45.9±9.7)歲。其中失代償期乙型肝炎肝硬化20例,肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)16例,慢加急性肝衰竭9例,酒精性肝硬化5例,肝門部膽管癌1例,布加綜合征1例,Caroli病1例,原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)1例,原發(fā)性膽汁性肝硬化3例,多囊肝1例,不明原因性肝硬化2例。納入標(biāo)準(zhǔn):受體年齡≥18歲;供肝均為公民逝世后器官捐獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):二次肝移植;合并其他器官移植;活體肝移植;背馱式、劈離式肝移植。根據(jù)供體死亡類型,分為三組,即DBD組、DCD組和DBCD組,三組受者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(倫理批號(hào):2023-RE-184)?；颊呒捌浼覍俸炇鹩舍t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書,并符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 供肝獲取 采用4℃ University of Wisconsin (UW)液,通過腹主動(dòng)脈和門靜脈雙重灌注法快速切取肝臟,置于4℃ UW液中保存、轉(zhuǎn)運(yùn)和修整。常規(guī)行快速冰凍病理學(xué)檢查供肝脂肪變程度,修整完成后稱質(zhì)量并記錄。

1.3 肝移植術(shù) 切除病肝后植入新肝,選用3-0或4-0 Prolene線連續(xù)縫合肝上、肝下下腔靜脈,用5-0 Prolene線完成門靜脈吻合,依次開放肝上、肝下下腔靜脈和門靜脈,灌注新肝,結(jié)束無肝期(<60 min)。肝動(dòng)脈重建:常規(guī)采用供體的腹腔干動(dòng)脈或其他動(dòng)脈(主要為肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈開口分叉處)的Carrel 瓣與受體的肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈開口分叉處Carrel 瓣行端端吻合。膽道吻合:本組行膽管端端吻合59例,膽管空腸Roux-en-Y吻合1例,選擇5-0、6-0或7-0的PDS可吸收線行前、后壁連續(xù)縫合,其中僅1例膽管端端吻合后放置T型管。術(shù)后處理:手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,盡早脫離呼吸機(jī)、拔除氣管插管。常規(guī)選擇頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染,不常規(guī)抗凝治療。對(duì)于HBV感染的受者,給予乙型肝炎免疫球蛋白2000 IU/d,連續(xù)7 d。監(jiān)測(cè)腹腔放置的右側(cè)膈下、右側(cè)第一肝門和左側(cè)肝下引流管的引流情況。術(shù)后第1周,常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血生化和凝血功能指標(biāo)。移植肝超聲檢查:術(shù)后第1周,2次/d;第2周,1次/2 d;第3周,1次/3 d。監(jiān)測(cè)各血管血流情況。

1.4 免疫抑制方案 給予巴利昔單克隆抗體(舒萊,瑞士諾華)20 mg靜脈滴注,行免疫誘導(dǎo),術(shù)中和術(shù)后第4天,聯(lián)合他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素,激素用量遞減。術(shù)后第2天開始監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度,第1周內(nèi),1次/d。在藥物濃度穩(wěn)定后,按三聯(lián)方案維持治療。在原發(fā)性肝癌和膽管癌患者,盡早撤除激素。在手術(shù)切口愈合后,加用西羅莫司,劑量為1～3 mg.d-1,同時(shí)對(duì)他克莫司和嗎替麥考酚酯減量。

1.5 并發(fā)癥分級(jí) 依據(jù)2004年版Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(表 1)[8]。術(shù)后,早期并發(fā)癥定義為術(shù)后30天內(nèi)或術(shù)后住院期間發(fā)生的并發(fā)癥。肝移植手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。因此,本研究主要統(tǒng)計(jì)術(shù)后早期Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥的發(fā)生情況。

表1 Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組受者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。DCD組供肝WIT顯著長(zhǎng)于DBD組或DBCD(P<0.05,表3),但符合心臟死亡后器官捐獻(xiàn)的特點(diǎn)。

表2 三組受體一般資料比較

表2 三組供體一般資料比較

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.2 手術(shù)情況 三組移植手術(shù)均獲成功,術(shù)中開放血流后未發(fā)生嚴(yán)重的再灌注綜合征(post-re-perfusion syndrome,PRS)。超聲檢查提示各血管通暢、血流良好。膽道可見膽汁流出。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后,發(fā)生早期并發(fā)癥16例(26.6%,表3)。

3 討論

與DBD相比,DCD供肝移植后具有較高的早期移植物功能障礙(early allograft dysfunction,EAD)和PNF發(fā)生率[9-14]。由于DCD等“邊緣性供肝”移植更嚴(yán)重的缺血再灌注損傷( ischemia reperfusion injury,IRI),導(dǎo)致膽道血管微灌注減少,可增加膽道吻合口漏、狹窄和ITBL等膽道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。我國(guó)目前95%肝移植供肝來自于公民逝世后器官捐獻(xiàn)[11]。

Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)是以治療術(shù)后并發(fā)癥所需的臨床干預(yù)措施為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),被廣泛用于評(píng)價(jià)腹部手術(shù)等術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[17,18]。依據(jù)Clavien-Dindo分級(jí),肝移植術(shù)后基本上會(huì)出現(xiàn)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。本研究根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng),Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%。在Ⅲ級(jí)并發(fā)癥中,術(shù)后腹腔內(nèi)出血1例,供肝來自DCD,給予急診手術(shù)治療,恢復(fù)良好;2例發(fā)生術(shù)后HAT,1例供肝類型為DBD,1例為DCD,2例患者均接受了急診手術(shù)取栓、溶栓和肝動(dòng)脈重建,恢復(fù)良好;發(fā)生膽道并發(fā)癥3例,1例DBD供肝移植術(shù)后出現(xiàn)膽道吻合口漏,2例DBCD供肝患者發(fā)生膽道吻合口狹窄和ITBL各1例,3例患者均接受ERCP治療,恢復(fù)良好。2例發(fā)生HAT的肝癌患者,移植前均接受過外科消融和TACE治療。研究顯示,TACE治療后患者肝移植易發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥[19]。1例發(fā)生ITBL患者的原發(fā)病是PSC。PSC患者肝移植術(shù)后易發(fā)生ITBL[20]。在Ⅳ級(jí)并發(fā)癥中,1例DCD供肝術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)侵襲性真菌感染,經(jīng)過抗真菌、調(diào)節(jié)免疫抑制方案治療,恢復(fù)良好;2例發(fā)生急性腎功能衰竭,其中DBD供肝1例和DCD供肝1例,經(jīng)過透析治療后恢復(fù)良好。顱內(nèi)侵襲性真菌感染患者移植前因慢加急性肝衰竭行多次人工肝治療,移植前終末期肝病模型評(píng)分(model for end-stage liver disease score,MELD)為29分。MELD評(píng)分>25分患者肝移植后侵襲性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增高[21]。發(fā)生Ⅴ級(jí)并發(fā)癥(死亡)者7例,其中DBCD供肝1例,死于嚴(yán)重的肺部感染,DBD供肝3例,1例術(shù)后發(fā)生PNF再移植后死亡,1例死于顱內(nèi)病毒感染,1例死于上消化道大出血;DCD供肝3例,2例死于PNF,1例死于CPM。2例患者供肝為DCD后捐獻(xiàn),其中1例移植前MELD評(píng)分為45分。肝移植術(shù)后發(fā)生CPM多與低血鈉快速糾正有關(guān)。