余 波,余雯雯,徐 敏

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)的病因與病毒性肝炎及其引起的肝硬化等有關(guān)。隨著生活方式的轉(zhuǎn)變、飲食結(jié)構(gòu)的變化,我國PLC患病群體有增無減[1,2]?，F(xiàn)階段,臨床治療PLC的方法較多,肝葉切除根治術(shù)是治療PLC的重要手段,能有效控制病情進展,改善轉(zhuǎn)歸,延長生存期[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn),良好的麻醉對根治術(shù)的順利進行和治療效果都有較大的影響。肝葉切除根治術(shù)對麻醉的要求相對較高,需要麻醉起效迅速、效果良好、安全性高、術(shù)后蘇醒快[4]。因此,采取安全、合適和有效的麻醉方法對順利實施肝葉切除根治術(shù)和改善預(yù)后具有重要的價值。丙泊酚是具有起效快、麻醉效果平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速等優(yōu)點的短效靜脈麻醉藥[5]。七氟醚具有麻醉深度易控制和麻醉誘導(dǎo)起效迅速等特點[6]。目前,臨床關(guān)于七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉的研究較多[7,8],但仍有一些問題需要進一步明確。本研究在行肝葉切除根治術(shù)治療PLC患者時,觀察了不同濃度七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年1月～2022年6月我院收治的PLC患者103例,男64例,女39例;年齡為43～68歲,平均年齡為(53.2±6.8)歲。符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[9]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神性疾病,存在凝血、視聽和認(rèn)知功能障礙;②對本研究麻醉藥物過敏;③存在肝葉切除手術(shù)禁忌證;④接受免疫抑制劑、阿片類藥物等其他相關(guān)治療;⑤存在其他類型的惡性腫瘤、感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾病;⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≥Ⅲ級;⑦心、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組52例和對照組51例,兩組性別、年齡、病情、體質(zhì)指數(shù)等基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者接受肝葉切除術(shù)。術(shù)前30 min,給予所有患者苯巴比妥鈉(天津金耀氨基酸有限公司,H12020381)0.1 g、阿托品(華中藥業(yè),H42021498)0.5 mg肌肉注射。誘導(dǎo)麻醉:給予丙泊酚(西安力邦制藥,H20040300) 3～5μg/mL和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),H42022076)3～5 ng/mL靶控靜脈輸注,待出現(xiàn)肌松后,給予氣管插管。在對照組,給予丙泊酚全程靶控輸注,并吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥,H20070172)麻醉,使七氟醚濃度在呼氣末維持在0.5最小肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC);在觀察組,給予丙泊酚全程靶控輸注,吸入七氟醚麻醉,使七氟醚濃度在呼氣末維持在1.0 MAC。術(shù)中,兩組均行間斷血氣分析。在手術(shù)完成后,立即停用麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)和術(shù)畢(T3),使用深圳茂業(yè)公司提供的Dash300型多功能監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。

1.4 蘇醒質(zhì)量評估 于拔管即刻、拔管后15 min、拔管后30 min,應(yīng)用改良警覺-鎮(zhèn)靜量表(OAA/S)評分[10]和蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(Aldrete)評分[11]評估蘇醒質(zhì)量,OAA/S評分總分為1～5分,分值越高,鎮(zhèn)靜深度越淺;Aldrete評分總分為0～10分,達到9分以上拔管。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估包括自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和呼之睜眼時間。

1.5 認(rèn)知功能評估 應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini mental status examination,MMSE)[12]對認(rèn)知功能進行評估。MMSE評分總分為0～30分,0～9分為重度障礙,10～20分為中度障礙,21～26分為輕度障礙,≥27分為認(rèn)知功能正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 在T0、T1和T3時,兩組MAP和HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);在T2時,觀察組MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組蘇醒質(zhì)量比較 在拔管即刻和拔管15 min,觀察組OAA/S評分和Aldrete評分顯著高于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量(分,比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和呼之睜眼時間均顯著短于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.4 兩組術(shù)后認(rèn)知功能評分比較 觀察組發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙7例(13.5%),顯著低于對照組的15例(29.4%,P<0.05);術(shù)后12 h和24 h,觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組MMSE評分比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05,表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

3 討論

由于PLC患者發(fā)病初期并無典型的癥狀,病情易被忽略。待病情進展至中晚期后,臨床治療難度大[13]。腫瘤切除根治術(shù)是治療PLC的有效方法,但手術(shù)創(chuàng)傷會造成圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),影響康復(fù)。麻醉藥物在一定程度上可以緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),減輕炎癥損傷,避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。丙泊酚屬于短效麻醉藥,具有良好的鎮(zhèn)靜、麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持作用,可激活γ酪氨酸A受體,對興奮性突觸產(chǎn)生抑制作用,達到麻醉效果[15]。七氟醚的理化性質(zhì)較為穩(wěn)定,在組織和血液中的溶解度降低,且麻醉程度易調(diào)控,在不同手術(shù)麻醉中被廣泛應(yīng)用[16]。靶控輸注是通過智能化輸注設(shè)備進行麻醉的新型方法,具有給藥迅速、操作便捷等特點,通過分析藥效動力學(xué)能準(zhǔn)確控制麻醉深度,有利于提高麻醉的安全性。臨床研究顯示,靶控輸注可以維持麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),避免循環(huán)功能波動,減少術(shù)中操作對患者的負(fù)面作用[17]。

肝葉切除根治術(shù)會對腹膜及其周圍臟器造成不同程度的損傷,而傷害性刺激會通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血流動力學(xué)的波動。此外,由于手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時間長,術(shù)中出血量較多,易破壞血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,在T2時觀察組MAP和HR顯著低于對照組,說明高濃度七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉對術(shù)中血流動力學(xué)的影響相對較小。丙泊酚可以通過活化γ酪氨酸A受體,抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放,從而產(chǎn)生短效鎮(zhèn)靜和催眠作用,有效避免血流動力學(xué)的波動。七氟醚不會對氣道產(chǎn)生強烈的刺激作用,也不會提高心肌對兒茶酚胺的敏感性,有利于減少拔管后心率異常變化[18]。

既往研究顯示,麻醉藥物可能對中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,引起神經(jīng)細胞損傷,導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[19]。本研究顯示,觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組,且術(shù)后MMSE評分顯著高于對照組,表明高濃度七氟醚吸入復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉能促進術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),有利于術(shù)后神志蘇醒。吸入高濃度的七氟醚更有利于機體釋放內(nèi)源性保護分子,從而緩解對神經(jīng)功能的損傷,最終改善術(shù)后認(rèn)知功能[20, 21]。