寧月季,成家飛,錢 佶,朱瑞農(nóng)

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)是細(xì)菌侵入肝臟引起的肝內(nèi)局灶性、化膿性病變。起病隱匿,病情發(fā)展迅速。若未及時(shí)進(jìn)行有效的治療,可導(dǎo)致病情惡化,甚至患者死亡[1,2]。目前,2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)與PLA發(fā)生的關(guān)系已得到認(rèn)可。T2DM患者發(fā)生PLA的風(fēng)險(xiǎn)較非T2DM患者高約3.6倍[3]。因此,隨著T2DM發(fā)病率的逐漸上升,PLA的發(fā)病率也不斷升高,受到臨床關(guān)注。T2DM合并PLA患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大等,以上臨床表現(xiàn)可能不典型,使早期診斷PLA的難度加大,易被漏診、誤診,延誤最佳治療時(shí)機(jī),影響臨床轉(zhuǎn)歸[4,5]。研究報(bào)道,因地區(qū)、民族、病原學(xué)差異等原因,T2DM合并PLA的結(jié)局存在差異,了解T2DM合并PLA的臨床特征和轉(zhuǎn)歸將有助于積極防治PLA,改善患者預(yù)后[6]。本研究回顧性分析了T2DM患者發(fā)生PLA的臨床特征,為優(yōu)化診治方案提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年1月～2021年12月我院收治的T2DM合并PLA患者54例和無T2DM的PLA患者72例,經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查診斷為肝膿腫,經(jīng)穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)后診斷為PLA。T2DM診斷符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)核性肝膿腫、真菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫和肝包蟲病;合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]治療方案積極控制血糖。針對細(xì)菌性肝膿腫,治療方案包括以下三個(gè)方面:①單用抗生素治療;②膿腫穿刺抽膿聯(lián)合抗生素治療;③經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療。在獲得病原學(xué)結(jié)果前,在考慮原發(fā)病因的基礎(chǔ)上給予經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素,在獲得病原學(xué)結(jié)果后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 T2DM組年齡顯著大于,PLA病程顯著長于和合并心血管疾病比率顯著高于非T2DM組(P<0.05,表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組癥狀和體征比較 T2DM組臨床癥狀顯著重于非T2DM組(P<0.05,表2)。

表2 兩組癥狀和體征[n(%)]比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 在入院時(shí),T2DM組外周血WBC、NEUT和血清白蛋白水平顯著低于非T2DM組,而血清TBIL水平顯著大于非T2DM組(P<0.05,表3)。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.4 兩組治療方案及臨床轉(zhuǎn)歸 兩組治療方案及臨床轉(zhuǎn)歸情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。

表4 兩組治療方法和臨床轉(zhuǎn)歸[n(%)]比較

3 討論

T2DM為慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。在疾病進(jìn)程中,患者因機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)會抑制白細(xì)胞趨化、黏附、吞噬、殺菌能力,使機(jī)體免疫功能降低,進(jìn)而增加了感染風(fēng)險(xiǎn),且高血糖環(huán)境也為病菌提供了良好的生存環(huán)境,增加了對感染性疾病的易感性,故T2DM是PLA的易患人群[8,9]。T2DM與PLA合并存在后,PLA會導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖,使患者血糖水平進(jìn)一步升高,而高血糖又會加重PLA患者的病情,形成惡性循環(huán)[10,11]。雖然兩種疾病的合并存在也會造成臨床癥狀的加重,但仍缺乏特異性的臨床表現(xiàn),早期診療需要一定的警惕性。若未能及時(shí)進(jìn)行有效的治療,PLA患者感染灶可發(fā)生膿腫轉(zhuǎn)移,造成腦膿腫、肺膿腫,甚至發(fā)生敗血癥,威脅患者生命安全[12]。本研究分析了T2DM與非T2DM患者發(fā)生PLA的臨床特征,為臨床診療提供了參考。

本研究顯示,相較于非T2DM組,T2DM組患者年齡更大、合并心血管疾病比例更高,提示隨著年齡增大,機(jī)體免疫力降低,T2DM患者更易發(fā)生PLA,且T2DM為慢性代謝性疾病,患者更易發(fā)生多種疾病。在臨床癥狀和體征方面,T2DM組腹痛、肝區(qū)叩痛比例更高,提示T2DM合并PLA患者臨床癥狀更重。體質(zhì)量下降可能與合并T2DM時(shí)機(jī)體對葡萄糖的利用、脂肪的分解增加,在感染應(yīng)急狀態(tài)下機(jī)體代謝增加更明顯有關(guān)[13]。腹痛、腹脹、肝區(qū)叩痛等癥狀和體征表現(xiàn)更明顯。有人認(rèn)為,在T2DM病程中機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài),可并發(fā)自主神經(jīng)和微循環(huán)損傷,神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)不足,導(dǎo)致患者痛閾提高,對疼痛等刺激的敏感性降低[14]。T2DM組外周血WBC計(jì)數(shù)、NEUT比率和血清ALB水平顯著低于非T2DM組,說明合并T2DM的PLA患者存在更為明顯的蛋白消耗和炎癥反應(yīng)稍低。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中,外周血WBC計(jì)數(shù)和NEUT百分比能反映患者感染狀態(tài)和炎癥反應(yīng)能力。PLA患者感染的病原體為細(xì)菌。在細(xì)菌感染后在肝臟內(nèi)形成炎癥性和化膿性病灶,還會引起應(yīng)激性高血糖,使合并T2DM的PLA患者血糖進(jìn)一步提高。高血糖水平可加重患者PLA病情,加重感染和炎癥,故上述指標(biāo)水平升高。必要時(shí)需要對患者進(jìn)行抗感染治療[15]。ALB則反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。T2DM作為一種慢性病,在長期病程中蛋白消耗增加,肝功能合成能力下降,可能出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡,而在感染的應(yīng)急狀態(tài)下機(jī)體代謝隨之增加,可進(jìn)一步增加蛋白消耗。T2DM合并PLA患者血清ALB水平降低的原因可能是多方面的[16]?？偠灾?T2DM合并PLA患者部分常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在明顯變化,臨床上可通過檢測這些指標(biāo)為診療提供一定的參考信息。

目前,臨床針對T2DM合并PLA患者的治療方案是在合理控制血糖水平的基礎(chǔ)上,合理安排患者膳食,通過應(yīng)用抗生素、穿刺抽膿和經(jīng)皮肝膿腫置管引流等治療PLA[17]。在臨床實(shí)際工作中,通常治療以應(yīng)用抗生素為基礎(chǔ),聯(lián)合穿刺抽膿或經(jīng)皮肝膿腫置管引流。這些微創(chuàng)方法的應(yīng)用比較多見[18]。本研究T2DM組的治療以抗生素聯(lián)合經(jīng)皮肝膿腫置管引流為主,而有一部分非T2DM組患者的治療僅僅單用抗生素即可獲得療效,尤其是在早期應(yīng)用。對于早期膿腫尚未液化或膿腫較小的患者,可考慮僅進(jìn)行單純的內(nèi)科抗感染治療,而膿腫較大或靠近體表已有液化壞死的患者,需考慮進(jìn)行介入治療。T2DM組與非T2DM組的治療方案的不同也在一定程度上表明,合并T2DM的PLA患者病情相較于單純PLA患者更重,需要及時(shí)采取介入治療。此外,值得注意的是T2DM組患者死亡1例,考慮死亡原因與該例患者年齡為64歲男性,糖尿病病程長達(dá)18年,血糖控制不佳,感染擴(kuò)散有關(guān)。T2DM和PLA是相互影響的兩種疾病,相對于血糖控制較好的患者,血糖控制不佳的患者機(jī)體長期處于明顯的高血漿滲透壓和高血糖狀態(tài),一方面會導(dǎo)致單核吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞變形,影響吞噬功能、黏附、趨化功能,抑制機(jī)體白細(xì)胞趨化活性,使抗體生成減少,易受病原菌侵襲而發(fā)生感染;另一方面,機(jī)體的高血糖狀態(tài)則為病原菌生成提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境。在細(xì)菌生長過程中會使病灶附近溫度升高,又為細(xì)菌生長提供了良好的環(huán)境[19,20]。因此,對于合并T2DM的PLA患者,控制血糖不僅是T2DM的治療目標(biāo),也是治療PLA過程中應(yīng)注意的重要內(nèi)容。

綜上所述, T2DM合并PLA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在明顯的異常變化,血糖控制水平不佳,臨床轉(zhuǎn)歸變差。合并的基礎(chǔ)疾病和低血清ALB水平,都可能影響了治療結(jié)果。臨床上,針對這類患者,需采取積極的防治措施,在膿腫液化前,盡量給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,進(jìn)行超聲監(jiān)測,一旦膿腫液化,應(yīng)及時(shí)給予穿刺抽膿或置管引流治療,以促進(jìn)膿腫愈合。