葉超榮,張 濤,吳永軍,利 民

隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的逐漸改變,近年來膽囊結(jié)石發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。膽囊切除術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石的常用方法,但部分患者合并膽總管結(jié)石,使治療變得復(fù)雜[1,2]。目前,治療膽總管結(jié)石的方法主要采取微創(chuàng)術(shù)式,如腹腔鏡下膽道探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)等。LCBDE術(shù)治療膽總管結(jié)石的成功率逐漸提高,在既往有膽管手術(shù)史的患者也不再是LCBDE手術(shù)的禁忌證,而ERCP術(shù)不需要切開膽總管,能夠保證膽總管的完整性,并且能夠反復(fù)操作以取盡結(jié)石[3-5]。目前,國內(nèi)外有關(guān)LCBDE和ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石的研究較多,但兩種手術(shù)各具優(yōu)缺點,選擇何種方法治療仍存在爭議。本研究采用LCBDE和ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石患者,觀察了效果和安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年5月我院收治的膽總管結(jié)石患者108例,男性41例,女性67例;年齡為38～73歲,平均年齡為(58.5±7.4)歲。符合《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(2013年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在采取LCBDE和ERCP手術(shù)治療的禁忌證;合并凝血功能障礙;合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;存在膽道出血、狹窄或畸形;結(jié)石嵌頓。采用隨機抽樣法將患者分為觀察組54例,采用LCBDE術(shù)治療,和對照組54例,采用ERCP術(shù)治療,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者術(shù)前禁食8 h,采用全身麻醉和氣管插管。在臍周合適位置穿刺,置入氣腹針,建立氣腹,保持氣腹壓在12 mmHg。將首枚穿刺器從臍下孔置入,在腹腔鏡下觀察腹腔內(nèi)有無粘連。如果存在腹腔內(nèi)粘連,用電鉤分離粘連,避免影響操作孔。在腹腔鏡直視下,經(jīng)其它穿刺孔置入戳卡。鈍性分離肝下緣粘連,沿肝臟面分離,暴露膽總管,縱行切開膽總管中上段前壁。根據(jù)結(jié)石大小,確定切口長度為1.5～2 cm。經(jīng)戳卡置入膽道鏡,探查肝內(nèi)外膽管。使用取石嵌取出結(jié)石。對于難以取出的結(jié)石,采取加壓沖洗和網(wǎng)籃取石。最后,檢查并確定無結(jié)石殘留后,沖洗膽道,常規(guī)留置引流管和T形管;對照組患者術(shù)前禁食8 h,取俯臥位,局部麻醉后行ERCP檢查,使用十二指腸鏡常規(guī)進鏡,經(jīng)觀察十二指腸乳頭形態(tài)、大小、開口方向和有無憩室。使用切開刀切開十二指腸乳頭,經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管。在插管成功后,經(jīng)X線指導(dǎo)再次確定導(dǎo)絲方向。將造影劑注入膽管內(nèi),觀察結(jié)石大小、數(shù)量、有無膽管狹窄等。之后,在乳頭括約肌小切開,行球囊擴張術(shù),進行碎石、取石。在取石結(jié)束后,造影,以排除充盈缺損。留置鼻膽管引流。

1.3 指標(biāo)檢測 使用吉林省維爾醫(yī)療器械有限公司提供的WD-480型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo);采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor- α,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平(溫州科淼生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組中轉(zhuǎn)開腹和結(jié)石清除率比較無顯著性差異(P>0.05);觀察組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間顯著長于對照組,術(shù)中出血量顯著多于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周,兩組血清TBIL、ALB和GGT水平比較無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 術(shù)前和術(shù)后1周,兩組血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較,無顯著性差異(P>0.05,表3)。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.5 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后均隨訪12個月,觀察組有2例(3.7%)結(jié)石復(fù)發(fā),對照組有8例(14.8%,P<0.05)結(jié)石復(fù)發(fā),差異顯著。

3 討論

膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石是臨床常見肝膽外科疾病,不僅能引發(fā)胰腺炎和急性膽管炎等,如不及時干預(yù)還可能造成感染、休克,嚴重者還會影響患者的肝腎功能,引起呼吸循環(huán)衰竭等,對患者的身心健康造成嚴重的威脅[7,8]。近年來,隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,膽總管結(jié)石的手術(shù)治療趨向微創(chuàng)化。微創(chuàng)術(shù)式不僅創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高,還有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者術(shù)后恢復(fù)[9,10]。LCBDE和ERCP作為膽總管結(jié)石治療的兩種主要微創(chuàng)術(shù)式,在臨床上被廣泛應(yīng)用,但何種術(shù)式治療效果更具優(yōu)勢尚無定論。

本研究顯示兩組結(jié)石清除率均較高且無顯著性差異(分別為100.0%對98.2%),兩組中轉(zhuǎn)開腹分別為3.7%對1.9%,無顯著性差異,提示LCBDE和ERCP兩種手術(shù)治療膽總管結(jié)石均較成熟。觀察組有2例中轉(zhuǎn)開腹,其原因為病變局部粘連嚴重,難以辨認膽總管和分離,而觀察組結(jié)石清除率達到100%,主要原因為LCBDE手術(shù)可在膽道鏡直視下取石,而ERCP術(shù)取石可能受到多種因素的影響,如結(jié)石體積較大難以取出。另外,患者麻醉后在無行為能力的情況下也可能影響結(jié)石的取出,而十二指腸乳頭旁憩室會影響ERCP膽總管末端走向,也可能增加了取出結(jié)石的難度[11-13]。

本研究顯示觀察組手術(shù)時間和住院日長于對照組,術(shù)中出血量多于對照組,手術(shù)時間和術(shù)中出血量可在一定程度上反映手術(shù)創(chuàng)傷情況,提示ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷較小,促進患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間,對于高風(fēng)險或高齡患者,ERCP的分期治療模式具有一定的優(yōu)勢。對于不耐受長時間全身麻醉手術(shù)的患者較為適用,但ERCP術(shù)中行十二指腸乳頭切開,會對Oddi括約肌功能造成一定的損害,在年輕患者該手術(shù)需慎重選擇[14,15]。LCBDE在手術(shù)中需要分離腹腔粘連。LCBDE對腹腔鏡操作具有一定的技術(shù)要求,也可能影響手術(shù)效果[16]。

本研究顯示術(shù)后1周兩組血清TNF-α、IL-6和CRP水平無顯著性差異。LCBDE治療膽總管結(jié)石只需要進行一次手術(shù),對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較小,而ERCP術(shù)中有切開十二指腸乳頭括約肌的操作,容易對膽管天然防御屏障造成破壞,還有導(dǎo)致逆行感染的可能性,需注意避免[17,18]。本研究顯示隨訪12個月,觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對照組,提示在降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率方面LCBDE術(shù)更具優(yōu)勢。ERCP術(shù)對Oddi括約肌功能造成影響,膽道長時間保持高壓易造成Oddi括約肌功能下降,進而導(dǎo)致腸道細菌進入膽管,引發(fā)膽道感染,從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或結(jié)石復(fù)發(fā)。另外,膽總管擴張和膽管角度改變等因素都可能引起結(jié)石復(fù)發(fā)[19]。本研究還顯示術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異,提示兩種術(shù)式安全性尚可。ERCP術(shù)可避免切開膽管壁,有利于維持膽管壁的完整,從而能夠免于引起切開膽管壁后膽管狹窄和畸形,有利于降低膽漏的發(fā)生,也可免去因留置T管引起的并發(fā)癥[20]。

綜上所述,采取LCBDE和ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石均有較好的療效和安全性。兩種手術(shù)對肝功能的影響無顯著性差異。LCBDE術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低,而ERCP術(shù)手術(shù)時間和住院日較短、術(shù)中出血量較小。臨床選擇何種術(shù)式仍需根據(jù)患者的實際情況慎重作出決定。