姜博 鈕美娥 吳振云 趙茜

(1.蘇州大學醫(yī)學院護理學院,江蘇 蘇州 215000;2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

吸入治療是指借助特有裝置,使藥物以氣溶膠或干粉的形式進入呼吸道發(fā)揮局部治療作用,是治療慢性氣道疾病患者的重要手段[1]。規(guī)范的吸入治療可有效緩解疾病癥狀,減少急性加重次數(shù),提高運動耐力和生活質(zhì)量[2-3]。研究[4]發(fā)現(xiàn),吸入治療前護理人員的專業(yè)指導是影響患者吸入治療規(guī)范性的重要因素。主要包括護士自身是否擁有正確的吸入治療知識,以及能否主動向患者提供規(guī)范的吸入治療指導實踐,即吸入治療指導能力應包含指導知識和指導技能2個方面。然而,既往研究[5-6]多聚焦評估護士吸入治療知識的掌握現(xiàn)狀,較少涉及對護士吸入治療指導能力的綜合評價,并且相關研究多集中在三級醫(yī)療機構(gòu),對象多為醫(yī)生、護士等群體的混合調(diào)查[7],對于不同等級醫(yī)院護士的吸入治療指導能力現(xiàn)狀尚不可知。因此,本研究旨在通過綜合分析不同等級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導能力現(xiàn)狀,為后續(xù)各級醫(yī)院管理者開展有針對性的培訓提供依據(jù),以期提高呼吸科護士吸入治療指導能力,提升?？谱o理質(zhì)量,現(xiàn)將研究調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 參考《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[8]中江蘇省不同等級公立醫(yī)院的數(shù)量比例,采用整群抽樣法,于 2022年3-6月選取江蘇省5所三級醫(yī)院、5所二級醫(yī)院、10所一級醫(yī)院的呼吸科護士進行問卷調(diào)查。共納入589名護士(三級醫(yī)院230名、二級醫(yī)院240名、一級醫(yī)院119名)作為研究對象。納入標準:已取得執(zhí)業(yè)證書的護士;連續(xù)在呼吸科工作或在一級醫(yī)院能接觸到吸入治療工作的年限≥1年;知情同意,自愿參與本項研究。排除標準:調(diào)查期間不在崗的護士;進修實習護士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、學歷、婚姻狀況、職稱、工作年限、專科年限、用工形式、醫(yī)院級別。

1.2.1.2呼吸科護士吸入治療指導能力調(diào)查問卷 以《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應用中國專家共識》[1]為依據(jù),參考國內(nèi)外有關吸入治療指導能力文獻自行編制問卷。選取10名來自江蘇省不同醫(yī)院從事慢性氣道疾病臨床醫(yī)療與護理工作、護理管理及護理教育的專家對問卷內(nèi)容進行小組討論,所有專家工作年限均在10年及以上,職稱在中級及以上。問卷分為指導知識和指導技能2個部分,共計35個條目。指導知識部分含21個條目,包括吸入藥物知識、吸入裝置臨床應用知識和吸入劑操作知識3個維度,每個條目回答正確計“1”分,回答錯誤計“0”分,總分為0～21分。指導技能部分含14個條目,包括護士吸入治療指導實施維度和指導技巧應用維度。每個條目采用Likert 5級評分法,從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分,總分為14～70分。按照百分制計算標準分,標準分=實際得分/總分×100%。其中,標準分≥85分為“良”,標準分<60分為“差”,而得分介于兩者之間的為“中”[9]。 本研究前期選取蘇州市某三級甲等醫(yī)院的20名呼吸科護士進行預調(diào)查,結(jié)果顯示問卷的總Cronbach′s α系數(shù)為0.817,指導知識和指導技能部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.743、0.855,表明該問卷具有較好的信度。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷星電子問卷開展調(diào)查。調(diào)查開始前,由課題組負責人提前與科室負責人取得聯(lián)系,說明調(diào)查目的后發(fā)送調(diào)查鏈接,再由科室負責人將問卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給護士。問卷設有統(tǒng)一指導語,同一IP地址限填一次,所有內(nèi)容填寫完畢后方可提交。本次調(diào)查共回收問卷589份,其中有效問卷559份,問卷有效率為95.88%。

2 結(jié)果

2.1不同等級醫(yī)院呼吸科護士一般資料 完成調(diào)查的559名護士中,一級醫(yī)院護士116名(20.75%),二級醫(yī)院護士228名(40.79%),三級醫(yī)院護士215名(38.46%)。不同等級醫(yī)院呼吸科護士的一般資料比較,見表1 。

表1 不同等級醫(yī)院呼吸科護士一般資料[n(百分率,%),n=559]

2.2不同等級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導知識得分情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示,一、二、三級醫(yī)院護士吸入治療指導知識得分分別為(9.70±3.68)分、(10.73±3.08)分和(11.66±3.20)分。不同等級醫(yī)院護士得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=14.077,P<0.001)。各級醫(yī)院護士吸入治療指導知識條目具體得分,見圖1～圖3(掃后文二維碼獲取);不同等級醫(yī)院護士指導知識水平分布,見表2。

表2 不同等級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導知識水平分布[n(百分率,%)]

2.3不同等級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導技能得分情況 一、二、三級醫(yī)院護士吸入治療指導技能得分分別為(59.28±11.40)分、(62.91±8.07)分和(62.58±7.95)分。不同等級醫(yī)院護士得分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F=7.203,P<0.05)。各級醫(yī)院護士吸入治療指導技能條目得分,見圖4和圖5,掃二維碼獲取圖1～圖5;不同等級醫(yī)院護士指導技能水平分布,見表3。

表3 不同等級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導技能水平分布[n(百分率,%)]

3 討論

3.1各級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導知識水平有待提高 作為患者吸入治療指導的主要執(zhí)行者,呼吸科護士的知識水平可直接影響患者吸入治療的規(guī)范性[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),各級醫(yī)院護士吸入治療指導知識得分較低,一、二、三級醫(yī)院護士知識水平為“差”的比例分別達72.41%、71.49%、56.28%,這與國外Karle等[11]的研究結(jié)論相符。表明臨床呼吸科護士有關吸入治療知識掌握尚不充分,同時也印證了慢性氣道疾病患者吸入技術不佳、吸入依從性參差不齊的現(xiàn)狀。

3.1.1吸入藥物知識維度分析 本研究結(jié)果顯示,各級醫(yī)院護士在“患者呼吸癥狀急性加重時可考慮吸入的藥物”條目上得分最低,表示護士缺乏應對疾病急性發(fā)作的用藥知識。作為超出日常變化范圍的異常表現(xiàn),慢性氣道疾病急性加重通常需在原有穩(wěn)定治療的基礎上額外應用藥物,其反復發(fā)作、延遲治療會對患者生活質(zhì)量、疾病進展及經(jīng)濟負擔造成巨大負面影響[12]。因此,護士正確指導患者早期識別并及時治療急性癥狀具有重要意義。此外,護士在“吸入藥物的不良反應”與“影響吸入藥物肺部沉積率的因素”條目上的得分率均<60%,提示未來應進一步加強護士對吸入藥物副作用與藥代動力學知識的專題學習,強化護士認知。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)二級醫(yī)院護士在“吸入治療的特點”條目上得分率反超三級醫(yī)院。盡管得分差異無統(tǒng)計學意義,但亦能提示我國分級診療制度建設已初見成效,二級醫(yī)院的護士擁有更多機會接觸到非危重癥慢性氣道疾病患者的護理工作,對吸入治療的有效性認知更為深切[13]。

3.1.2吸入裝置臨床應用知識維度分析 本研究結(jié)果顯示,護士在“干粉吸入劑要求的患者吸氣峰流速”和“壓力定量吸入劑+儲物罐的優(yōu)點”條目得分最低,并且在“考慮幫助患者更換吸入裝置的情形”條目上得分率<60%。分析原因可能與患者吸入裝置的選擇與更換一般由臨床醫(yī)生綜合考慮后決定[1],護士的自主決策性不高有關。Didier等[14]強調(diào)依據(jù)患者特征與意愿匹配吸入裝置對實現(xiàn)吸入治療最佳效果至關重要,護士對該類知識的掌握不足可能會影響其對患者吸入裝置應用的健康教育,從而造成患者吸入療法治療效能低下現(xiàn)狀。同時,護士對“吸入裝置的分類”“吸入劑的使用頻率與劑量”認知亦存在不足,這可能與吸入裝置種類多樣且不同吸入劑的使用次數(shù)與劑量存在較大差異有關。有研究[15]顯示,患者血藥濃度維持在穩(wěn)定的有效治療范圍意義重大。患者用藥間隔時間縮短或者用藥劑量過大均可能引起支氣管過度擴張后反轉(zhuǎn)為收縮,加重呼吸困難癥狀。因此,有必要定期開展各類吸入裝置的理論學習,尤其是針對不同吸入劑的使用頻率與劑量,以糾正患者吸入用藥的認知誤區(qū),提高患者吸入治療的有效性。本研究還顯示:護士在“患者吸入治療每日記錄的內(nèi)容”條目得分偏低,反映護士自身對患者吸入治療自我管理的認知不足,影響其對慢性氣道疾病患者自我管理的指導。

3.1.3吸入劑操作知識維度分析 本研究發(fā)現(xiàn),能正確回答壓力定量吸入劑(pressurized metered dose inhaler,pMDI)操作知識的護士比例最低,這與Santambrogio等[16]研究結(jié)果相符。作為最早用于治療慢性氣道疾病的裝置,出于成本與效益考慮,pMDI仍是全球范圍內(nèi)應用最為廣泛的吸入劑[17]。這種現(xiàn)象很容易形成該類裝置操作簡便,已被熟練掌握的錯誤認知[18],進而可能導致護士疏于對該類裝置的持續(xù)學習。建議管理者定期對呼吸科護士吸入劑操作知識進行考核并及時反饋,做到溫故而知新,進一步提升護士吸入治療的指導能力。

3.2各級醫(yī)院呼吸科護士吸入治療指導技能水平總體較好 為幫助患者掌握規(guī)范的吸入治療,護士需向患者提供相應指導,評估其吸入技術水平,并在隨訪過程中反復重復[19]。本研究結(jié)果顯示,各級醫(yī)院護士吸入治療指導技能水平為良的比例較高,表明大多數(shù)護士已意識到自身在慢性氣道疾病患者吸入治療過程中發(fā)揮的重要作用,并能夠規(guī)范為患者提供吸入治療指導實踐。在吸入治療指導實施維度中,護士在“我會對出院患者的吸入治療進行跟蹤隨訪”條目得分較低(圖4),且三級醫(yī)院護士得分率幾乎與一級醫(yī)院持平,而其在“考慮加強患者隨訪的情況”知識條目上的得分率卻高達81.86%(圖2),表明三級醫(yī)院護士在患者吸入治療隨訪存在“高認知”與“低執(zhí)行”的現(xiàn)象。分析原因可能是我國隨訪的主流形式仍是面對面隨訪和電話隨訪[20],該2類隨訪需要安排專門的隨訪人員,耗費大量的人力物力財力。而三級醫(yī)院作為承載我國近60%患者的重要平臺,護理人員緊張且護理工作繁重,如何優(yōu)化現(xiàn)有隨訪形式,減輕隨訪護士的工作負擔成為目前研究者重點關注的問題。有研究[21]開始借助電子工具實施患者隨訪,如吸入劑電子監(jiān)測器、移動APP、微信公眾號等,可有效提高隨訪護士的工作效率,但由于時間維護成本較大,其實際運行效率不高。未來應進一步借助互聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息技術搭建規(guī)范系統(tǒng)的患者隨訪平臺,實現(xiàn)對患者吸入治療的持續(xù)監(jiān)測。本研究還顯示:三級醫(yī)院護士在吸入治療評估與宣教有關條目上的得分率低于二級醫(yī)院護士,這可能因為三級醫(yī)院愈加重視短視頻等移動式宣教方式,可能忽視對患者的即時評估。此外,有研究[22]顯示:三級醫(yī)院護士對人力充足性的評價低于二級醫(yī)院,這也可能導致三級醫(yī)院護士暫時擱置了吸入治療指導的相關工作。在吸入治療指導技巧維度上,各級醫(yī)院護士在條目上的得分情況均較為良好,并且相較于一級醫(yī)院,二三級醫(yī)院護士得分趨向一致(圖5),可能是因為二、三級醫(yī)院護士接觸的患者人群復雜、病情多樣,需要掌握多種吸入治療指導技巧以滿足臨床實踐需求。

3.3一級醫(yī)院護士吸入治療指導能力亟需加強 慢性氣道疾病患者需要長期規(guī)律的吸入治療,基層醫(yī)院由于自身地理位置的便利性,已成為慢性呼吸疾病防治的重要戰(zhàn)場[23]。本研究顯示,一級醫(yī)院護士吸入治療指導知識和指導技能得分均低于二、三級醫(yī)院,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能與一級醫(yī)院的護理人員構(gòu)成有關。本研究顯示:一級醫(yī)院低學歷、低職稱護士占比較大,有關吸入治療專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗的積累相對不足;另外,我國醫(yī)療資源分布呈“倒金字塔”型[24],很多一級醫(yī)院吸入藥物配備率低下,加上對基層醫(yī)院信任度低等原因[25],患者也偏向選擇較高等級的醫(yī)院進行就診,導致一級醫(yī)院護士吸入治療指導實踐較少。同時,本研究亦發(fā)現(xiàn):一級醫(yī)院護士在吸入治療指導技能各條目上的得分率均>70%,說明基層護士已基本掌握了吸入治療指導技能。因此,應鼓勵基層護士積極參加各類繼續(xù)教育,提高吸入治療專業(yè)知識儲備。管理者應抓住大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉的機遇,結(jié)合“請進來”與“走出去”策略,加快基層醫(yī)院護理人才梯隊的形成。同時,合理引導中老年慢性氣道疾病患者按需前往一級醫(yī)院就診,為基層護士實施吸入治療指導實踐提供機會,提高吸入治療指導能力。

綜上所述,呼吸科護士吸入治療指導能力是影響患者規(guī)范吸入治療的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn),盡管各級醫(yī)院護士吸入治療指導技能總體較好,但對吸入治療指導知識掌握仍有欠缺,在患者吸入治療隨訪執(zhí)行方面仍不理想。一級醫(yī)院護士吸入治療指導能力還有待加強。因此,護理管理者應有針對性地開展吸入治療培訓。同時進一步開展患者隨訪信息化工作,提高患者吸入治療的規(guī)范性及隨訪護士的工作效率。另外,需加強基層護士吸入治療指導能力建設,提升基層護理服務水平 。