姜博 鈕美娥 吳振云 趙茜

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江蘇 蘇州 215000;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

吸入治療是指借助特有裝置,使藥物以氣溶膠或干粉的形式進(jìn)入呼吸道發(fā)揮局部治療作用,是治療慢性氣道疾病患者的重要手段[1]。規(guī)范的吸入治療可有效緩解疾病癥狀,減少急性加重次數(shù),提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[2-3]。研究[4]發(fā)現(xiàn),吸入治療前護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)是影響患者吸入治療規(guī)范性的重要因素。主要包括護(hù)士自身是否擁有正確的吸入治療知識(shí),以及能否主動(dòng)向患者提供規(guī)范的吸入治療指導(dǎo)實(shí)踐,即吸入治療指導(dǎo)能力應(yīng)包含指導(dǎo)知識(shí)和指導(dǎo)技能2個(gè)方面。然而,既往研究[5-6]多聚焦評(píng)估護(hù)士吸入治療知識(shí)的掌握現(xiàn)狀,較少涉及對(duì)護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力的綜合評(píng)價(jià),并且相關(guān)研究多集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)象多為醫(yī)生、護(hù)士等群體的混合調(diào)查[7],對(duì)于不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士的吸入治療指導(dǎo)能力現(xiàn)狀尚不可知。因此,本研究旨在通過綜合分析不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力現(xiàn)狀,為后續(xù)各級(jí)醫(yī)院管理者開展有針對(duì)性的培訓(xùn)提供依據(jù),以期提高呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力,提升專科護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)將研究調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 參考《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[8]中江蘇省不同等級(jí)公立醫(yī)院的數(shù)量比例,采用整群抽樣法,于 2022年3-6月選取江蘇省5所三級(jí)醫(yī)院、5所二級(jí)醫(yī)院、10所一級(jí)醫(yī)院的呼吸科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。共納入589名護(hù)士(三級(jí)醫(yī)院230名、二級(jí)醫(yī)院240名、一級(jí)醫(yī)院119名)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):已取得執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士;連續(xù)在呼吸科工作或在一級(jí)醫(yī)院能接觸到吸入治療工作的年限≥1年;知情同意,自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):調(diào)查期間不在崗的護(hù)士;進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、工作年限、專科年限、用工形式、醫(yī)院級(jí)別。

1.2.1.2呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力調(diào)查問卷 以《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識(shí)》[1]為依據(jù),參考國內(nèi)外有關(guān)吸入治療指導(dǎo)能力文獻(xiàn)自行編制問卷。選取10名來自江蘇省不同醫(yī)院從事慢性氣道疾病臨床醫(yī)療與護(hù)理工作、護(hù)理管理及護(hù)理教育的專家對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行小組討論,所有專家工作年限均在10年及以上,職稱在中級(jí)及以上。問卷分為指導(dǎo)知識(shí)和指導(dǎo)技能2個(gè)部分,共計(jì)35個(gè)條目。指導(dǎo)知識(shí)部分含21個(gè)條目,包括吸入藥物知識(shí)、吸入裝置臨床應(yīng)用知識(shí)和吸入劑操作知識(shí)3個(gè)維度,每個(gè)條目回答正確計(jì)“1”分,回答錯(cuò)誤計(jì)“0”分,總分為0～21分。指導(dǎo)技能部分含14個(gè)條目,包括護(hù)士吸入治療指導(dǎo)實(shí)施維度和指導(dǎo)技巧應(yīng)用維度。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分,總分為14～70分。按照百分制計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/總分×100%。其中,標(biāo)準(zhǔn)分≥85分為“良”,標(biāo)準(zhǔn)分<60分為“差”,而得分介于兩者之間的為“中”[9]。 本研究前期選取蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的20名呼吸科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,結(jié)果顯示問卷的總Cronbach′s α系數(shù)為0.817,指導(dǎo)知識(shí)和指導(dǎo)技能部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.743、0.855,表明該問卷具有較好的信度。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷星電子問卷開展調(diào)查。調(diào)查開始前,由課題組負(fù)責(zé)人提前與科室負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系,說明調(diào)查目的后發(fā)送調(diào)查鏈接,再由科室負(fù)責(zé)人將問卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給護(hù)士。問卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語,同一IP地址限填一次,所有內(nèi)容填寫完畢后方可提交。本次調(diào)查共回收問卷589份,其中有效問卷559份,問卷有效率為95.88%。

2 結(jié)果

2.1不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士一般資料 完成調(diào)查的559名護(hù)士中,一級(jí)醫(yī)院護(hù)士116名(20.75%),二級(jí)醫(yī)院護(hù)士228名(40.79%),三級(jí)醫(yī)院護(hù)士215名(38.46%)。不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士的一般資料比較,見表1 。

表1 不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士一般資料[n(百分率,%),n=559]

2.2不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)得分情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示,一、二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)得分分別為(9.70±3.68)分、(10.73±3.08)分和(11.66±3.20)分。不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.077,P<0.001)。各級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)條目具體得分,見圖1～圖3(掃后文二維碼獲取);不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)知識(shí)水平分布,見表2。

表2 不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)水平分布[n(百分率,%)]

2.3不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能得分情況 一、二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能得分分別為(59.28±11.40)分、(62.91±8.07)分和(62.58±7.95)分。不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.203,P<0.05)。各級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能條目得分,見圖4和圖5,掃二維碼獲取圖1～圖5;不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)技能水平分布,見表3。

表3 不同等級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能水平分布[n(百分率,%)]

3 討論

3.1各級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)水平有待提高 作為患者吸入治療指導(dǎo)的主要執(zhí)行者,呼吸科護(hù)士的知識(shí)水平可直接影響患者吸入治療的規(guī)范性[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),各級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)得分較低,一、二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士知識(shí)水平為“差”的比例分別達(dá)72.41%、71.49%、56.28%,這與國外Karle等[11]的研究結(jié)論相符。表明臨床呼吸科護(hù)士有關(guān)吸入治療知識(shí)掌握尚不充分,同時(shí)也印證了慢性氣道疾病患者吸入技術(shù)不佳、吸入依從性參差不齊的現(xiàn)狀。

3.1.1吸入藥物知識(shí)維度分析 本研究結(jié)果顯示,各級(jí)醫(yī)院護(hù)士在“患者呼吸癥狀急性加重時(shí)可考慮吸入的藥物”條目上得分最低,表示護(hù)士缺乏應(yīng)對(duì)疾病急性發(fā)作的用藥知識(shí)。作為超出日常變化范圍的異常表現(xiàn),慢性氣道疾病急性加重通常需在原有穩(wěn)定治療的基礎(chǔ)上額外應(yīng)用藥物,其反復(fù)發(fā)作、延遲治療會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量、疾病進(jìn)展及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成巨大負(fù)面影響[12]。因此,護(hù)士正確指導(dǎo)患者早期識(shí)別并及時(shí)治療急性癥狀具有重要意義。此外,護(hù)士在“吸入藥物的不良反應(yīng)”與“影響吸入藥物肺部沉積率的因素”條目上的得分率均<60%,提示未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士對(duì)吸入藥物副作用與藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)的專題學(xué)習(xí),強(qiáng)化護(hù)士認(rèn)知。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院護(hù)士在“吸入治療的特點(diǎn)”條目上得分率反超三級(jí)醫(yī)院。盡管得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但亦能提示我國分級(jí)診療制度建設(shè)已初見成效,二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士擁有更多機(jī)會(huì)接觸到非危重癥慢性氣道疾病患者的護(hù)理工作,對(duì)吸入治療的有效性認(rèn)知更為深切[13]。

3.1.2吸入裝置臨床應(yīng)用知識(shí)維度分析 本研究結(jié)果顯示,護(hù)士在“干粉吸入劑要求的患者吸氣峰流速”和“壓力定量吸入劑+儲(chǔ)物罐的優(yōu)點(diǎn)”條目得分最低,并且在“考慮幫助患者更換吸入裝置的情形”條目上得分率<60%。分析原因可能與患者吸入裝置的選擇與更換一般由臨床醫(yī)生綜合考慮后決定[1],護(hù)士的自主決策性不高有關(guān)。Didier等[14]強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者特征與意愿匹配吸入裝置對(duì)實(shí)現(xiàn)吸入治療最佳效果至關(guān)重要,護(hù)士對(duì)該類知識(shí)的掌握不足可能會(huì)影響其對(duì)患者吸入裝置應(yīng)用的健康教育,從而造成患者吸入療法治療效能低下現(xiàn)狀。同時(shí),護(hù)士對(duì)“吸入裝置的分類”“吸入劑的使用頻率與劑量”認(rèn)知亦存在不足,這可能與吸入裝置種類多樣且不同吸入劑的使用次數(shù)與劑量存在較大差異有關(guān)。有研究[15]顯示,患者血藥濃度維持在穩(wěn)定的有效治療范圍意義重大?；颊哂盟庨g隔時(shí)間縮短或者用藥劑量過大均可能引起支氣管過度擴(kuò)張后反轉(zhuǎn)為收縮,加重呼吸困難癥狀。因此,有必要定期開展各類吸入裝置的理論學(xué)習(xí),尤其是針對(duì)不同吸入劑的使用頻率與劑量,以糾正患者吸入用藥的認(rèn)知誤區(qū),提高患者吸入治療的有效性。本研究還顯示:護(hù)士在“患者吸入治療每日記錄的內(nèi)容”條目得分偏低,反映護(hù)士自身對(duì)患者吸入治療自我管理的認(rèn)知不足,影響其對(duì)慢性氣道疾病患者自我管理的指導(dǎo)。

3.1.3吸入劑操作知識(shí)維度分析 本研究發(fā)現(xiàn),能正確回答壓力定量吸入劑(pressurized metered dose inhaler,pMDI)操作知識(shí)的護(hù)士比例最低,這與Santambrogio等[16]研究結(jié)果相符。作為最早用于治療慢性氣道疾病的裝置,出于成本與效益考慮,pMDI仍是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的吸入劑[17]。這種現(xiàn)象很容易形成該類裝置操作簡(jiǎn)便,已被熟練掌握的錯(cuò)誤認(rèn)知[18],進(jìn)而可能導(dǎo)致護(hù)士疏于對(duì)該類裝置的持續(xù)學(xué)習(xí)。建議管理者定期對(duì)呼吸科護(hù)士吸入劑操作知識(shí)進(jìn)行考核并及時(shí)反饋,做到溫故而知新,進(jìn)一步提升護(hù)士吸入治療的指導(dǎo)能力。

3.2各級(jí)醫(yī)院呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能水平總體較好 為幫助患者掌握規(guī)范的吸入治療,護(hù)士需向患者提供相應(yīng)指導(dǎo),評(píng)估其吸入技術(shù)水平,并在隨訪過程中反復(fù)重復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示,各級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能水平為良的比例較高,表明大多數(shù)護(hù)士已意識(shí)到自身在慢性氣道疾病患者吸入治療過程中發(fā)揮的重要作用,并能夠規(guī)范為患者提供吸入治療指導(dǎo)實(shí)踐。在吸入治療指導(dǎo)實(shí)施維度中,護(hù)士在“我會(huì)對(duì)出院患者的吸入治療進(jìn)行跟蹤隨訪”條目得分較低(圖4),且三級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分率幾乎與一級(jí)醫(yī)院持平,而其在“考慮加強(qiáng)患者隨訪的情況”知識(shí)條目上的得分率卻高達(dá)81.86%(圖2),表明三級(jí)醫(yī)院護(hù)士在患者吸入治療隨訪存在“高認(rèn)知”與“低執(zhí)行”的現(xiàn)象。分析原因可能是我國隨訪的主流形式仍是面對(duì)面隨訪和電話隨訪[20],該2類隨訪需要安排專門的隨訪人員,耗費(fèi)大量的人力物力財(cái)力。而三級(jí)醫(yī)院作為承載我國近60%患者的重要平臺(tái),護(hù)理人員緊張且護(hù)理工作繁重,如何優(yōu)化現(xiàn)有隨訪形式,減輕隨訪護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)成為目前研究者重點(diǎn)關(guān)注的問題。有研究[21]開始借助電子工具實(shí)施患者隨訪,如吸入劑電子監(jiān)測(cè)器、移動(dòng)APP、微信公眾號(hào)等,可有效提高隨訪護(hù)士的工作效率,但由于時(shí)間維護(hù)成本較大,其實(shí)際運(yùn)行效率不高。未來應(yīng)進(jìn)一步借助互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)搭建規(guī)范系統(tǒng)的患者隨訪平臺(tái),實(shí)現(xiàn)對(duì)患者吸入治療的持續(xù)監(jiān)測(cè)。本研究還顯示:三級(jí)醫(yī)院護(hù)士在吸入治療評(píng)估與宣教有關(guān)條目上的得分率低于二級(jí)醫(yī)院護(hù)士,這可能因?yàn)槿?jí)醫(yī)院愈加重視短視頻等移動(dòng)式宣教方式,可能忽視對(duì)患者的即時(shí)評(píng)估。此外,有研究[22]顯示:三級(jí)醫(yī)院護(hù)士對(duì)人力充足性的評(píng)價(jià)低于二級(jí)醫(yī)院,這也可能導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院護(hù)士暫時(shí)擱置了吸入治療指導(dǎo)的相關(guān)工作。在吸入治療指導(dǎo)技巧維度上,各級(jí)醫(yī)院護(hù)士在條目上的得分情況均較為良好,并且相較于一級(jí)醫(yī)院,二三級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分趨向一致(圖5),可能是因?yàn)槎?、三?jí)醫(yī)院護(hù)士接觸的患者人群復(fù)雜、病情多樣,需要掌握多種吸入治療指導(dǎo)技巧以滿足臨床實(shí)踐需求。

3.3一級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力亟需加強(qiáng) 慢性氣道疾病患者需要長(zhǎng)期規(guī)律的吸入治療,基層醫(yī)院由于自身地理位置的便利性,已成為慢性呼吸疾病防治的重要戰(zhàn)場(chǎng)[23]。本研究顯示,一級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)知識(shí)和指導(dǎo)技能得分均低于二、三級(jí)醫(yī)院,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人員構(gòu)成有關(guān)。本研究顯示:一級(jí)醫(yī)院低學(xué)歷、低職稱護(hù)士占比較大,有關(guān)吸入治療專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累相對(duì)不足;另外,我國醫(yī)療資源分布呈“倒金字塔”型[24],很多一級(jí)醫(yī)院吸入藥物配備率低下,加上對(duì)基層醫(yī)院信任度低等原因[25],患者也偏向選擇較高等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行就診,導(dǎo)致一級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)實(shí)踐較少。同時(shí),本研究亦發(fā)現(xiàn):一級(jí)醫(yī)院護(hù)士在吸入治療指導(dǎo)技能各條目上的得分率均>70%,說明基層護(hù)士已基本掌握了吸入治療指導(dǎo)技能。因此,應(yīng)鼓勵(lì)基層護(hù)士積極參加各類繼續(xù)教育,提高吸入治療專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備。管理者應(yīng)抓住大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉的機(jī)遇,結(jié)合“請(qǐng)進(jìn)來”與“走出去”策略,加快基層醫(yī)院護(hù)理人才梯隊(duì)的形成。同時(shí),合理引導(dǎo)中老年慢性氣道疾病患者按需前往一級(jí)醫(yī)院就診,為基層護(hù)士實(shí)施吸入治療指導(dǎo)實(shí)踐提供機(jī)會(huì),提高吸入治療指導(dǎo)能力。

綜上所述,呼吸科護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力是影響患者規(guī)范吸入治療的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn),盡管各級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)技能總體較好,但對(duì)吸入治療指導(dǎo)知識(shí)掌握仍有欠缺,在患者吸入治療隨訪執(zhí)行方面仍不理想。一級(jí)醫(yī)院護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力還有待加強(qiáng)。因此,護(hù)理管理者應(yīng)有針對(duì)性地開展吸入治療培訓(xùn)。同時(shí)進(jìn)一步開展患者隨訪信息化工作,提高患者吸入治療的規(guī)范性及隨訪護(hù)士的工作效率。另外,需加強(qiáng)基層護(hù)士吸入治療指導(dǎo)能力建設(shè),提升基層護(hù)理服務(wù)水平 。