陳露 喬建峰 李亞敏 黎吉娜

(1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院,湖南 長沙 410000;2.中南大學湘雅二醫(yī)院,湖南 長沙 410000)

胸腔鏡是一種利用現(xiàn)代技術與手術結合的高科技手術器械裝備[1],可以用來做大部分的胸外科手術[2],是一種微創(chuàng)胸外科技術,其術野雖小,但其內部術區(qū)創(chuàng)傷面積與開胸手術一致[3]。術后恢復期多數(shù)需要進行胸腔閉式引流[4],但該引流裝置會引起患者疼痛、阻礙有效咳嗽、限制離床活動,若護理不當則有逆行感染的風險[5]。一些必要的常規(guī)護理操作也可導致患者的不良反應,如擠捏胸腔閉式引流管的壓力可達-400 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[6]。有研究[7]顯示:這種壓力可導致患者疼痛加重甚至出血,損傷肺組織;再如在轉運時用止血鉗雙向夾閉引流管,亦會導致張力性氣胸等發(fā)生[8]。為了促進患者護理安全與患者術后預后質量的同步發(fā)展,4R危機管理理論[9]提供了制定全麻胸腔鏡術后胸腔閉式引流護理措施的新思路;其理論核心包括縮減(reduction)、預備(readiness)、反應(response)、恢復(recovery),是通過實施綜合性的管理手段,用持續(xù)、動態(tài)、互動的循環(huán)過程來降低風險事件發(fā)生的程度,并做好處理危機事件的準備[10]。但對于新方案的效果探討,國內外多數(shù)研究[11-13]僅通過其能否改善臨床應用效果來評價,較為片面及單一,并未同時從方案實施者的角度進行對于該方案的可行性驗證,也較少考慮臨床工作者在新舊方案的習得能力上的差異。鑒于此,本研究擬將此理論應用于全麻胸腔鏡術后胸腔閉式引流護理中,從臨床應用及護士習得新方案的能力這2個角度綜合探討其臨床實際應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料

1.1.1患者一般資料 選取2022年1-6月行全麻胸腔鏡術且術后需胸腔閉式引流的患者120例,按照入院先后順序進行編碼后隨機分為對照組和觀察組,每組60例。納入標準:行全麻胸腔鏡手術且術后需胸腔閉式引流者;術后意識清晰能配合者。排除標準:病情危重者如肝硬化等;因長期營養(yǎng)不良等原因無法耐受穿刺者;凝血功能障礙或有嚴重出血傾向如消化道大出血者;因顱腦損傷或精神障礙等嚴重躁動無法配合者;穿刺部位嚴重損傷而無法穿刺者如大面積燒傷者。2組患者性別、年齡、居住地、醫(yī)保類型、婚育情況、疾病診斷等一般資料,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。見表1(掃后文二維碼獲取)

1.1.2實習護士一般資料 選取2022年1-6月在我科室進行實習的新護士總計40名為學習效果的研究對象,按照所護理患者分組對應分為對照組和觀察組,每組20名。納入標準:符合我院實習要求且可在我科室實習2個月及以上者;在入我科之前并未在其他醫(yī)院相同科室有見習、實習或工作經驗者。排除標準:在校期間外科護理學和基礎護理學理論及實踐考試不及格者;中途因請假等情況不能參與全程研究者。2組實習護士性別、年齡、居住地、實習前的理論成績及操作成績等一般資料,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表2(掃后文二維碼獲取)。本研究經過我院倫理委員會批準(審批號:E2020105),符合赫爾辛基宣言。

1.2方法

1.2.1對照組

1.2.1.1對照組患者 采用常規(guī)護理方法。(1)協(xié)助患者擺放體位,放置水封瓶于患者胸部水平60～100 cm處。(2)準確連接閉式引流裝置并保持通暢。(3)常規(guī)定時擠管,防止堵塞;如有堵塞則用少量無菌鹽水沖洗。(4)記錄引流的量及性狀,定時更換引流瓶。(5)囑咐患者進行深呼吸及咳嗽,促進肺復張。(6)注意拔管指征以及拔管后患者有無不適反應如呼吸困難、滲液等。

1.2.1.2對照組實習護士 采用傳統(tǒng)帶教方式。(1)崗前培訓:講解醫(yī)院規(guī)定、科室規(guī)定、實習要求、示教室使用要求等。(2)科室會議:分配帶教老師,強調帶教制度和本科室實習要求。(3)帶教學習:跟隨帶教老師的上下班時間表,聽從帶教老師的任務安排,在臨床工作中觀摩老師的護理操作;發(fā)放本科室學習指導手冊和護理操作視頻,方便學生在示教室進行自主練習,并實施打卡制,每名學生必須在示教室1室將胸腔閉式引流基本操作累計練習至少30次,練習時記錄時間并錄制視頻,并將累計30次的練習視頻交給帶教老師后可申請操作考核。帶教老師評估操作合格后,日?？剖覍嵙晻r由帶教老師與患者溝通,盡可能給予學生臨床實際操作機會。要求臨床實習期間,每周臨床實際操作+示教室練習至少5次并且每2周考核1次,累計考核3次。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立研究小組(4R小組) 小組成員共8名,包括科室護士長、有3年及以上本科室?guī)Ы探涷灥淖o士5名,有3年及以上本科室工作經驗的醫(yī)生2名。護士長為組長,負責臨床護理督導。小組成員在組內討論時說出在護理全麻胸腔鏡術后胸腔閉式引流患者的經驗以及不足之處,總結既往的風險案例,分析原因。并大量查找關于“危機事件”“風險管理”“護理安全”“4R危機管理理論”的文獻,以此制定護理計劃。并進行專家咨詢,專家均為在本領域工作10年以上并有教學經驗的護師及護理學教師,確保本研究的科學性及可行性。

1.2.2.24R危機護理措施 觀察組依據(jù)4R危機理論,在常規(guī)護理的基礎上補充及改良護理計劃。見表3。

表3 全麻胸腔鏡術后胸腔閉式引流的4R危機護理措施

1.2.2.3培訓方法 由4R小組依據(jù)護理計劃,結合科室工作,在對照組的基礎上制定對實習護士的培訓方法。崗前培訓與科室會議同對照組;實習培訓如下,(1)教師安排:考慮實習護士的理論水平均在合格線以上,重點培訓其臨床實踐能力。在入科室第1周由4R小組內2名老師進行集中培訓,一名負責授課,一名負責督查。(2)時間地點:因實習護士入科室時間不同,每周一在示教室2室均開展新一班培訓。培訓時間為早交班后的9∶00-11∶00和13∶00-15∶00,15∶00后實習生可自行練習。(3)課程內容:以4R護理中的“縮減-預備-反應”過程的具體內容為主導,首先熟練胸腔閉式引流的基本操作、帶瓶轉運、應急處理、健康教育,教師會對每一項操作進行演示和重點強調,發(fā)放指導手冊,最后進行案例分析和情境演練。每日課后自行練習每項操作練習5次以上,自行練習時以“反思”過程的具體內容為主導,2～3人為1組,互相點評并錄制視頻,將反思心得交于帶教老師。滿30次視頻打卡方可參與本輪培訓考核,考核在培訓最后1 d進行?？己撕细裾哒介_展臨床實習。臨床實習期間考核安排同對照組。

1.3質量控制 在研究開始前對研究組成員進行護理研究程序及方法的培訓,強調本研究對臨床教學及發(fā)展的意義,注重避免研究中的交叉污染。為保證研究質量,著重強調在研究結束前,2組帶教老師和實習生不可有關于研究內容的交流,違者退出研究組并結束本科室實習。2組實習生均來源于不同地區(qū)的不同學校,交流較少。本研究參與者均簽訂知情同意書,自愿參與本研究。

1.4評價指標

1.4.1臨床應用效果

1.4.1.1治療效果 觀察并記錄2組患者肺復張時間、置管時間、傷口愈合時間、住院時間。

1.4.1.2不良反應 記錄2組患者術后胸痛、發(fā)熱、滲血、皮下氣腫、切口感染、肺部感染、管道脫出等不良反應的發(fā)生情況,比較2組不良反應的發(fā)生率發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.1.3患者滿意度 自制滿意度問卷,問卷共11個條目,包括患者對護理服務態(tài)度、健康教育的詳細程度、護理過程熟練程度、身體感受等,其中1～10項是4級評分法計分,即1～4分,第11項為開放性問題,即對本科室護理提出改進建議,不計入總分。總分10～40分,≥30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2方案學習效果

1.4.2.1學習曲線分析 患者在院期間每人平均需進行2次以上的更換引流裝置等胸腔閉式引流的基礎護理,加之示教室演練次數(shù),研究小組的每名實習護士累積至少可做75次該項護理操作。帶教老師記錄每次更換引流裝置的操作時間,選擇前50次進行計算累積和值,繪制學習曲線,觀察2組初學者的操作次數(shù)與熟練度的關系。

1.4.2.2學習效果考核 考核共3次。每次均為百分制,60分為合格?？己藘热轂槔碚摽己思安僮骺己?。(1)理論考核:以案例分析為主,主要考查對突發(fā)情況的識別與處理方式,以及健康教育內容等,3次考核的案例均為不同案例,理論內容共100分,占總分的30%。(2)操作考核:在示教室進行臨床情境模擬,包括胸腔閉式引流基礎操作、轉運、協(xié)助翻身、脫管處理、拔管、健康教育。3次考核均為相同內容,操作內容共100分,占總分的70%。

2 結果

2.1臨床應用效果

2.1.12組患者治療效果及滿意度比較 2組患者在院期間肺復張及傷口愈合情況均較好,但相比較對照組而言,觀察組患者的置管時間較短,傷口愈合較快,肺復張所用時間較短,住院時間也明顯縮短,患者總體滿意度較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者治療效果及滿意度比較

2.1.22組患者不良反應發(fā)生情況比較 2組患者均有不良反應的發(fā)生,但相比較對照組,觀察組的總發(fā)生率為13.33%,明顯低于對照組的33.33%,且并未出現(xiàn)肺部感染的情況,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.708,P=0.010),見表5。

表5 2組患者不良反應發(fā)生情況比較

2.2方案學習效果

2.2.12組實習護士學習曲線分析 當曲線斜率k=0時,觀察組的曲線峰值后的第1個橫坐標為19,而對照組為24,2組R2均>0.95,曲線擬合較好,表明觀察組實習護士掌握該技能所需要的最少操作次數(shù)19次,對照組最少需要操作24次。見圖1和圖2,掃二維碼獲取表1、表2、圖1和圖2。

2.2.22組實習護士考核情況比較 2組實習護士的考核各項分數(shù)及總分均在合格線以上,其中觀察組整體用時少于對照組,且分數(shù)較高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 2組實習護士考核情況比較

3 討論

3.14R危機護理可提升臨床護理質量 胸腔閉式引流的目的是為了排出胸膜腔積氣或積液,促進肺復張,盡快恢復肺功能[14]。雖然,胸腔鏡及胸腔閉式引流均為微創(chuàng)操作,但其內部創(chuàng)口大小并未改變,故而疼痛、滲血、感染、脫管等并發(fā)癥依舊有較高的發(fā)生風險[15]。胸腔閉式引流在臨床中較為常用,但在臨床護理中可能會忽視一些細節(jié)問題,本研究從臨床工作中的損傷控制理念和風險控制理念切入,提出對現(xiàn)有的臨床護理措施進行改進,引用4R危機理論[16],通過“縮減-預備-反應-恢復”這一循環(huán)過程來降低風險事件的發(fā)生。本研究結果顯示:觀察組的不良反應發(fā)生率較對照組降低20%,未發(fā)生肺部感染的情況,縮短了肺復張、置管及傷口愈合時間,總體效果良好,證明風險事件是可通過一定措施達到可控的目的,間接起到減少患者家庭的經濟成本的作用,提高了患者滿意度。這與張立英[16]研究結果一致,其在研究中將4R理論應用于降低住院患者醫(yī)院感染風險及提高護理質量中,取得了較好的臨床效果。

3.24R危機護理具有臨床學習價值 護理措施的改良成功與否不僅在于患者滿意度及臨床效果,好的護理措施應在提高患者護理質量的同時,也可提高護士習得措施的熟練程度。因而能否在實際臨床中進行持續(xù)性應用也是評價改良后措施的關鍵。本研究用學習效果對該項措施的可行性進行評判,通過臨床護士習得該措施的能力來評價該措施是否具有實際應用價值,為臨床操作學習過程提供定量化的分析框架。在劉敏等[17]研究中,就提出通過學習曲線來驗證新護士學習臨床技術的能力,為臨床技術的學習提供了指導依據(jù)。本研究將初學者每次操作的值與所設定的目標值的差值依次累加,以監(jiān)測其達到熟練程度時掌握該技能需要的最少操作次數(shù),依據(jù)累積和作出總體平均學習多項式函數(shù)曲線圖[18];并得出當斜率k=0時所對應的橫坐標即為研究對象掌握該項技能所需要的最少操作次數(shù),對照組為24次,觀察組為19次。分析原因是因為學習曲線是展現(xiàn)初學者通過學習與經驗總結不斷改進學習效率的過程,而4R護理措施是通過經驗總結不斷改進而得到的方案。在培訓中,也遵循4R護理措施的理論流程,能夠讓初學者在學習中重視易錯及重點的操作細節(jié),加入反思心得環(huán)節(jié),讓實習生自主經歷“探索-失敗-改進-提高-熟練”的過程,這也符合護理技術學習的流程。

此外,在本研究發(fā)現(xiàn):2組學習曲線前半段的斜率差異較大,是探索與提高階段;后半段較為相近,是鞏固與熟練階段。但觀察組曲線上升較平緩,說明該組實習生操作成功次數(shù)占比重較大。相反對照組曲線遠離橫坐標,平穩(wěn)期出現(xiàn)較晚,說明該組失敗次數(shù)較多;這進一步證明了依據(jù)4R護理措施進行針對性的培訓可使其操作流程更為清晰,而對照組傳統(tǒng)帶教方式的自我探索階段較長。本研究通過客觀地評價了2組初學者關于學習新舊護理措施的學習效果,一方面證明改良后的措施在臨床應用的可行性價值,另一方面為促進臨床帶教質量提供指導依據(jù)。

綜上所述,本研究基于4R危機理論制定全麻胸腔鏡術后胸腔閉式引流患者的護理措施,降低了患者不良反應的發(fā)生率,提高了患者滿意度,并且初學者可較好的掌握該項護理措施。本研究從臨床應用效果及臨床學習價值2個方面來驗證該項措施的科學性和可行性。但本研究只進行了單中心的研究,在未來研究中擬擴大多試點、大樣本實驗對本研究結果進行進一步驗證,以便給臨床工作及教學提供具有循證依據(jù)的指導意義。