徐小涵 杜云紅 李娟 榮文麗 馬志華 王莉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院〈青島市海慈醫(yī)院〉,山東 青島 266011;3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。目前,全球40歲以上人群COPD患病率為10.1%,COPD已經(jīng)成為全球第三大死亡原因,其中大多數(shù)生活在中低收入國(guó)家[1-2]。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》,近年來(lái)我國(guó)COPD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且逐漸年輕化,我國(guó)40歲及以上居民COPD患病率為13.6%,遠(yuǎn)高于全球患病率[3]。COPD給患者帶來(lái)復(fù)雜又沉重的疾病負(fù)擔(dān),其癥狀具有個(gè)體化特征,除呼吸道癥狀外,還常伴有疲乏、睡眠障礙、疼痛、焦慮等癥狀[4]。同時(shí),COPD反復(fù)發(fā)作也是導(dǎo)致患者肺功能下降、死亡率增加以及醫(yī)療資源利用率和經(jīng)濟(jì)成本增加的重要原因[5]。研究[6]表明,護(hù)理人員通過(guò)個(gè)案管理,收集匯總多方面資料,提供針對(duì)性健康指導(dǎo),可提高治療質(zhì)量和疾病管理質(zhì)量,降低患者平均住院時(shí)間,提高醫(yī)院運(yùn)行效率。近年來(lái),隨著數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展,移動(dòng)健康技術(shù)逐漸在慢性病管理中發(fā)揮優(yōu)勢(shì),突破空間和時(shí)間上的限制,為患者提供了簡(jiǎn)單、高效和便捷的服務(wù)[7]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)健康信息技術(shù)、移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備、智能應(yīng)用程序等對(duì)高?；颊邔?shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),在COPD患者居家肺康復(fù)過(guò)程中進(jìn)行干預(yù),提供知識(shí)與技能支持,滿足患者差異化需求。本研究旨在綜述移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展,以期為我國(guó)利用移動(dòng)健康開(kāi)展COPD患者個(gè)案管理提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1移動(dòng)健康 WHO全球電子衛(wèi)生觀測(cè)組織將移動(dòng)健康(mobile health)定義為由移動(dòng)設(shè)備支持的醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐,如移動(dòng)電話、患者監(jiān)測(cè)設(shè)備、個(gè)人數(shù)字助理(PDA)和其他無(wú)線設(shè)備等[8]。根據(jù)實(shí)時(shí)與否可分為3種類型[9],即(1)同步:即實(shí)時(shí)的進(jìn)行信息交換,如實(shí)時(shí)開(kāi)展視頻或電話交流。(2)異步:不是實(shí)時(shí)交互,如使用電子郵件、智能手機(jī)消息和通知的遠(yuǎn)程咨詢。(3)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè):利用傳感器、微型處理器和無(wú)線數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)的在不同環(huán)境中評(píng)估環(huán)境、物理和生理數(shù)據(jù)或信號(hào)且不受患者活動(dòng)的限制。

1.2個(gè)案管理模式 個(gè)案管理是以患者個(gè)案為中心,由專業(yè)個(gè)案管理者負(fù)責(zé),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間相互協(xié)作,個(gè)案管理師引導(dǎo)患者完成復(fù)雜的健康相關(guān)流程,包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)6個(gè)方面,具有靈活性、合作性,給患者提供完整的持續(xù)性照護(hù),以提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本[10]。移動(dòng)健康技術(shù)與個(gè)案管理模式的有效結(jié)合,可促進(jìn)信息共享和共同決策,以實(shí)現(xiàn)更加快捷、高效的個(gè)案管理。

2 移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理中的應(yīng)用

2.1監(jiān)測(cè)與評(píng)估 COPD患者出院后30 d和90 d急性加重再入院率分別為24%和43%[11]。同時(shí),COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)與不可逆肺功能損傷、死亡率增加等不良后果密切相關(guān)[12]。因此,早期、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)并識(shí)別病情變化,預(yù)防加重是COPD治療的主要目標(biāo)?；谝苿?dòng)健康技術(shù)的監(jiān)測(cè)評(píng)估設(shè)備可以更加敏銳地識(shí)別疾病進(jìn)展,當(dāng)前監(jiān)測(cè)內(nèi)容多為COPD患者生命體征及呼吸道癥狀,可分為非穿戴式監(jiān)測(cè)設(shè)備和穿戴式設(shè)備。例如研究者[13-14]利用Prevexair應(yīng)用程序、Cloud DX平臺(tái)這種非穿戴式檢測(cè)設(shè)備收集患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸情況、痰液和咳嗽狀況等指標(biāo),對(duì)COPD患者日常癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè),評(píng)估疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法需要患者進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查,有延誤病情的風(fēng)險(xiǎn),而Prevexair應(yīng)用程序、Cloud DX平臺(tái)基于多個(gè)時(shí)段、多個(gè)維度的數(shù)據(jù)收集和計(jì)算,盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)、識(shí)別病情惡化,便于盡早干預(yù)。Hawthorne等[11]則是開(kāi)發(fā)了一種背心狀的可穿戴設(shè)備,可實(shí)時(shí)測(cè)量佩戴者的呼吸頻率、心率、皮膚溫度等數(shù)據(jù),同時(shí)捕捉識(shí)別患者的身體活動(dòng)?？纱┐魇降穆?tīng)診器也被用來(lái)監(jiān)測(cè)患者的呼吸和咳嗽,自動(dòng)分析胸部聲音的同時(shí)不受外界聲音的干擾[15]?？纱┐髟O(shè)備滿足患者舒適便攜、持續(xù)監(jiān)測(cè)的需求,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)追蹤,自動(dòng)預(yù)警[16]。

2.2計(jì)劃與實(shí)施 基于移動(dòng)健康技術(shù)對(duì)COPD患者開(kāi)展個(gè)案管理的計(jì)劃與實(shí)施過(guò)程,根據(jù)內(nèi)容可分為4個(gè)方面,即(1)知識(shí)技能指導(dǎo):包括疾病相關(guān)知識(shí),日常生活照護(hù)等技能和信息資源。國(guó)外有研究者[17]設(shè)計(jì)了COPD網(wǎng)站平臺(tái),通過(guò)文本、圖片、視頻和交互式組件對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。我國(guó)研究者[18]開(kāi)發(fā)了一款名為PeR的微信小程序,指導(dǎo)用戶呼吸訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、藥物知識(shí)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在微信小程序中,研究者根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、體力勞動(dòng)強(qiáng)度、3大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入比例以及飲食偏好為患者制定飲食計(jì)劃,而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度則是根據(jù)患者的目標(biāo)心率和自覺(jué)勞累評(píng)分確定和調(diào)整。(2)自我管理支持:引導(dǎo)COPD患者采取健康的生活方式,根據(jù)計(jì)劃準(zhǔn)確安全地堅(jiān)持居家肺康復(fù),鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取支持性資源等。Park等[19]開(kāi)發(fā)了手機(jī)應(yīng)用程序,要求患者設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的訓(xùn)練目標(biāo),并指導(dǎo)逐步地成功實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo),鼓勵(lì)參與者將個(gè)人經(jīng)歷分享出去,以提高參與的積極性。(3)決策支持:結(jié)合疾病各個(gè)階段相關(guān)信息,多學(xué)科合作給予患者個(gè)性化指導(dǎo),為患者提供決策支持或引導(dǎo)患者尋求幫助。當(dāng)病情惡化時(shí),患者可在微信平臺(tái)預(yù)約后與專業(yè)人員溝通,專業(yè)人員可根據(jù)患者情況推薦合適的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療[18]。(4)滿足心理需求:通過(guò)線上交流或經(jīng)驗(yàn)分享,舒緩不良情緒、樹(shù)立信心,可分為專業(yè)人員支持和同伴支持。有研究[19]鼓勵(lì)參與者回顧過(guò)去的鍛煉活動(dòng)記錄,講述他們的經(jīng)歷,以跟蹤他們的進(jìn)步。在PeR微信小程序中,參與者可以上傳他們的康復(fù)訓(xùn)練圖片或演講,同時(shí)其他患者和專業(yè)人員可以通過(guò)評(píng)論或點(diǎn)贊來(lái)與他們互動(dòng),這樣不僅可促進(jìn)患者之間的同伴支持,還可促進(jìn)醫(yī)生和患者之間的交流[18]。

2.3資源獲取與整合 移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理過(guò)程中也發(fā)揮著資源獲取與整合的重要作用,包括組織資源的獲取整合和臨床資源的獲取整合。在組織資源的獲取整合方面,Wang等[20]將電子病例發(fā)展成為醫(yī)院和社區(qū)轉(zhuǎn)診平臺(tái),在不同組織間信息共享,共同承擔(dān)管理責(zé)任。電子病歷由社區(qū)管理,可以存儲(chǔ)COPD患者從醫(yī)院就診到社區(qū)康復(fù)的所有健康相關(guān)信息,患者也可以查看并管理自己的記錄。相關(guān)記錄可以打包并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給醫(yī)生,并通過(guò)電子病歷內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)討論,協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)資源,協(xié)助患者轉(zhuǎn)診以獲得必要的醫(yī)療護(hù)理資源。有研究[17,19]基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和手機(jī)應(yīng)用App將不同領(lǐng)域的臨床資源整合起來(lái),聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)生、COPD?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家、物理治療師和網(wǎng)絡(luò)軟件工程師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì),在個(gè)案管理過(guò)程中既各司其職又相互配合,為COPD患者提供多學(xué)科照護(hù)服務(wù)。

2.4管理與監(jiān)督 運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CODP患者肺康復(fù)計(jì)劃的核心,在個(gè)案管理過(guò)程中也扮演著重要角色[21]。目前,移動(dòng)健康技術(shù)在個(gè)案管理中的監(jiān)督評(píng)價(jià)作用多集中在患者身體運(yùn)動(dòng)方面,如通過(guò)手機(jī)應(yīng)用程序監(jiān)測(cè)鍛煉的持續(xù)時(shí)間、步數(shù)以及鍛煉目標(biāo)達(dá)成率,并在程序中以圖表的形式展現(xiàn),如果連續(xù)4 d沒(méi)有進(jìn)行體育活動(dòng),管理人員則會(huì)收到提醒并聯(lián)系患者監(jiān)督其運(yùn)動(dòng)[19]。通過(guò)手機(jī)應(yīng)用程序和傳感器對(duì)COPD患者進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)雖然有一定效果,但監(jiān)督內(nèi)容較為單一,僅通過(guò)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行反饋,無(wú)法對(duì)運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督,不能最大限度的發(fā)揮運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。

3 移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理中的應(yīng)用效果

3.1識(shí)別急性發(fā)作,降低再入院率 個(gè)案管理計(jì)劃可以減少COPD患者急性發(fā)作次數(shù)。有研究[22]表明,通過(guò)個(gè)案管理可減少13%的急性加重再入院率。隨著移動(dòng)健康技術(shù)和各類傳感器的發(fā)展,遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)將從各種醫(yī)療設(shè)備和傳感器獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并分析,以了解情況、確定趨勢(shì)并生成預(yù)警信號(hào),幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更有效地監(jiān)控和治療患者。Morganroth等[2]開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了基于網(wǎng)絡(luò)的COPD電子疾病管理系統(tǒng)Care ManagerTM,發(fā)現(xiàn)患者病情惡化率有所降低。一項(xiàng)研究[24]描述了使用呼吸信號(hào)預(yù)測(cè)COPD惡化的方法,檢測(cè)到的發(fā)作準(zhǔn)確率和惡化準(zhǔn)確率分別為78.0%和75.8%。目前,各類遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備的佩戴方式、監(jiān)測(cè)手段不盡相同,而對(duì)于各類遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備病情加重預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率比較方面的研究較少,未來(lái)可在此方面進(jìn)行研究比較,為COPD患者選擇適宜的工具。

3.2改變患者健康管理策略 結(jié)合移動(dòng)健康技術(shù)的個(gè)案管理可以增加COPD患者健康知識(shí)水平, 進(jìn)而改變患者的健康管理策略。Nyberg等[17]研究設(shè)計(jì)COPD網(wǎng)站,通過(guò)增加患者的知識(shí)和技能來(lái)支持自我管理,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者將54%的時(shí)間花在了瀏覽與自我管理和治療有關(guān)的頁(yè)面上,其中以身體活動(dòng)和鍛煉為目標(biāo)的頁(yè)面為絕大多數(shù),同時(shí)干預(yù)組在服藥時(shí)自我報(bào)告準(zhǔn)確使用吸入技術(shù)、合理飲食均有顯著提升。COPD患者病程長(zhǎng),病情反復(fù),基于家庭的遠(yuǎn)程管理患者接受度更高,依從性更強(qiáng)。

3.3促進(jìn)信心及運(yùn)動(dòng)積極性的增加 基于移動(dòng)健康技術(shù)的個(gè)案管理可以提高COPD患者參與運(yùn)動(dòng)的信心,持續(xù)改變他們的生活方式。Liacos等[25]通過(guò)研究設(shè)計(jì)基于互聯(lián)網(wǎng)的體育運(yùn)動(dòng)平臺(tái)ActivOnline,通過(guò)改變使用者堅(jiān)持鍛煉行為的動(dòng)機(jī),使其認(rèn)識(shí)到定期鍛煉的內(nèi)在價(jià)值。移動(dòng)健康技術(shù)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)可及性也是使COPD患者保持運(yùn)動(dòng)積極性的原因之一。Barken等[26]指出,在患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)并指導(dǎo),可以提高參與者運(yùn)動(dòng)安全感,消除COPD患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的恐懼心理,緩解疾病不確定感。

3.4節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本 患者時(shí)間限制和醫(yī)療成本可能會(huì)使醫(yī)療服務(wù)難以獲得,而移動(dòng)健康在時(shí)間和經(jīng)濟(jì)方面為患者提供了便利。利用移動(dòng)健康技術(shù)為COPD患者提供個(gè)案管理,可以作為患者醫(yī)療計(jì)劃的補(bǔ)充,為醫(yī)療資源貧乏地區(qū)或隨訪困難的患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),減少醫(yī)療服務(wù)使用方面的支出[27]。在我國(guó),微信用戶眾多,依托于免費(fèi)的微信平臺(tái)為患者提供服務(wù)可以避免一些技術(shù)和資金限制,而且可將有效的醫(yī)療信息以圖片、音頻、視頻等多種形式推送給使用者的客戶端,具有良好的互動(dòng)性。

4 移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理中存在的問(wèn)題

4.1對(duì)使用者信息技術(shù)能力有要求 雖然基于移動(dòng)健康技術(shù)進(jìn)行疾病管理的有效性已被證實(shí),但要實(shí)現(xiàn)更多功能就需要增加更多操作模塊,復(fù)雜的操作和眾多項(xiàng)目,可能會(huì)降低患者執(zhí)行計(jì)劃的意愿。COPD患病者多以老年人居多,理解、操作能力下降,信息技術(shù)能力較弱,因此,未來(lái)可開(kāi)發(fā)更為簡(jiǎn)單便捷的移動(dòng)健康設(shè)備,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)用戶的指導(dǎo),以充分發(fā)揮移動(dòng)健康技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

4.2設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)成本較高 使用移動(dòng)健康技術(shù)雖然節(jié)省醫(yī)療服務(wù)使用方面的開(kāi)支,但設(shè)備的研發(fā)成本可能遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)疾病管理模式,因此,結(jié)合我國(guó)國(guó)情未來(lái)研究者可增加利用如微信、釘釘?shù)绕脚_(tái)進(jìn)行的干預(yù)研究,在控制開(kāi)發(fā)成本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大受益群體。

4.3增加個(gè)案管理師工作負(fù)擔(dān) 移動(dòng)健康技術(shù)可幫助使用者更容易地獲取健康信息,但也增加了個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的工作量。與面對(duì)面交流不同,利用移動(dòng)健康技術(shù)進(jìn)行慢性病管理,經(jīng)常需要進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估和咨詢,這就要求個(gè)案管理師更加仔細(xì)地收集分析相關(guān)信息,全面的綜合考慮并維護(hù)管理系統(tǒng)正常運(yùn)行。因此,未來(lái)可在完善系統(tǒng)管理與應(yīng)用方面進(jìn)一步研究,形成更為規(guī)范的個(gè)案管理模式,減輕個(gè)案管理師工作負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)

基于移動(dòng)健康技術(shù)的個(gè)案管理可為患者提供高效及時(shí)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),增加獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì),提高患者生活質(zhì)量和依從性,同時(shí)節(jié)省醫(yī)療成本。但也存在與使用者學(xué)習(xí)能力不匹配,前期研發(fā)成本較高,加重管理者工作負(fù)擔(dān)等問(wèn)題。當(dāng)前,我國(guó)對(duì)移動(dòng)健康技術(shù)在COPD患者個(gè)案管理模式中應(yīng)用的研究還處于初級(jí)階段,因此未來(lái)應(yīng)結(jié)合個(gè)案管理模式的發(fā)展,針對(duì)我國(guó)COPD患者的特點(diǎn)開(kāi)發(fā)適用性更強(qiáng)、功能更加全面、操作更加便捷的移動(dòng)健康設(shè)備。