聶鈺璐 施月仙 杜凱璐 何濤 張理華 賈肜 劉淑敏

(1.武警寧夏總隊醫(yī)院,寧夏 銀川 750004;2.北京大學護理學院,北京 100191;3.寧夏醫(yī)科大學護理學院,寧夏 銀川 750004)

“戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救護(tactical combat casualty care,TCCC)”[1]是美軍通過總結多個實戰(zhàn)救護經(jīng)驗于1996年提出的概念,旨在使傷病員在合適的時間和地點得到有效救治,最大限度降低傷死率[2-3]。桌面推演是情景模擬教學的一種形式,可有效糾正傳統(tǒng)戰(zhàn)救培訓中存在的“重知識技能、輕決策評估”的訓練誤區(qū)[4-6]。近年來,在“聚焦備戰(zhàn)打仗、實戰(zhàn)實訓”的背景下,全軍醫(yī)療衛(wèi)生單位更加重視一線救治能力建設。衛(wèi)生員是重要的衛(wèi)勤力量組成之一,入伍前其社會經(jīng)歷及文化程度參差不齊,而目前對衛(wèi)生員的培訓存在培訓模式單一、內(nèi)容針對性不強、戰(zhàn)傷救治實踐能力不足甚至欠缺等問題,導致衛(wèi)生員培訓效果不理想[7-8]。為滿足衛(wèi)生員一線救護能力不斷提高的需求,本研究借鑒王毅欣等[5]戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治桌面推演教學法的相關研究成果,結合我院多年的培訓經(jīng)驗,力圖克服TCCC注重理論思維和桌面推演強調(diào)決策實踐的不足,將TCCC實踐教學引入衛(wèi)生員培訓中,取得了良好的培訓效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年3月-2021年9月在某部隊醫(yī)院參加基層衛(wèi)生員培訓的65名衛(wèi)生員為研究對象。納入標準:自愿參與衛(wèi)生員培訓;年齡1～2年。排除標準:培訓中因任務中斷培訓;因疾病暫停培訓3 d以上;入伍前參加過醫(yī)學類專業(yè)培訓。排除5名具有醫(yī)學背景的學員后,采用Excel為2020年3月份入組的30名衛(wèi)生員隨機生成1～30的編號,取1～15另為觀察組,16～30號為對照組;同法將2021年3月入組的30名衛(wèi)生員隨機生成觀察組(n=15)和對照組(n=15)。研究對象均知情同意,并自愿參與本研究。共納入觀察組人員30名,對照組人員30名,干預期間無樣本脫落。60名衛(wèi)生員均為男性,年齡19～25歲。2組年齡、學歷等一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05),考慮年齡對本研究影響不大,其一般資料具有可比性,見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)衛(wèi)生員培訓方法:按照培訓計劃集中組織,使用基礎衛(wèi)生員教材進行2個月的理論授課,每周授課培訓4～5 d,每日理論授課5個課時(每課時45 min)。后1個月每日最后1個課時進行操作技能培訓。完成教學任務后進行理論及技能考核。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立培訓小組 培訓小組人員主要包括參加過TCCC專項培訓的醫(yī)師和護士各1名;另外還包括外科醫(yī)師3名、護士2名;內(nèi)科醫(yī)師2名、護士2名;急診科醫(yī)師2名、護士2名;麻醉醫(yī)師1名、護士1名;衛(wèi)生防疫醫(yī)師1名;康復治療師1名;藥劑師1名;心理咨詢師1名;聯(lián)絡員1名,共22名。其中,高級職稱2名,中級職稱18名,初級職稱2名;研究生學歷3名,本科學歷19名。

1.2.2.2制定TCCC培訓方案 觀察組在完成基礎衛(wèi)生員教材理論培訓后,進行TCCC理論授課。授課內(nèi)容以2020年11月11日美軍部署醫(yī)學官網(wǎng)上線更新的2020年度戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救護指南(2020年11月5日版)[9]為參考,結合《軍事護理技術操作規(guī)范(試行)》中基層衛(wèi)生人員訓練要求,由2名TCCC專項教員協(xié)商培訓模塊劃分,明確課程分配和職責分工,做好協(xié)同配合。主要包括TCCC的起源及應用現(xiàn)狀、TCCC的3個救護階段[10](即火線救護階段、戰(zhàn)術區(qū)域救護階段、戰(zhàn)術后送階段)、現(xiàn)場救護技術和案例桌面推演4大部分,見表2。

表2 觀察組培訓方案

1.2.2.3實施培訓方案 (1)傳統(tǒng)衛(wèi)生員培訓環(huán)節(jié)與對照組相同。(2)TCCC理論授課環(huán)節(jié):由參加過TCCC專項培訓教員進行TCCC理論授課,每日培訓2次,每次2或3個課時,共10個課時(每課時60 min)。TCCC理論培訓環(huán)節(jié)中,教員及時了解衛(wèi)生員已學知識和技能的掌握情況,重點關注自救互救和現(xiàn)場急救技術,突出戰(zhàn)場救護思維意識的培養(yǎng),同時采取討論交流的方式,盡可能使衛(wèi)生員以高度投入的狀態(tài)參與到授課中。(3)桌面推演教學環(huán)節(jié):以我部隊處置恐怖襲擊事件為背景,制作案例教學PPT、推演救護流程與措施以及推演所需道具。TCCC理論授課后,對照衛(wèi)生員的職責要求,將衛(wèi)生員每5人分為1組,每組推選1人為組長,按照推演介紹(10 min)-自主推演(30 min)-復盤交流(10 min)-分析總結(10 min)的步驟,引導衛(wèi)生員根據(jù)事件發(fā)展,合理運用TCCC救護流程,熟練掌握戰(zhàn)場現(xiàn)場救護重點,靈活高效完成戰(zhàn)救任務,達到增強戰(zhàn)場應變及處置能力,鞏固培訓效果的教學目標。最后,統(tǒng)一進行理論和技能考核、TCCC知識與能力測驗及桌面推演考核。

1.3評價指標

1.3.1一般資料調(diào)查表 自制包括年齡、文化程度、單位等資料。

1.3.22組衛(wèi)生員理論和技能考核成績 理論考核由授課教員圍繞全部授課內(nèi)容自行出題,滿分100分。技能考核以戰(zhàn)救5大技術(止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇)為主,以《軍事護理技術操作規(guī)范(試行)》為標準,每項操作按百分制計算。

1.3.32組衛(wèi)生員培訓滿意度調(diào)查 采用研究者自行設計的衛(wèi)生員培訓滿意度問卷進行評估,問卷內(nèi)容包括培訓目的、組織形式、教學滿意度以及衛(wèi)生員學習效率自我評價等方面進行評價,共14項條目,各條目內(nèi)容按Likert 5級計分法,“特別滿意”計5分,“滿意”計4分,“基本滿意”計3分,“一般”計2分,“不滿意”計1分;問卷總分值14～70分,評分越高,表明衛(wèi)生員對培訓的評價越好。該問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.917,證實該問卷具有較好的內(nèi)部一致性。

1.3.4觀察組TCCC理論及桌面推演考核成績 觀察組衛(wèi)生員完成TCCC教學后,采用由王毅欣等[11]編制的“TCCC知識與能力測驗”進行考核。該試卷的難度系數(shù)0.683、區(qū)分度>0.2、內(nèi)部一致性信度為0.587～0.776。桌面推演考核,模擬部隊處突任務環(huán)境中各種戰(zhàn)創(chuàng)傷,自制考核量表,主要考察衛(wèi)生員戰(zhàn)場敵情分析、戰(zhàn)術運用和創(chuàng)傷救治的綜合能力,包括3個一級指標、4個二級指標和10個三級指標,滿分100分。根據(jù)得分分為優(yōu)秀90～100分,良好80～89分,中等70～79分,及格60～69分,不及格<60分。

1.4資料收集方法

1.4.1問卷資料收集方法 培訓小組聯(lián)絡員(1名)在培訓動員后發(fā)放衛(wèi)生員一般情況調(diào)查問卷,在培訓最后1節(jié)課后發(fā)放培訓滿意度調(diào)查問卷。為保證問卷質(zhì)量,在問卷填寫前,聯(lián)絡員使用統(tǒng)一的指導用語進行目的、方法、內(nèi)容、注意事項的解釋說明,現(xiàn)場發(fā)放并收回問卷,填寫時間均為15 min。收回的問卷由專項人員統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)匯總錄入。其中培訓滿意度調(diào)查問卷發(fā)放60份,收回有效問卷60份,有效率為100%。

1.4.2考核資料收集方法 理論考核后,由2名授課老師現(xiàn)場按照標準答案對試卷進行打分,然后由培訓小組聯(lián)絡員收回試卷并對成績進行復核整理。技能考核后,2名授課教員打分,小組聯(lián)絡員收回評分表,整理考核成績求平均分并復核。2組衛(wèi)生員均參加考核,無缺考人員。

2 結果

2.12組培訓后成績考核及滿意度評分比較 培訓后觀察組理論成績?yōu)?84.45±6.52)分、技能成績?yōu)?81.53±11.17)分、培訓滿意度為(65.30±3.36)分,與對照組理論成績(69.22±7.24)分、技能成績(61.53±11.17)分、培訓滿意度(50.30±3.36)分相比,觀察組得分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2觀察組培訓后TCCC理論成績及桌面推演成績得分情況 觀察組培訓后TCCC理論成績及桌面推演成績均在70分以上,培訓效果良好,見表3。

表3 觀察組培訓后TCCC理論成績、桌面推演成績得分情況[例(百分率,%),n=30]

3 討論

3.1借鑒現(xiàn)代戰(zhàn)傷救護經(jīng)驗,教學內(nèi)容更加貼近實戰(zhàn) TCCC委員會根據(jù)實戰(zhàn)經(jīng)驗和相關研究,不定期更新TCCC指南[12],戰(zhàn)救理念先進,更加貼近實戰(zhàn)。我院為基層衛(wèi)生員開展TCCC理論授課并加入桌面推演實踐教學,是積極貫徹軍隊2021年開訓動員令[13]中“推動戰(zhàn)訓深度耦合,實現(xiàn)作戰(zhàn)和訓練一體化”的實際行動,更是“強化訓練規(guī)劃計劃統(tǒng)籌,創(chuàng)新訓練內(nèi)容方法”探索性舉措。從衛(wèi)生員學歷程度來看,對照組與觀察組大專及以上學歷各占40%和50%,衛(wèi)生員學歷相對偏低,醫(yī)學知識儲備相對欠缺,衛(wèi)生員學習大多采取“死記硬背”的方法,知識點易遺忘更不能融會貫通。我院克服傳統(tǒng)的“分專業(yè)”“分章節(jié)”“填鴨式”理論授課的缺點,將戰(zhàn)現(xiàn)場救護技術與戰(zhàn)術考量相結合,增強知識的趣味性和實用性,便于衛(wèi)生員由被動接受向主動思考轉(zhuǎn)變,激發(fā)了學習興趣。本研究結果顯示:觀察組對培訓的總體滿意度評分為(65.30±3.36)分,對照組滿意度評分為(50.30±3.36)分,觀察組滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組理論成績(84.45±6.52)分、實踐技能成績(81.53±11.17)分,高于對照組理論成績(69.22±7.24)分和實踐技能成績(61.53±11.17)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組TCCC知識與能力測驗成績優(yōu)秀者占53.33%,桌面推演成績優(yōu)秀者占30.00%,2項考核成績均在70分以上。說明TCCC理論授課并加入桌面推演實踐教學有效提高了教學滿意度,促進了學習效果,實現(xiàn)了戰(zhàn)救知識建構,這與Evans等[14]和王慧等[15]研究結果相似。

3.2破解傳統(tǒng)戰(zhàn)救教學難點,教學模式更加靈活新穎 傳統(tǒng)教學模式單一,教員授課時間緊、任務重,往往是以教員為主體,只注重課上學習環(huán)節(jié),忽略了衛(wèi)生員總結分析和實踐運用,致使衛(wèi)生員課上“似懂非懂”,課下“無從下手”。而戰(zhàn)場急救技能是理論知識與動手實踐的有效融合,技能的高低直接關系救治的成功與否。TCCC實踐教學中,通過設置案例進行桌面推演,有助于衛(wèi)生員自覺把理論與實踐結合起來,打破了以往“只關注單一技能操作”的慣性思維,逐步形成了“醫(yī)療救治與戰(zhàn)術相結合”的理念[14],更加明確“醫(yī)療與士兵同在”衛(wèi)生員是主要承擔者的角色定位。TCCC是戰(zhàn)場一線救護階梯中救護傷員的實用型策略,涵蓋了傷員到達任何醫(yī)療機構前、在戰(zhàn)術戰(zhàn)場環(huán)境中的全部救護措施[16]。衛(wèi)生員通過桌面推演,根據(jù)不同情境靈活運用救護推演流程,從一開始的“一團亂麻”,到演練中的“循序漸進”,再到最后的“豁然開朗”,每組衛(wèi)生員知識的再提取、技能的合理運用、語言表達和應變能力、團隊協(xié)作精神都得到了充分的鍛煉,衛(wèi)生員的理論知識和實踐能力都有明顯提升,這與王毅欣等[5]研究結果一致。

3.3聚焦所屬部隊職能任務,拓展科學戰(zhàn)救教學方案 TCCC 最初起源于戰(zhàn)爭中傷員的救護,并在戰(zhàn)場上反復驗證、總結、提高和完善。美軍近10年海外戰(zhàn)爭中傷員存活率逐漸提高,其按TCCC指南訓練和救治是重要的原因之一[17-18]。我軍相關戰(zhàn)創(chuàng)傷專家在論證并肯定TCCC 的基礎上,建議借鑒 TCCC 中的原則和精華,結合我軍衛(wèi)勤保障特點,形成適合我軍的具有自己特色的戰(zhàn)術戰(zhàn)傷訓練指南,以強化我軍官兵衛(wèi)勤尤其戰(zhàn)場自救互救技能培訓[19-21],以提高我軍在未來戰(zhàn)場上的傷員存活率。桌面推演具有以實踐者體驗為主導、可有效提高參與者積極性、能廣泛運用于各類情景模擬教學中等優(yōu)點。如近期國外研究者[22]針對COVID-19開展了相關應急管理方面的桌面推演,應用的案例背景與傷情描述逼真,模擬真實疫情場景,取得了顯著效果。再如袁躍彬等[23]借鑒TCCC培訓體系,首次對我軍維和士兵進行戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治技術培訓;研究結果提示,對我軍執(zhí)行重大軍事任務的士兵在出征前進行TCCC培訓具有重要的現(xiàn)實意義。戰(zhàn)場救護技術是士兵生命的依托,TCCC結合戰(zhàn)術分階段應用救護技術,可最大程度地幫助衛(wèi)生員在短時間內(nèi)提升醫(yī)學理論和實踐水平,并借助此種培訓模式,幫助衛(wèi)生員在本職崗位進行模擬演練與真兵實戰(zhàn)救護中做到舉一反三[24]。根據(jù)當前遂行多樣化軍事任務的類型、特點等,我所屬部隊可拓展性地對任務官兵分類別、分層級進行探索性培訓,有針對性地明確訓練目標、制定訓練計劃、充實訓練內(nèi)容。

綜上所述,本研究通過TCCC實踐教學,強化了衛(wèi)生員的戰(zhàn)時思維,提升了戰(zhàn)救綜合能力,為建立戰(zhàn)斗員的分級培訓制度打下了較好的基礎,使每一名參戰(zhàn)人員都能有效掌握自救互救技能,降低可預防性死亡,提高未來戰(zhàn)場傷員生存率。但由于地域差異及任務需求不同,本單位人員編制數(shù)量相對較少,導致本研究樣本量較小。下一步,我們將擴大培訓范圍,將教學推廣至全體官兵以納入更多樣本,減少樣本量不足造成的偏倚。