聶鈺璐 施月仙 杜凱璐 何濤 張理華 賈肜 劉淑敏

(1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院,寧夏 銀川 750004;2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京 100191;3.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,寧夏 銀川 750004)

“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)(tactical combat casualty care,TCCC)”[1]是美軍通過(guò)總結(jié)多個(gè)實(shí)戰(zhàn)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)于1996年提出的概念,旨在使傷病員在合適的時(shí)間和地點(diǎn)得到有效救治,最大限度降低傷死率[2-3]。桌面推演是情景模擬教學(xué)的一種形式,可有效糾正傳統(tǒng)戰(zhàn)救培訓(xùn)中存在的“重知識(shí)技能、輕決策評(píng)估”的訓(xùn)練誤區(qū)[4-6]。近年來(lái),在“聚焦備戰(zhàn)打仗、實(shí)戰(zhàn)實(shí)訓(xùn)”的背景下,全軍醫(yī)療衛(wèi)生單位更加重視一線救治能力建設(shè)。衛(wèi)生員是重要的衛(wèi)勤力量組成之一,入伍前其社會(huì)經(jīng)歷及文化程度參差不齊,而目前對(duì)衛(wèi)生員的培訓(xùn)存在培訓(xùn)模式單一、內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)、戰(zhàn)傷救治實(shí)踐能力不足甚至欠缺等問(wèn)題,導(dǎo)致衛(wèi)生員培訓(xùn)效果不理想[7-8]。為滿足衛(wèi)生員一線救護(hù)能力不斷提高的需求,本研究借鑒王毅欣等[5]戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治桌面推演教學(xué)法的相關(guān)研究成果,結(jié)合我院多年的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),力圖克服TCCC注重理論思維和桌面推演強(qiáng)調(diào)決策實(shí)踐的不足,將TCCC實(shí)踐教學(xué)引入衛(wèi)生員培訓(xùn)中,取得了良好的培訓(xùn)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年3月-2021年9月在某部隊(duì)醫(yī)院參加基層衛(wèi)生員培訓(xùn)的65名衛(wèi)生員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):自愿參與衛(wèi)生員培訓(xùn);年齡1～2年。排除標(biāo)準(zhǔn):培訓(xùn)中因任務(wù)中斷培訓(xùn);因疾病暫停培訓(xùn)3 d以上;入伍前參加過(guò)醫(yī)學(xué)類專業(yè)培訓(xùn)。排除5名具有醫(yī)學(xué)背景的學(xué)員后,采用Excel為2020年3月份入組的30名衛(wèi)生員隨機(jī)生成1～30的編號(hào),取1～15另為觀察組,16～30號(hào)為對(duì)照組;同法將2021年3月入組的30名衛(wèi)生員隨機(jī)生成觀察組(n=15)和對(duì)照組(n=15)。研究對(duì)象均知情同意,并自愿參與本研究。共納入觀察組人員30名,對(duì)照組人員30名,干預(yù)期間無(wú)樣本脫落。60名衛(wèi)生員均為男性,年齡19～25歲。2組年齡、學(xué)歷等一般資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05),考慮年齡對(duì)本研究影響不大,其一般資料具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)衛(wèi)生員培訓(xùn)方法:按照培訓(xùn)計(jì)劃集中組織,使用基礎(chǔ)衛(wèi)生員教材進(jìn)行2個(gè)月的理論授課,每周授課培訓(xùn)4～5 d,每日理論授課5個(gè)課時(shí)(每課時(shí)45 min)。后1個(gè)月每日最后1個(gè)課時(shí)進(jìn)行操作技能培訓(xùn)。完成教學(xué)任務(wù)后進(jìn)行理論及技能考核。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立培訓(xùn)小組 培訓(xùn)小組人員主要包括參加過(guò)TCCC專項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士各1名;另外還包括外科醫(yī)師3名、護(hù)士2名;內(nèi)科醫(yī)師2名、護(hù)士2名;急診科醫(yī)師2名、護(hù)士2名;麻醉醫(yī)師1名、護(hù)士1名;衛(wèi)生防疫醫(yī)師1名;康復(fù)治療師1名;藥劑師1名;心理咨詢師1名;聯(lián)絡(luò)員1名,共22名。其中,高級(jí)職稱2名,中級(jí)職稱18名,初級(jí)職稱2名;研究生學(xué)歷3名,本科學(xué)歷19名。

1.2.2.2制定TCCC培訓(xùn)方案 觀察組在完成基礎(chǔ)衛(wèi)生員教材理論培訓(xùn)后,進(jìn)行TCCC理論授課。授課內(nèi)容以2020年11月11日美軍部署醫(yī)學(xué)官網(wǎng)上線更新的2020年度戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)指南(2020年11月5日版)[9]為參考,結(jié)合《軍事護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(試行)》中基層衛(wèi)生人員訓(xùn)練要求,由2名TCCC專項(xiàng)教員協(xié)商培訓(xùn)模塊劃分,明確課程分配和職責(zé)分工,做好協(xié)同配合。主要包括TCCC的起源及應(yīng)用現(xiàn)狀、TCCC的3個(gè)救護(hù)階段[10](即火線救護(hù)階段、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段、戰(zhàn)術(shù)后送階段)、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技術(shù)和案例桌面推演4大部分,見(jiàn)表2。

表2 觀察組培訓(xùn)方案

1.2.2.3實(shí)施培訓(xùn)方案 (1)傳統(tǒng)衛(wèi)生員培訓(xùn)環(huán)節(jié)與對(duì)照組相同。(2)TCCC理論授課環(huán)節(jié):由參加過(guò)TCCC專項(xiàng)培訓(xùn)教員進(jìn)行TCCC理論授課,每日培訓(xùn)2次,每次2或3個(gè)課時(shí),共10個(gè)課時(shí)(每課時(shí)60 min)。TCCC理論培訓(xùn)環(huán)節(jié)中,教員及時(shí)了解衛(wèi)生員已學(xué)知識(shí)和技能的掌握情況,重點(diǎn)關(guān)注自救互救和現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù),突出戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)思維意識(shí)的培養(yǎng),同時(shí)采取討論交流的方式,盡可能使衛(wèi)生員以高度投入的狀態(tài)參與到授課中。(3)桌面推演教學(xué)環(huán)節(jié):以我部隊(duì)處置恐怖襲擊事件為背景,制作案例教學(xué)PPT、推演救護(hù)流程與措施以及推演所需道具。TCCC理論授課后,對(duì)照衛(wèi)生員的職責(zé)要求,將衛(wèi)生員每5人分為1組,每組推選1人為組長(zhǎng),按照推演介紹(10 min)-自主推演(30 min)-復(fù)盤(pán)交流(10 min)-分析總結(jié)(10 min)的步驟,引導(dǎo)衛(wèi)生員根據(jù)事件發(fā)展,合理運(yùn)用TCCC救護(hù)流程,熟練掌握戰(zhàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)重點(diǎn),靈活高效完成戰(zhàn)救任務(wù),達(dá)到增強(qiáng)戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)變及處置能力,鞏固培訓(xùn)效果的教學(xué)目標(biāo)。最后,統(tǒng)一進(jìn)行理論和技能考核、TCCC知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)及桌面推演考核。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1一般資料調(diào)查表 自制包括年齡、文化程度、單位等資料。

1.3.22組衛(wèi)生員理論和技能考核成績(jī) 理論考核由授課教員圍繞全部授課內(nèi)容自行出題,滿分100分。技能考核以戰(zhàn)救5大技術(shù)(止血、包扎、固定、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇)為主,以《軍事護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(試行)》為標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)操作按百分制計(jì)算。

1.3.32組衛(wèi)生員培訓(xùn)滿意度調(diào)查 采用研究者自行設(shè)計(jì)的衛(wèi)生員培訓(xùn)滿意度問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估,問(wèn)卷內(nèi)容包括培訓(xùn)目的、組織形式、教學(xué)滿意度以及衛(wèi)生員學(xué)習(xí)效率自我評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),共14項(xiàng)條目,各條目?jī)?nèi)容按Likert 5級(jí)計(jì)分法,“特別滿意”計(jì)5分,“滿意”計(jì)4分,“基本滿意”計(jì)3分,“一般”計(jì)2分,“不滿意”計(jì)1分;問(wèn)卷總分值14～70分,評(píng)分越高,表明衛(wèi)生員對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)越好。該問(wèn)卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.917,證實(shí)該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)部一致性。

1.3.4觀察組TCCC理論及桌面推演考核成績(jī) 觀察組衛(wèi)生員完成TCCC教學(xué)后,采用由王毅欣等[11]編制的“TCCC知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)”進(jìn)行考核。該試卷的難度系數(shù)0.683、區(qū)分度>0.2、內(nèi)部一致性信度為0.587～0.776。桌面推演考核,模擬部隊(duì)處突任務(wù)環(huán)境中各種戰(zhàn)創(chuàng)傷,自制考核量表,主要考察衛(wèi)生員戰(zhàn)場(chǎng)敵情分析、戰(zhàn)術(shù)運(yùn)用和創(chuàng)傷救治的綜合能力,包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和10個(gè)三級(jí)指標(biāo),滿分100分。根據(jù)得分分為優(yōu)秀90～100分,良好80～89分,中等70～79分,及格60～69分,不及格<60分。

1.4資料收集方法

1.4.1問(wèn)卷資料收集方法 培訓(xùn)小組聯(lián)絡(luò)員(1名)在培訓(xùn)動(dòng)員后發(fā)放衛(wèi)生員一般情況調(diào)查問(wèn)卷,在培訓(xùn)最后1節(jié)課后發(fā)放培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。為保證問(wèn)卷質(zhì)量,在問(wèn)卷填寫(xiě)前,聯(lián)絡(luò)員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)進(jìn)行目的、方法、內(nèi)容、注意事項(xiàng)的解釋說(shuō)明,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回問(wèn)卷,填寫(xiě)時(shí)間均為15 min。收回的問(wèn)卷由專項(xiàng)人員統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總錄入。其中培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放60份,收回有效問(wèn)卷60份,有效率為100%。

1.4.2考核資料收集方法 理論考核后,由2名授課老師現(xiàn)場(chǎng)按照標(biāo)準(zhǔn)答案對(duì)試卷進(jìn)行打分,然后由培訓(xùn)小組聯(lián)絡(luò)員收回試卷并對(duì)成績(jī)進(jìn)行復(fù)核整理。技能考核后,2名授課教員打分,小組聯(lián)絡(luò)員收回評(píng)分表,整理考核成績(jī)求平均分并復(fù)核。2組衛(wèi)生員均參加考核,無(wú)缺考人員。

2 結(jié)果

2.12組培訓(xùn)后成績(jī)考核及滿意度評(píng)分比較 培訓(xùn)后觀察組理論成績(jī)?yōu)?84.45±6.52)分、技能成績(jī)?yōu)?81.53±11.17)分、培訓(xùn)滿意度為(65.30±3.36)分,與對(duì)照組理論成績(jī)(69.22±7.24)分、技能成績(jī)(61.53±11.17)分、培訓(xùn)滿意度(50.30±3.36)分相比,觀察組得分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2觀察組培訓(xùn)后TCCC理論成績(jī)及桌面推演成績(jī)得分情況 觀察組培訓(xùn)后TCCC理論成績(jī)及桌面推演成績(jī)均在70分以上,培訓(xùn)效果良好,見(jiàn)表3。

表3 觀察組培訓(xùn)后TCCC理論成績(jī)、桌面推演成績(jī)得分情況[例(百分率,%),n=30]

3 討論

3.1借鑒現(xiàn)代戰(zhàn)傷救護(hù)經(jīng)驗(yàn),教學(xué)內(nèi)容更加貼近實(shí)戰(zhàn) TCCC委員會(huì)根據(jù)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究,不定期更新TCCC指南[12],戰(zhàn)救理念先進(jìn),更加貼近實(shí)戰(zhàn)。我院為基層衛(wèi)生員開(kāi)展TCCC理論授課并加入桌面推演實(shí)踐教學(xué),是積極貫徹軍隊(duì)2021年開(kāi)訓(xùn)動(dòng)員令[13]中“推動(dòng)戰(zhàn)訓(xùn)深度耦合,實(shí)現(xiàn)作戰(zhàn)和訓(xùn)練一體化”的實(shí)際行動(dòng),更是“強(qiáng)化訓(xùn)練規(guī)劃計(jì)劃統(tǒng)籌,創(chuàng)新訓(xùn)練內(nèi)容方法”探索性舉措。從衛(wèi)生員學(xué)歷程度來(lái)看,對(duì)照組與觀察組大專及以上學(xué)歷各占40%和50%,衛(wèi)生員學(xué)歷相對(duì)偏低,醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備相對(duì)欠缺,衛(wèi)生員學(xué)習(xí)大多采取“死記硬背”的方法,知識(shí)點(diǎn)易遺忘更不能融會(huì)貫通。我院克服傳統(tǒng)的“分專業(yè)”“分章節(jié)”“填鴨式”理論授課的缺點(diǎn),將戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技術(shù)與戰(zhàn)術(shù)考量相結(jié)合,增強(qiáng)知識(shí)的趣味性和實(shí)用性,便于衛(wèi)生員由被動(dòng)接受向主動(dòng)思考轉(zhuǎn)變,激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。本研究結(jié)果顯示:觀察組對(duì)培訓(xùn)的總體滿意度評(píng)分為(65.30±3.36)分,對(duì)照組滿意度評(píng)分為(50.30±3.36)分,觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組理論成績(jī)(84.45±6.52)分、實(shí)踐技能成績(jī)(81.53±11.17)分,高于對(duì)照組理論成績(jī)(69.22±7.24)分和實(shí)踐技能成績(jī)(61.53±11.17)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組TCCC知識(shí)與能力測(cè)驗(yàn)成績(jī)優(yōu)秀者占53.33%,桌面推演成績(jī)優(yōu)秀者占30.00%,2項(xiàng)考核成績(jī)均在70分以上。說(shuō)明TCCC理論授課并加入桌面推演實(shí)踐教學(xué)有效提高了教學(xué)滿意度,促進(jìn)了學(xué)習(xí)效果,實(shí)現(xiàn)了戰(zhàn)救知識(shí)建構(gòu),這與Evans等[14]和王慧等[15]研究結(jié)果相似。

3.2破解傳統(tǒng)戰(zhàn)救教學(xué)難點(diǎn),教學(xué)模式更加靈活新穎 傳統(tǒng)教學(xué)模式單一,教員授課時(shí)間緊、任務(wù)重,往往是以教員為主體,只注重課上學(xué)習(xí)環(huán)節(jié),忽略了衛(wèi)生員總結(jié)分析和實(shí)踐運(yùn)用,致使衛(wèi)生員課上“似懂非懂”,課下“無(wú)從下手”。而戰(zhàn)場(chǎng)急救技能是理論知識(shí)與動(dòng)手實(shí)踐的有效融合,技能的高低直接關(guān)系救治的成功與否。TCCC實(shí)踐教學(xué)中,通過(guò)設(shè)置案例進(jìn)行桌面推演,有助于衛(wèi)生員自覺(jué)把理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái),打破了以往“只關(guān)注單一技能操作”的慣性思維,逐步形成了“醫(yī)療救治與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合”的理念[14],更加明確“醫(yī)療與士兵同在”衛(wèi)生員是主要承擔(dān)者的角色定位。TCCC是戰(zhàn)場(chǎng)一線救護(hù)階梯中救護(hù)傷員的實(shí)用型策略,涵蓋了傷員到達(dá)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)前、在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中的全部救護(hù)措施[16]。衛(wèi)生員通過(guò)桌面推演,根據(jù)不同情境靈活運(yùn)用救護(hù)推演流程,從一開(kāi)始的“一團(tuán)亂麻”,到演練中的“循序漸進(jìn)”,再到最后的“豁然開(kāi)朗”,每組衛(wèi)生員知識(shí)的再提取、技能的合理運(yùn)用、語(yǔ)言表達(dá)和應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神都得到了充分的鍛煉,衛(wèi)生員的理論知識(shí)和實(shí)踐能力都有明顯提升,這與王毅欣等[5]研究結(jié)果一致。

3.3聚焦所屬部隊(duì)職能任務(wù),拓展科學(xué)戰(zhàn)救教學(xué)方案 TCCC 最初起源于戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員的救護(hù),并在戰(zhàn)場(chǎng)上反復(fù)驗(yàn)證、總結(jié)、提高和完善。美軍近10年海外戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員存活率逐漸提高,其按TCCC指南訓(xùn)練和救治是重要的原因之一[17-18]。我軍相關(guān)戰(zhàn)創(chuàng)傷專家在論證并肯定TCCC 的基礎(chǔ)上,建議借鑒 TCCC 中的原則和精華,結(jié)合我軍衛(wèi)勤保障特點(diǎn),形成適合我軍的具有自己特色的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷訓(xùn)練指南,以強(qiáng)化我軍官兵衛(wèi)勤尤其戰(zhàn)場(chǎng)自救互救技能培訓(xùn)[19-21],以提高我軍在未來(lái)戰(zhàn)場(chǎng)上的傷員存活率。桌面推演具有以實(shí)踐者體驗(yàn)為主導(dǎo)、可有效提高參與者積極性、能廣泛運(yùn)用于各類情景模擬教學(xué)中等優(yōu)點(diǎn)。如近期國(guó)外研究者[22]針對(duì)COVID-19開(kāi)展了相關(guān)應(yīng)急管理方面的桌面推演,應(yīng)用的案例背景與傷情描述逼真,模擬真實(shí)疫情場(chǎng)景,取得了顯著效果。再如袁躍彬等[23]借鑒TCCC培訓(xùn)體系,首次對(duì)我軍維和士兵進(jìn)行戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn);研究結(jié)果提示,對(duì)我軍執(zhí)行重大軍事任務(wù)的士兵在出征前進(jìn)行TCCC培訓(xùn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)技術(shù)是士兵生命的依托,TCCC結(jié)合戰(zhàn)術(shù)分階段應(yīng)用救護(hù)技術(shù),可最大程度地幫助衛(wèi)生員在短時(shí)間內(nèi)提升醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐水平,并借助此種培訓(xùn)模式,幫助衛(wèi)生員在本職崗位進(jìn)行模擬演練與真兵實(shí)戰(zhàn)救護(hù)中做到舉一反三[24]。根據(jù)當(dāng)前遂行多樣化軍事任務(wù)的類型、特點(diǎn)等,我所屬部隊(duì)可拓展性地對(duì)任務(wù)官兵分類別、分層級(jí)進(jìn)行探索性培訓(xùn),有針對(duì)性地明確訓(xùn)練目標(biāo)、制定訓(xùn)練計(jì)劃、充實(shí)訓(xùn)練內(nèi)容。

綜上所述,本研究通過(guò)TCCC實(shí)踐教學(xué),強(qiáng)化了衛(wèi)生員的戰(zhàn)時(shí)思維,提升了戰(zhàn)救綜合能力,為建立戰(zhàn)斗員的分級(jí)培訓(xùn)制度打下了較好的基礎(chǔ),使每一名參戰(zhàn)人員都能有效掌握自救互救技能,降低可預(yù)防性死亡,提高未來(lái)戰(zhàn)場(chǎng)傷員生存率。但由于地域差異及任務(wù)需求不同,本單位人員編制數(shù)量相對(duì)較少,導(dǎo)致本研究樣本量較小。下一步,我們將擴(kuò)大培訓(xùn)范圍,將教學(xué)推廣至全體官兵以納入更多樣本,減少樣本量不足造成的偏倚。