劉小菲 劉艷麗 王鑫源 羅姣 周麗君 魏齊斐 張奇

(山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014)

創(chuàng)造性療法旨在激活癡呆癥患者的創(chuàng)造潛力,以接受和應(yīng)對癡呆癥,并改善他們的生活質(zhì)量,提供與癡呆癥患者合作的獨(dú)特優(yōu)勢,使護(hù)理人員能夠在非語言水平上與其進(jìn)行溝通和交流[1]。創(chuàng)造性療法[2-3]包括視覺藝術(shù)療法[4-5]、音樂療法[6]、舞動(dòng)療法[7]和戲劇療法等非藥物療法,人們對開發(fā)適宜的非藥物療法以改善癡呆癥患者個(gè)人和社會生活的需求日益增加[8]。隨著病程的進(jìn)展和使用藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的增多,癡呆癥患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,并給其家庭照顧者及社會帶來較大的壓力和負(fù)擔(dān)[9-12]。戲劇療法是一種新型的非藥物療法,因我國癡呆癥患者的非藥物療法研究相比于國外研究較晚,關(guān)注類型較為單一,目前國內(nèi)少有戲劇療法在癡呆癥患者中應(yīng)用的研究。戲劇療法是一種適合于在家庭-社區(qū)-醫(yī)院三元聯(lián)動(dòng)體系下的非藥物療法,它能夠在一定范圍內(nèi)納入較多的患者同時(shí)進(jìn)行干預(yù),尤其對于輕中度的癡呆癥患者早期認(rèn)知功能干預(yù)、負(fù)性情緒減少及社會參與增加有著積極作用,并能為我國癡呆友好型社會提供一種較好的參與方式。本文對國外戲劇療法在癡呆癥患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,以期為我國癡呆癥患者的治療和護(hù)理提供參考和幫助。

1 戲劇療法概述

1.1戲劇療法的概念和作用 目前,國際上關(guān)于戲劇療法的概念尚無統(tǒng)一定義。自1998年以來,一些國際上的研究者開始關(guān)注戲劇療法在改善癡呆癥患者護(hù)理中的影響,戲劇療法結(jié)合了戲劇和心理學(xué)的內(nèi)容,有目的地使用戲劇技巧和基于戲劇的模型來提高癡呆癥患者的創(chuàng)造力和表達(dá)能力,幫助患者講述自己的故事、表達(dá)情感、設(shè)定目標(biāo)、擴(kuò)展內(nèi)心體驗(yàn)等,并用表演的方法促進(jìn)癡呆癥患者的心理發(fā)展和改善,并嘗試新的、更令人滿意的角色[13]。戲劇療法的治療目標(biāo)是幫助患者表達(dá)情緒,發(fā)展自我意識,修改自我形象以及發(fā)展社交技巧[14]。以上描述強(qiáng)調(diào)了戲劇療法治療癡呆癥患者角色行為改變的可能,癡呆癥患者失去了重要的生活角色,而通過戲劇療法能幫助其定位到當(dāng)下重獲信心。戲劇療法潛在的收益可能包括:通過故事的戲劇治療提高社交能力;通過幽默可以提高精神敏銳度;通過激發(fā)想象力可減少恥辱感;通過即興創(chuàng)作可解決臨終問題[15]。

1.2戲劇療法的理論基礎(chǔ)

1.2.1心理社會發(fā)展理論 它是一個(gè)基于心理學(xué)框架的戲劇療法理論,即埃里克森的心理社會發(fā)展理論[13]。該理論認(rèn)為從人的一生由生物、心理和社會3個(gè)方面因素共同制約,埃里克森把人從出生到死亡劃分為8個(gè)階段,每一個(gè)發(fā)展階段都需要解決某一具有普遍性的心理或社會矛盾,“矛盾”是發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn),其是否解決將直接影響個(gè)體的人格發(fā)展。2項(xiàng)研究[15-16]采用現(xiàn)象學(xué)的方法描述癡呆癥患者的心理感受,目的是探索戲劇療法在癡呆癥患者抑郁癥狀和生活質(zhì)量方面的影響,具體的戲劇內(nèi)容設(shè)計(jì)可以與患者之前在生活中經(jīng)歷過的情況相聯(lián)系,從中能夠追溯到埃里克森的心理社會發(fā)展理論不同階段的內(nèi)容,這與使用該理論激發(fā)癡呆癥患者的積極性并在個(gè)人層面上解決心理問題的方法一致[17]。Lu等[18]對戲劇療法在癡呆癥患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),基于心理社會發(fā)展理論的方法更適用于輕度至中度的癡呆癥患者。

1.2.2戲劇理論 戲劇療法的第2個(gè)理論為戲劇理論,也被稱之為“擬劇論”。戲劇理論由戈夫曼提出,采用戲劇分析的方法,從印象管理的角度來揭示社會互動(dòng)的特點(diǎn),其是用表演說明日常生活中人與人之間相互作用的一種符號互動(dòng)理論[13]。戲劇理論的基本觀點(diǎn)是:社會是一個(gè)舞臺,全體社會成員是在這個(gè)舞臺上扮演不同角色的演員,他們都在社會互動(dòng)中表現(xiàn)自己,塑造自己的形象以更好地表達(dá)自己的目的。戲劇療法有著多種形式,如在客廳劇院活動(dòng)中可以采用服裝和道具進(jìn)行角色扮演[19-20],也可以采用半結(jié)構(gòu)化的劇本進(jìn)行排演[21],該方法指出角色扮演可以幫助個(gè)人掌握社會互動(dòng)及其角色的特征和性質(zhì),并在此過程中重新塑造自己的角色形象和定位。Lu等[18]的研究也指出,基于戲劇理論的方法適用于輕度至重度更大范圍的癡呆癥患者。

1.2.3角色理論 戲劇療法的主要目標(biāo)之一是擴(kuò)大個(gè)人的角色范圍,并能夠在不同角色之間實(shí)現(xiàn)靈活的轉(zhuǎn)換。角色概念是戲劇療法的核心,是從社會學(xué)和心理學(xué)中衍生出的理論。根據(jù)角色理論,個(gè)人角色不僅受社會屬性的影響,還是自我感受的一種表現(xiàn),由代表個(gè)人各方面的一系列品質(zhì)組成。從角色理論的角度來看,心理健康的特點(diǎn)是能夠在日常生活中表達(dá)各種不同的角色,并能應(yīng)對轉(zhuǎn)換為不同角色時(shí)出現(xiàn)的困難和挑戰(zhàn)[22]。

1.3戲劇療法的類型和干預(yù)方法

1.3.1自我啟示式表演 自我啟示式表演(self-revelatory performance)類似于自傳體戲劇,但有2個(gè)明顯不同:自傳體戲劇的核心內(nèi)容是故事講述或個(gè)人素材的戲劇化,沒有修改素材內(nèi)容,而自我啟示式表演嘗試處理個(gè)體化的素材;自傳體戲劇通常圍繞過去的故事和經(jīng)歷展開,而自我啟示式表演更加關(guān)注當(dāng)前的問題和困境。自我啟示式表演的專業(yè)術(shù)語和過程由Emunah[14]于1983年構(gòu)思,后與加州綜合研究所研究生戲劇治療項(xiàng)目的教師和研究生合作開發(fā),它不僅是一種戲劇療法,也是一種獨(dú)特的戲劇類型。自我啟示式表演是指表演者根據(jù)當(dāng)前需要治療的生活問題創(chuàng)作的戲劇形式,選定的問題可能是心理、人際關(guān)系或其他間接的問題,也是表演者希望能夠更好地被理解、治愈或改變的問題,通過聚焦自己的故事、被參與的觀眾見證、定位表演中具有普遍性的問題、體驗(yàn)與觀眾之間的聯(lián)系感和接受感來得到治療。

1.3.2即興戲劇表演 即興戲劇表演采用半結(jié)構(gòu)化的劇本形式,在即興戲劇表演中由2個(gè)“促進(jìn)者”進(jìn)行敘述,“促進(jìn)者”即促進(jìn)表演的工作人員或演員。半結(jié)構(gòu)化的劇本提供了表演的核心場景和關(guān)鍵對話,在表演過程中癡呆癥患者被稱為“參與演員”,扮演主要角色,如海盜船的船長、舊西部城鎮(zhèn)的警察或幻想故事中的巫師,其他癡呆癥患者通過一些別的方式即興發(fā)揮并與促進(jìn)者和其他參與者互動(dòng),例如在海盜船出海時(shí)制造“波浪”,在一個(gè)角色的生日慶?；顒?dòng)中跳舞,或者幫助“警察”尋找案件線索等[21]。

1.3.3韋德方法 有研究[19]開發(fā)了一種新的應(yīng)用于癡呆癥患者的溝通方法,即 “韋德方法(veder method)”。該方法要求護(hù)理人員接受一種新型的培訓(xùn)課程,培訓(xùn)內(nèi)容為學(xué)習(xí)一種戲劇刺激與情感導(dǎo)向式護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理方法。應(yīng)用方式為與癡呆癥患者共同參與客廳劇院活動(dòng),護(hù)理人員在其中扮演專業(yè)演員的角色,以此來解決在戲劇療法中缺少足夠的專業(yè)演員的問題。Haeften-van等[23]評估了韋德方法在療養(yǎng)院病房為癡呆癥患者實(shí)施的情況,通過對參與客廳劇院活動(dòng)的12名相關(guān)研究者和35名經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談,確定了韋德方法在療養(yǎng)院病房中實(shí)施的促進(jìn)和阻礙因素,研究人員將相關(guān)因素作了結(jié)構(gòu)化概述,有力的促進(jìn)因素包括癡呆癥患者的積極反應(yīng)和更多的溝通交流,這會促使護(hù)理人員更加樂意使用韋德方法進(jìn)行溝通;而使用韋德方法時(shí)護(hù)理人員較高的工作壓力是一個(gè)主要的阻礙因素。

1.3.4醫(yī)療小丑 醫(yī)療小丑(medical clowns)在過去常出現(xiàn)在醫(yī)院的兒科病房,參與到兒童的治療過程中,現(xiàn)在越來越多的醫(yī)療小丑參與到癡呆癥患者的治療中,成為整體護(hù)理的一部分。醫(yī)療小丑是一門跨學(xué)科的治療藝術(shù),是擁有多種技能(包括幽默、音樂、舞蹈和戲劇)的“工具包”,所有這些都對癡呆癥患者具有積極地治療作用[24]。醫(yī)療小丑在治療癡呆癥患者的情感和促進(jìn)溝通交流方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢,有研究[25-26]表明,幽默有助于改善癡呆癥患者的生活質(zhì)量,醫(yī)療小丑作為喜劇性的戲劇人物,在幽默的基礎(chǔ)上與癡呆癥患者互動(dòng),賦予患者權(quán)力,安撫平靜患者的同時(shí)可以加強(qiáng)患者與周圍環(huán)境之間的聯(lián)系。另一項(xiàng)研究[27]也指出醫(yī)療小丑以文化響應(yīng)的方式增強(qiáng)個(gè)人的自我意識,有助于提高共同空間里人們之間的團(tuán)結(jié)感和互動(dòng)感。

2 戲劇療法應(yīng)用于癡呆癥患者的效果

2.1增加參與度,提高注意力 Mechaeil等[28]招募了8例癡呆癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),參與者被隨機(jī)分入戲劇治療組(n=4)和對照組(n=4),戲劇治療組參加戲劇療法活動(dòng),對照組參加相同時(shí)間段的正常日間活動(dòng),持續(xù)12周,根據(jù)8個(gè)個(gè)體因素(包括焦慮、幸福、社會接觸、身體姿勢、信心水平、精力、注意力和參與度)評估治療的效果;研究結(jié)果顯示:與對照組相比,接受戲劇治療的癡呆癥患者在注意力和參與度方面有著顯著改善。Zeisel等[21]招募了178例癡呆癥患者參與了即興戲劇表演,每周1次,每次75 min,持續(xù)4周,研究發(fā)現(xiàn):戲劇治療后癡呆癥患者積極地參與形式增加,消極地參與形式減少,說明戲劇療法具有對癡呆癥患者進(jìn)行高質(zhì)量干預(yù)的特點(diǎn)。Lin等[13]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),在中國臺灣4個(gè)癡呆癥患者日托中心進(jìn)行了整群抽樣,2個(gè)中心隨機(jī)分入到戲劇治療組,2個(gè)中心分入到對照組,共包括42名癡呆癥患者(實(shí)驗(yàn)組n=23;對照組n=19),在戲劇治療8周后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在注意力方面有顯著改善(P<0.001)。研究結(jié)果指出戲劇療法在提高患者注意力和增加活動(dòng)的參與度上有顯著的作用,但相關(guān)的隨機(jī)對照研究較少,納入的樣本量不足,未來研究需要設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大的隨機(jī)對照研究。

2.2改善負(fù)面情緒,減少異常行為 研究[19]根據(jù)韋德方法采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)3組設(shè)計(jì)納入151例癡呆癥患者,實(shí)驗(yàn)組1(n=65)參加了由訓(xùn)練有素的專業(yè)護(hù)理人員提供的客廳劇院活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組2(n=31)參加了由專業(yè)演員提供的客廳劇院活動(dòng)。對照組(n=55)接受常規(guī)的回憶活動(dòng)。在干預(yù)前、干預(yù)期間和干預(yù)后2 h使用標(biāo)準(zhǔn)化觀察量表測量行為、情緒和生活質(zhì)量的各個(gè)方面,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)2組在行為、情緒和生活質(zhì)量等方面與其他2組有顯著差異,他們回憶起更多的記憶,并表現(xiàn)出較小的社會孤立行為。前田雄作等[29]邀請了1名未參與過日常護(hù)理和常規(guī)康復(fù)的專業(yè)演員,按照選定的故事進(jìn)行戲劇表演,使癡呆癥患者感覺自己在劇院的觀眾席上一樣,研究戲劇表演在應(yīng)對癡呆癥患者行為和心理癥狀的效果,研究共納入新入院的癡呆癥患者34例,隨機(jī)分配到日本癡呆癥精神病醫(yī)院仙臺富澤醫(yī)院的對照組(n=20)和戲劇治療組(n=14)。戲劇治療組每周觀看1次30 min的表演,持續(xù)3個(gè)月,結(jié)果發(fā)現(xiàn):戲劇表演是對癡呆癥患者行為和心理癥狀的適當(dāng)干預(yù)措施,有助于改善情緒狀態(tài)。以上研究均表明:戲劇療法在改善癡呆癥患者負(fù)面情緒、減少異常行為方面有著積極的作用,未來應(yīng)考慮設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3增加互動(dòng),促進(jìn)溝通 Wilkinson等[16]招募了16例癡呆癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究,將其分入戲劇治療組(n=9)和對照組(n=7),每周進(jìn)行1次治療,持續(xù)12周,雖然定量數(shù)據(jù)結(jié)果分析表明抑郁、認(rèn)知和生活質(zhì)量評分沒有顯著變化;但定性分析發(fā)現(xiàn):戲劇治療組癡呆癥患者表現(xiàn)出更好地溝通和反應(yīng)能力,他們喜歡并期待戲劇療法的課程,還能夠回憶并生動(dòng)地描述戲劇治療的過程和情緒變化。該研究指出僅使用定量方法測量戲劇療法的有效性存在一些局限,應(yīng)將2種方法有效地結(jié)合使用。之后的研究應(yīng)更加關(guān)注戲劇療法在增加互動(dòng)和促進(jìn)溝通方面的作用。

2.4提高生活質(zhì)量和健康狀態(tài) Lepp等[30]為癡呆癥患者設(shè)計(jì)了一個(gè)文化戲劇節(jié)目的干預(yù)方案,由受過戲劇教育的專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo),12例中度至重度的癡呆癥患者和7名家庭護(hù)理人員參加了該方案,每次為期1.5 h,每周1次,持續(xù)2個(gè)月。在方案結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行小組焦點(diǎn)訪談,發(fā)現(xiàn)癡呆癥患者更樂意公開地表現(xiàn)他們的感受,包括喜悅和悲傷,增長了自信心,對周圍環(huán)境表現(xiàn)出更大的興趣,研究表明有文化特色的戲劇節(jié)目提高了癡呆癥患者的生活質(zhì)量。Jaaniste等[15]招募了17例居住在澳大利亞東海岸社區(qū)中患有癡呆癥的老年人,采用混合型的研究方法,在5個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了定量和定性數(shù)據(jù)的收集。參與者被隨機(jī)分為2組,一組參加了戲劇療法,另一組觀看了電影,2組每次的療程均為1.5 h,每周1次,共16周,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):與電影組相比,戲劇療法組的參與者平均生命質(zhì)量得分有改善的跡象,但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;然而通過現(xiàn)象學(xué)的方法對定性數(shù)據(jù)結(jié)果分析顯示,在涉及生活質(zhì)量的諸多方面,例如關(guān)系、溝通能力和個(gè)人身份等,戲劇療法組有更顯著的效果,研究表明對于癡呆癥患者使用戲劇療法可一定程度改善生活質(zhì)量。Boersma等[20]使用韋德方法進(jìn)行了一項(xiàng)對照觀察性的隊(duì)列研究,在干預(yù)前和干預(yù)后9個(gè)月收集了定量數(shù)據(jù),結(jié)果顯示癡呆癥患者的生活質(zhì)量有著顯著改善。未來在此方面的研究需得到更多的關(guān)注,量性數(shù)據(jù)的研究能為戲劇療法的推廣應(yīng)用提供必要的循證依據(jù)。

3 不足與展望

3.1當(dāng)前研究的不足 戲劇療法屬于非藥物療法中的一類,該類療法可以減輕多達(dá)90%的癡呆癥患者表現(xiàn)出的精神行為癥狀,但此類療法的效果常常被忽視,因?yàn)槠溆行缘淖C據(jù)常涉及小樣本量的研究或定性分析的研究[21]。未來的研究應(yīng)考慮使用更大和更具代表性的樣本,并增加縱向的干預(yù)性研究設(shè)計(jì)。同時(shí),多數(shù)研究僅包括少量參與者,并且在性別、年齡或病情程度等方面沒有進(jìn)行充分比較;當(dāng)前一部分研究納入的癡呆癥患者僅為輕度至中度的患者,因此結(jié)果的呈現(xiàn)可能無法代表所有癡呆癥患者[31]。在研究過程中,只有少數(shù)研究明確指出了指導(dǎo)研究工作的理論框架,而多數(shù)的研究并沒有關(guān)注這一問題,缺乏對理論的關(guān)注可能會對整個(gè)戲劇療法研究領(lǐng)域的發(fā)展造成限制[32]。目前,戲劇療法的相關(guān)研究以定性研究為主,量性研究較少且存在一定的局限性,如設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、納入樣本量較少、干預(yù)時(shí)間較短、形式較為單一、缺乏足夠的后續(xù)研究等,未來在此方面應(yīng)獲得更大的關(guān)注,尤其是設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究,先前的定性研究多已指出其潛在的效果和益處,定量研究的數(shù)據(jù)支持能為其推廣和應(yīng)用提供必要的循證依據(jù)。

3.2展望 戲劇療法是目前一種新穎的治療癡呆癥的非藥物療法,國外的相關(guān)研究較多,國內(nèi)鮮有此方面的研究。作為一種非藥物療法,戲劇療法有著成本低廉、簡便易行的特點(diǎn),能為癡呆癥患者帶來一系列的臨床益處,如提高社會參與度、改善抑郁情緒、促進(jìn)交流溝通以及提高生活質(zhì)量等,其也是癡呆癥患者“以人為本”護(hù)理體系的擴(kuò)展和延伸。戲劇療法作為一種非藥物療法有著與其他類型療法不同的特點(diǎn)與優(yōu)勢:其參與形式更加多樣,可以在患者家庭進(jìn)行家庭劇院,也可以在社區(qū)進(jìn)行自我啟示式表演或即興戲劇表演,或者在療養(yǎng)院與醫(yī)院里進(jìn)行韋德方法的使用;相比于其他類型的非藥物療法關(guān)注點(diǎn)多在于癡呆癥患者個(gè)人,戲劇療法可以同時(shí)納入更多的角色,如更多的癡呆癥患者、家庭照顧者和基層社區(qū)醫(yī)療保健人員,這是戲劇療法的顯著特點(diǎn)和優(yōu)勢,能夠提供一個(gè)適宜癡呆癥患者的環(huán)境促使其更好地參與社會互動(dòng),并以此減少抑郁情緒和異常行為、改善認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量和生活滿意度等。其也可能成為我國癡呆癥患者家庭保健活動(dòng)的一種參與方式,將戲劇療法與家庭-社區(qū)-醫(yī)院三元聯(lián)動(dòng)體系相結(jié)合,能夠?yàn)槠浼彝フ疹櫿咛峁┍匾闹С?減輕照顧者的壓力與負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量。戲劇療法亦是促進(jìn)家庭與社區(qū)密切聯(lián)系的一種非藥物療法,促使社區(qū)更多的人群關(guān)注和接納癡呆癥患者,這為解除普通人群對癡呆癥患者的誤解與排斥提供了方法,也對癡呆癥的相關(guān)知識普及與疾病的早期篩查有著積極的作用,最終可以促進(jìn)癡呆友好社區(qū)的發(fā)展,為我國癡呆友好型社會的構(gòu)建提供參考和幫助。