吉雅昕 范國榮 王建寧 吳麗萍

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,北京 100144;2．北京協(xié)和醫(yī)院,北京 100730)

國際尿控協(xié)會將產(chǎn)后壓力性尿失禁定義為女性在妊娠或分娩后出現(xiàn)的尿液不自主流出,或是在打噴嚏、咳嗽、大笑等增加腹壓時出現(xiàn)尿液無法控制地流出[1],其發(fā)生率可達4.8%～35.6%[2]。產(chǎn)后壓力性尿失禁雖不會危及生命,但其會對女性的心理、社會關(guān)系及生活質(zhì)量造成不利的影響[3],同時也對醫(yī)療行業(yè)造成了較大的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。盆底肌鍛煉,又稱為凱格爾運動(kegel exercises),是指患者有意識地對以恥骨尾骨肌肉群為主的盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉[5],因其具有花費低、風(fēng)險小、短期有效率高等優(yōu)點被認為是尿失禁的首選治療方案。產(chǎn)后早期積極進行盆底肌鍛煉,對預(yù)防和治療壓力性尿失禁具有重要意義[6],但其有效性依賴于患者的依從性[7]。然而,目前研究[8-9]表明產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性普遍不佳。家庭支持即以家庭為中心,以家為基礎(chǔ)的一種支持及提供有發(fā)展障礙成員家庭的協(xié)助[10]。家庭是個體獲得精神、物質(zhì)、情感等多方面支持的場所,尤其對于需要經(jīng)歷一段較長時間居家恢復(fù)期的產(chǎn)婦而言[11],有效的家庭支持不僅能夠幫助患者提高適應(yīng)性,還能為患者增添更多的心理情感支持,減輕患者的心理負擔(dān)。相關(guān)研究[12-13]提示,良好的家庭支持可提高患者盆底肌鍛煉的依從性。因此,為提高家庭支持水平,挖掘患者行盆底肌鍛煉過程中的家庭支持需求,對提高患者盆底肌鍛煉的依從性具有重要意義。但目前鮮有針對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者對家庭成員參與盆底肌鍛煉需求的研究,因此本研究采用描述性質(zhì)性研究方法,通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談,從患者的角度出發(fā),了解其進行盆底肌鍛煉過程中的家庭支持需求,以期為制訂針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法,于2021年11-12月選取在北京市某三級甲等醫(yī)院門診盆底中心進行盆底肌鍛煉治療的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2007年《中國女性壓力性尿失禁診斷治療指南》中的壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],經(jīng)醫(yī)生進一步診斷為產(chǎn)后壓力性尿失禁患者。(2)年齡≥18歲。(3)產(chǎn)后42 d～6個月。(4)愿意并能充分表達自己的真實體驗和感受。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有聽力、理解或閱讀障礙。(2)有精神或嚴重心理疾患。(3)拒絕參與本研究者。樣本量以訪談資料信息達到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號:PUMCSON-2021-22),研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。最終納入9例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者,年齡27～36歲,平均年齡(31.78±2.73)歲,編號為N1～N9?；颊咭话阗Y料,見表1。

表1 患者一般資料(n=9)

1.2方法

1.2.1制定訪談提綱 根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻、經(jīng)課題組成員充分討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2例患者進行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果再次修訂,形成正式訪談提綱。主要包括以下內(nèi)容:(1)在您進行居家盆底肌鍛煉期間,您希望得到來自您家人何種形式/內(nèi)容的支持?(2)目前在您進行盆底肌鍛煉的過程中,您認為您的家人為您提供了哪些方面的支持?(3)您認為家庭成員的支持對幫助您堅持進行盆底肌鍛煉起到什么作用?(4)您認為家庭成員需要提前做一些什么準(zhǔn)備能夠更好地為您提供幫助與支持?

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,以開放式問題開始,問題的順序依據(jù)具體情況靈活調(diào)整,確保受訪者在訪談問題范圍內(nèi)敘述經(jīng)歷或感受。選取安靜、私密性好的獨立治療室進行訪談。研究者前期已和受訪者建立了良好的溝通關(guān)系,并以調(diào)查員身份進入研究場所。訪談前說明本研究的目的、意義和流程,就錄音等問題征得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中仔細傾聽,保持中立態(tài)度。鼓勵受訪者充分表達自己的情況和想法,并觀察、記錄受訪者非語言交流情況。訪談時以訪談提綱為中心展開,適當(dāng)進行追問、復(fù)述、總結(jié),每次訪談15～25 min。每次訪談結(jié)束后,研究者通過撰寫反思日志以提高訪談質(zhì)量。

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為文字稿,及時整理訪談筆記,同時轉(zhuǎn)錄時對受訪者的語言和非語言(停頓、音調(diào)、語氣改變)信息進行轉(zhuǎn)錄和標(biāo)注。受訪者的基本信息、訪談錄音作為文本資料按照訪談順序進行編號,同時標(biāo)明訪談時間。2名研究者反復(fù)閱讀資料,沉浸在資料中,獲得對資料的整體感;標(biāo)注出資料中的重要概念與思想,進行開放性編碼;將相似和相關(guān)的編碼進行歸類,形成類別和亞類別;定義類別、亞類別和編碼,并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例[16-17]。

2 結(jié)果

2.1主題一:情感支持的需求(希望家庭成員理解產(chǎn)婦自身身體的不適) 產(chǎn)后壓力性尿失禁對女性的生理及心理均會造成諸多影響,如日常生活中的大笑或咳嗽就可能會導(dǎo)致漏尿的發(fā)生,這也增加了患者的心理壓力,加之患者處于產(chǎn)后角色適應(yīng)與轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時期,易出現(xiàn)焦慮等負性情緒。部分患者表示希望家庭成員能夠理解目前自己身體上的不適,為自己堅持進行盆底肌鍛煉提供心理上的支持。N4:“時間長了,你要是還是說這些(漏尿的問題),還是說身體不舒服什么的,他們(父母)可能就會覺得這么長時間了怎么還是有這么多問題啊,會覺得你很矯情或者是太嬌氣了,這塊可能需要他們的理解。” N5:“比如說這個身體上的不舒服,肯定只有自己比較清楚,作為家人他們可能會覺得生孩子是一件很正常的事情,沒有這么多事兒。”N7:“一般家里前幾代人(女性)都是這個狀況(漏尿),她們更覺得這是正常的了。他們覺得大家不是都這樣嗎,都會不舒服,不是只有你這樣?！?/p>

2.2主題二:信息支持的需求(希望家庭成員提升對疾病認知水平) 幾乎所有的患者均表示自己的家庭成員對產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉的認知水平較差,認為尿失禁是產(chǎn)后的正常生理現(xiàn)象,導(dǎo)致自己的疾病體驗無法被理解,同時無法為自己提供正確的信息或建議。N1:“你要是說我老公認為生完孩子漏尿是一種病,那好像沒有,是對這個產(chǎn)后漏尿的問題認知不夠?！盢3:“如果要是不普及(盆底肌鍛煉)的話,他們(丈夫和婆婆)普遍還是會覺得做鍛煉沒有必要,也不會那么重視,他們也不覺得漏尿是一個病?！盢6:“我覺得對于這個,愛人也應(yīng)該科普這個盆底肌和盆底肌鍛煉……女性在生完孩子之后,她可能會要同房,她可能覺得自己的盆底肌不是很好,會不會對同房有影響,或者是心理上有沒有什么障礙啊,然后我覺得男同志應(yīng)該認識到這些,具備一定的理論吧。”

2.3主題三:行為支持的需求

2.3.1希望家庭成員主動承擔(dān)嬰兒照護任務(wù) 嬰兒照護是一個家庭在產(chǎn)褥期最重要的任務(wù)之一,而患者作為母親則是一個家庭中育兒負擔(dān)最重的角色,幾乎所有的患者在接受訪談時都表示由于產(chǎn)后需要照顧孩子且負擔(dān)較重,屬于自己的時間越來越少,導(dǎo)致沒有足夠的時間進行居家盆底肌鍛煉。N4:“我覺得孩子要是省事點,我就能花出時間來好好做一做(盆底肌鍛煉)?！盢6:“我覺得產(chǎn)后的大前提是看孩子,盆底肌鍛煉我只能是說努力,但是如果孩子有事,那我肯定是得先去照顧孩子?！盢9:“我沒有固定的時間去做(盆底肌鍛煉),因為孩子(照顧時間)不固定。”因此在回答“希望家庭成員為您提供何種形式的支持”這一問題時,幾乎所有的患者均表示若家庭成員能夠主動進行嬰兒照護任務(wù),減輕自己的育兒負擔(dān),會使自己有更多時間管理自身健康,堅持進行盆底肌鍛煉。N1:“(家人)幫我分擔(dān)照看孩子啊,主要是把孩子照看好,我有的是時間(做盆底肌鍛煉)?！盢2:“如果他們把照顧孩子的事情安排好,給我留出充足的時間,我就可以做(盆底肌鍛煉)。”N6:“比如家人盡量在早中晚主動肩負起帶孩子的任務(wù),這樣給產(chǎn)婦留出時間,她才可以完成這些鍛煉對吧。”N7:“(希望家人)能幫忙看孩子肯定更好啊,比如月嫂在的時候我每天都能練2個小時呢”N8:“希望(家人)幫忙帶孩子,能把時間騰給我?！?/p>

2.3.2希望家庭成員盡快進入角色,營造良好的家庭氛圍 隨著傳統(tǒng)大家庭向核心小家庭的轉(zhuǎn)變,主要家庭成員共同迎接新成員的到來,各自的角色也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變,有患者表示在此階段家庭成員若能承擔(dān)起自己應(yīng)盡的責(zé)任,營造良好的家庭氛圍,能夠使自己有精力進行產(chǎn)后健康管理。N5:“我要照顧孩子,老公幫就屬于倒忙,還不如不幫呢?！盢6:“因為多了一個孩子,人的工作更多了,負擔(dān)也更重了。我發(fā)現(xiàn)父親是很難進入父親的角色的,相當(dāng)于沒生過孩子一樣,什么都不干,產(chǎn)婦和她的愛人是極容易引起沖突的。在這種情況下,關(guān)系已經(jīng)很緊張了,他再每天催我(做盆底肌鍛煉)可能導(dǎo)致這個關(guān)系繼續(xù)惡化?！盢8:“豬隊友之所以稱為豬隊友是因為他(丈夫)是不會幫你,他會覺得我就自己干點我的活就行?！?/p>

2.3.3希望家庭成員尊重自己的鍛煉習(xí)慣,選擇適合的支持方式 大部分患者表示良好的家庭支持有利于堅持盆底肌鍛煉,但希望家庭成員能夠采用適合的支持方式。絕大部分患者表示自己在家進行盆底肌鍛煉的過程中家庭成員能夠尊重自己的鍛煉習(xí)慣,避免采用反復(fù)提醒的支持方式。N6:“如果做凱格爾我老公催我,我就特別煩,雖然我覺得他肯定是好意,但是我覺得催這個還不夠還要催那個,逆反心理就會有了,我婆婆管我就更別提了?！盢8:“有時候他(丈夫)一叨叨你,你就會覺得煩。如果真的想自己做鍛煉的話,手機上的各種軟件都可以提醒自己。除此之外,有患者提到盆底肌鍛煉方法簡單,進行居家盆底肌鍛煉與自身的鍛煉意愿關(guān)系較大,而家庭成員的督促與提醒效果甚微。N1:“凱格爾很容易啊,比如說我來的時候在車上可以做,我可以一邊吸奶一邊做。凱格爾只是自己的意愿做不做,和家人沒關(guān)系的?！盢2:“但是我覺得這種事情(盆底肌鍛煉)也沒有必要請他們再去提醒,主要還是看自己,其實自己心里都知道(要去堅持)?！盢5:“我覺得就是這個盆底肌鍛煉你得自己意志堅定,然后時間充裕。就跟減肥似的,你得自己想減你才能減得下去?！?/p>

3 討論

3.1產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的盆底肌鍛煉依從性現(xiàn)況 張明娜等[8]對產(chǎn)后42 d婦女進行調(diào)查,結(jié)果顯示僅有58.0%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后進行過盆底肌鍛煉,且鍛煉頻率集中在少于每月2～3次。除此之外,谷瑞芮[9]對213例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進行隨訪,發(fā)現(xiàn)從產(chǎn)后8～12周盆底肌鍛煉依從性均處于中等水平,且隨時間呈下降趨勢。目前,產(chǎn)婦進行盆底肌鍛煉的情況遠遠達不到有效治療尿失禁的效果。因此,需從情感、信息、行為3個方面滿足患者支持需求,以提高其依從性。

3.2提升家庭成員對產(chǎn)后壓力性尿失禁的認知程度 提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量,需要從個人、家庭、社會3個層面給予支持[18]。家庭成員是與患者接觸最為密切、關(guān)系最為親昵的群體,通過調(diào)動這類群體參與患者的居家盆底肌鍛煉,對其居家盆底肌鍛煉依從性具有積極影響[19]。但目前家庭成員所能夠提供的支持很有限,通過本研究的訪談發(fā)現(xiàn),可能與患者的家庭成員對產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉認知程度較低有關(guān)。目前,關(guān)于盆底肌的宣教依然停留在產(chǎn)婦自身的層面,很難達到對家庭成員進行宣教,因此大部分患者的家庭成員認為產(chǎn)后壓力性尿失禁屬于女性產(chǎn)后的正常生理現(xiàn)象,對患者進行居家盆底肌鍛煉的重要性及必要性缺乏正確的認識[9]。本研究通過訪談發(fā)現(xiàn),媽媽(或婆婆)通常被認為是掌握傳統(tǒng)知識的代表人物,對產(chǎn)后盆底功能障礙相關(guān)疾病的認知常常存在滯后性和局限性,不易理解患者積極進行產(chǎn)后康復(fù)的新觀念,無法對其提供相應(yīng)的支持或提出實用的建議。因此,建議加大力度、全方位地宣傳產(chǎn)后產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉的知識,以家庭為單位通過團體講座、發(fā)放健康手冊、多媒體宣教、微信公眾號等不同方式推送產(chǎn)后康復(fù)信息,增加家庭成員對疾病的認識,從根本上轉(zhuǎn)變家庭成員的傳統(tǒng)觀念,充分發(fā)揮家庭在患者康復(fù)進程中所具有的決定性獨特作用,激發(fā)家庭成員對患者的不同正性情感激勵,為患者身心恢復(fù)提供最直接幫助和最有效支持,進而提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的居家盆底肌鍛煉依從性。

3.3鼓勵家庭成員主動參與育兒 通過訪談發(fā)現(xiàn),大部分患者希望家庭成員能夠參與到產(chǎn)褥期母嬰健康的護理工作中,主動幫助自己分擔(dān)照顧孩子的任務(wù),家庭成員能夠盡快肩負起身上的責(zé)任與工作,減輕自己的育兒負擔(dān),以使自己擁有更多的時間與精力進行自身健康管理,這與之前的研究結(jié)果一致[13,20-21]。由于國內(nèi)特定的文化背景,以及家庭成員陪護假制度的缺失,導(dǎo)致國內(nèi)大部分的產(chǎn)后女性都是自己承擔(dān)照顧孩子的任務(wù),很容易成為照顧孩子和家庭的“勞力”,且由于三胎政策的開放、孩子年齡較小、長時間的哭鬧、突發(fā)疾病、具有挑戰(zhàn)性的母乳喂養(yǎng)等原因,使得女性分身乏術(shù),沒有時間與精力進行居家盆底肌鍛煉[22]。楊支蘭等[23]報告患者家庭不和睦是影響患者運動依從性的危險因素,因此建議繼續(xù)提倡“以家庭為中心”的產(chǎn)后護理模式,幫助家庭成員盡快適應(yīng)并進入各自的新角色,改變固有的傳統(tǒng)觀念,將產(chǎn)褥期家庭視為一個整體,避免出現(xiàn)只有產(chǎn)后女性是嬰兒照護的主角的錯誤認知,減少因產(chǎn)婦不滿家庭成員僅僅充當(dāng)“局外人”的角色而引起的不必要的家庭沖突。尤其是與患者關(guān)系最為密切,且能直接為其提供情感支持的丈夫。幫助新生兒父親盡快處理和適應(yīng)“父親”這一角色,通過與他們的伴侶共同照顧新生兒,降低家庭沖突,促進夫妻間的情感,有效激發(fā)丈夫的情感支持[24],使患者感受到來自丈夫的理解與支持,幫助其提高居家盆底肌鍛煉的依從性。

3.4家庭支持應(yīng)以產(chǎn)婦實際需求為導(dǎo)向 本研究結(jié)果顯示,在居家盆底肌鍛煉家庭支持方式的選擇上,患者并不希望家庭成員對自己進行過多的監(jiān)督與提醒,同時也提出這種支持方式并不能顯著提升自己進行居家盆底肌鍛煉的依從性,這與國內(nèi)既往的研究[25-27]結(jié)果相反。產(chǎn)褥期對產(chǎn)婦及其家庭而言均為一個挑戰(zhàn),相當(dāng)一部分產(chǎn)婦因為家庭角色的驟然轉(zhuǎn)變,習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,在喂養(yǎng)新生兒時遭遇許多陌生的問題和困難,產(chǎn)褥期婆媳價值觀不同引發(fā)情感矛盾和分歧,以及丈夫的關(guān)心呵護態(tài)度不能滿足產(chǎn)婦心理需求等諸多原因出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[28],進而會導(dǎo)致家庭內(nèi)部易出現(xiàn)矛盾,在這種情況下,若患者的家庭成員繼續(xù)催促、督促患者進行需要耗費精力與體力的盆底肌鍛煉,容易使患者產(chǎn)生厭煩甚至叛逆的心理,對盆底肌鍛煉的依從性帶來適得其反的效果。因此,建議未來針對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者制定的家庭支持干預(yù)措施能夠從患者實際需求及干預(yù)措施可行性的角度出發(fā),尊重患者的鍛煉習(xí)慣,選擇合適的家庭支持方式,即通過重建和提高家庭功能、改變家庭成員間的互動模式,鼓勵家庭成員用給予患者理解、情感支持、分擔(dān)育兒工作等方式代替對患者的督促與提醒,以保證干預(yù)措施的有效性及適用性。

綜上所述,本研究通過對9例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者訪談資料的比較分析發(fā)現(xiàn),患者進行居家盆底肌鍛煉的家庭支持的需求包括情感支持的需求、信息支持的需求、行為支持的需求。提示臨床醫(yī)護人員在制定提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性的家庭支持干預(yù)措施時,應(yīng)從患者需求的角度出發(fā),應(yīng)用合理的家庭支持方式,以家庭為單位宣傳產(chǎn)后壓力性尿失禁,使家庭成員能夠為患者提供情感與心理支持,同時繼續(xù)提倡“以家庭為中心”的產(chǎn)后護理模式,家庭成員幫助患者承擔(dān)一定的嬰兒照護任務(wù),使患者有更多時間與精力進行盆底肌鍛煉,最終幫助患者提升其盆底肌鍛煉的依從性。本研究存在一定的局限性即納入的訪談對象均為三甲醫(yī)院的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者,且患者文化程度較高,對盆底肌鍛煉的認知程度較好,無法代表所有產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的觀點,未來的研究可針對不同地域、不同經(jīng)濟水平的患者進行更進一步的研究以探討和驗證。