吉雅昕 范國(guó)榮 王建寧 吳麗萍

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,北京 100144;2．北京協(xié)和醫(yī)院,北京 100730)

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將產(chǎn)后壓力性尿失禁定義為女性在妊娠或分娩后出現(xiàn)的尿液不自主流出,或是在打噴嚏、咳嗽、大笑等增加腹壓時(shí)出現(xiàn)尿液無法控制地流出[1],其發(fā)生率可達(dá)4.8%～35.6%[2]。產(chǎn)后壓力性尿失禁雖不會(huì)危及生命,但其會(huì)對(duì)女性的心理、社會(huì)關(guān)系及生活質(zhì)量造成不利的影響[3],同時(shí)也對(duì)醫(yī)療行業(yè)造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。盆底肌鍛煉,又稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)(kegel exercises),是指患者有意識(shí)地對(duì)以恥骨尾骨肌肉群為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉[5],因其具有花費(fèi)低、風(fēng)險(xiǎn)小、短期有效率高等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是尿失禁的首選治療方案。產(chǎn)后早期積極進(jìn)行盆底肌鍛煉,對(duì)預(yù)防和治療壓力性尿失禁具有重要意義[6],但其有效性依賴于患者的依從性[7]。然而,目前研究[8-9]表明產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性普遍不佳。家庭支持即以家庭為中心,以家為基礎(chǔ)的一種支持及提供有發(fā)展障礙成員家庭的協(xié)助[10]。家庭是個(gè)體獲得精神、物質(zhì)、情感等多方面支持的場(chǎng)所,尤其對(duì)于需要經(jīng)歷一段較長(zhǎng)時(shí)間居家恢復(fù)期的產(chǎn)婦而言[11],有效的家庭支持不僅能夠幫助患者提高適應(yīng)性,還能為患者增添更多的心理情感支持,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究[12-13]提示,良好的家庭支持可提高患者盆底肌鍛煉的依從性。因此,為提高家庭支持水平,挖掘患者行盆底肌鍛煉過程中的家庭支持需求,對(duì)提高患者盆底肌鍛煉的依從性具有重要意義。但目前鮮有針對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁患者對(duì)家庭成員參與盆底肌鍛煉需求的研究,因此本研究采用描述性質(zhì)性研究方法,通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談,從患者的角度出發(fā),了解其進(jìn)行盆底肌鍛煉過程中的家庭支持需求,以期為制訂針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法,于2021年11-12月選取在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診盆底中心進(jìn)行盆底肌鍛煉治療的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2007年《中國(guó)女性壓力性尿失禁診斷治療指南》中的壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],經(jīng)醫(yī)生進(jìn)一步診斷為產(chǎn)后壓力性尿失禁患者。(2)年齡≥18歲。(3)產(chǎn)后42 d～6個(gè)月。(4)愿意并能充分表達(dá)自己的真實(shí)體驗(yàn)和感受。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有聽力、理解或閱讀障礙。(2)有精神或嚴(yán)重心理疾患。(3)拒絕參與本研究者。樣本量以訪談資料信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(審批號(hào):PUMCSON-2021-22),研究對(duì)象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。最終納入9例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者,年齡27～36歲,平均年齡(31.78±2.73)歲,編號(hào)為N1～N9?；颊咭话阗Y料,見表1。

表1 患者一般資料(n=9)

1.2方法

1.2.1制定訪談提綱 根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)、經(jīng)課題組成員充分討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2例患者進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果再次修訂,形成正式訪談提綱。主要包括以下內(nèi)容:(1)在您進(jìn)行居家盆底肌鍛煉期間,您希望得到來自您家人何種形式/內(nèi)容的支持?(2)目前在您進(jìn)行盆底肌鍛煉的過程中,您認(rèn)為您的家人為您提供了哪些方面的支持?(3)您認(rèn)為家庭成員的支持對(duì)幫助您堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌鍛煉起到什么作用?(4)您認(rèn)為家庭成員需要提前做一些什么準(zhǔn)備能夠更好地為您提供幫助與支持?

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,以開放式問題開始,問題的順序依據(jù)具體情況靈活調(diào)整,確保受訪者在訪談問題范圍內(nèi)敘述經(jīng)歷或感受。選取安靜、私密性好的獨(dú)立治療室進(jìn)行訪談。研究者前期已和受訪者建立了良好的溝通關(guān)系,并以調(diào)查員身份進(jìn)入研究場(chǎng)所。訪談前說明本研究的目的、意義和流程,就錄音等問題征得其同意后簽署知情同意書。訪談過程中仔細(xì)傾聽,保持中立態(tài)度。鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的情況和想法,并觀察、記錄受訪者非語言交流情況。訪談時(shí)以訪談提綱為中心展開,適當(dāng)進(jìn)行追問、復(fù)述、總結(jié),每次訪談15～25 min。每次訪談結(jié)束后,研究者通過撰寫反思日志以提高訪談質(zhì)量。

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為文字稿,及時(shí)整理訪談筆記,同時(shí)轉(zhuǎn)錄時(shí)對(duì)受訪者的語言和非語言(停頓、音調(diào)、語氣改變)信息進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和標(biāo)注。受訪者的基本信息、訪談錄音作為文本資料按照訪談順序進(jìn)行編號(hào),同時(shí)標(biāo)明訪談時(shí)間。2名研究者反復(fù)閱讀資料,沉浸在資料中,獲得對(duì)資料的整體感;標(biāo)注出資料中的重要概念與思想,進(jìn)行開放性編碼;將相似和相關(guān)的編碼進(jìn)行歸類,形成類別和亞類別;定義類別、亞類別和編碼,并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例[16-17]。

2 結(jié)果

2.1主題一:情感支持的需求(希望家庭成員理解產(chǎn)婦自身身體的不適) 產(chǎn)后壓力性尿失禁對(duì)女性的生理及心理均會(huì)造成諸多影響,如日常生活中的大笑或咳嗽就可能會(huì)導(dǎo)致漏尿的發(fā)生,這也增加了患者的心理壓力,加之患者處于產(chǎn)后角色適應(yīng)與轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時(shí)期,易出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒。部分患者表示希望家庭成員能夠理解目前自己身體上的不適,為自己堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌鍛煉提供心理上的支持。N4:“時(shí)間長(zhǎng)了,你要是還是說這些(漏尿的問題),還是說身體不舒服什么的,他們(父母)可能就會(huì)覺得這么長(zhǎng)時(shí)間了怎么還是有這么多問題啊,會(huì)覺得你很矯情或者是太嬌氣了,這塊可能需要他們的理解?！?N5:“比如說這個(gè)身體上的不舒服,肯定只有自己比較清楚,作為家人他們可能會(huì)覺得生孩子是一件很正常的事情,沒有這么多事兒?！盢7:“一般家里前幾代人(女性)都是這個(gè)狀況(漏尿),她們更覺得這是正常的了。他們覺得大家不是都這樣嗎,都會(huì)不舒服,不是只有你這樣?！?/p>

2.2主題二:信息支持的需求(希望家庭成員提升對(duì)疾病認(rèn)知水平) 幾乎所有的患者均表示自己的家庭成員對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉的認(rèn)知水平較差,認(rèn)為尿失禁是產(chǎn)后的正常生理現(xiàn)象,導(dǎo)致自己的疾病體驗(yàn)無法被理解,同時(shí)無法為自己提供正確的信息或建議。N1:“你要是說我老公認(rèn)為生完孩子漏尿是一種病,那好像沒有,是對(duì)這個(gè)產(chǎn)后漏尿的問題認(rèn)知不夠?！盢3:“如果要是不普及(盆底肌鍛煉)的話,他們(丈夫和婆婆)普遍還是會(huì)覺得做鍛煉沒有必要,也不會(huì)那么重視,他們也不覺得漏尿是一個(gè)病?！盢6:“我覺得對(duì)于這個(gè),愛人也應(yīng)該科普這個(gè)盆底肌和盆底肌鍛煉……女性在生完孩子之后,她可能會(huì)要同房,她可能覺得自己的盆底肌不是很好,會(huì)不會(huì)對(duì)同房有影響,或者是心理上有沒有什么障礙啊,然后我覺得男同志應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些,具備一定的理論吧?！?/p>

2.3主題三:行為支持的需求

2.3.1希望家庭成員主動(dòng)承擔(dān)嬰兒照護(hù)任務(wù) 嬰兒照護(hù)是一個(gè)家庭在產(chǎn)褥期最重要的任務(wù)之一,而患者作為母親則是一個(gè)家庭中育兒負(fù)擔(dān)最重的角色,幾乎所有的患者在接受訪談時(shí)都表示由于產(chǎn)后需要照顧孩子且負(fù)擔(dān)較重,屬于自己的時(shí)間越來越少,導(dǎo)致沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行居家盆底肌鍛煉。N4:“我覺得孩子要是省事點(diǎn),我就能花出時(shí)間來好好做一做(盆底肌鍛煉)?！盢6:“我覺得產(chǎn)后的大前提是看孩子,盆底肌鍛煉我只能是說努力,但是如果孩子有事,那我肯定是得先去照顧孩子?！盢9:“我沒有固定的時(shí)間去做(盆底肌鍛煉),因?yàn)楹⒆?照顧時(shí)間)不固定。”因此在回答“希望家庭成員為您提供何種形式的支持”這一問題時(shí),幾乎所有的患者均表示若家庭成員能夠主動(dòng)進(jìn)行嬰兒照護(hù)任務(wù),減輕自己的育兒負(fù)擔(dān),會(huì)使自己有更多時(shí)間管理自身健康,堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌鍛煉。N1:“(家人)幫我分擔(dān)照看孩子啊,主要是把孩子照看好,我有的是時(shí)間(做盆底肌鍛煉)?！盢2:“如果他們把照顧孩子的事情安排好,給我留出充足的時(shí)間,我就可以做(盆底肌鍛煉)。”N6:“比如家人盡量在早中晚主動(dòng)肩負(fù)起帶孩子的任務(wù),這樣給產(chǎn)婦留出時(shí)間,她才可以完成這些鍛煉對(duì)吧?！盢7:“(希望家人)能幫忙看孩子肯定更好啊,比如月嫂在的時(shí)候我每天都能練2個(gè)小時(shí)呢”N8:“希望(家人)幫忙帶孩子,能把時(shí)間騰給我。”

2.3.2希望家庭成員盡快進(jìn)入角色,營(yíng)造良好的家庭氛圍 隨著傳統(tǒng)大家庭向核心小家庭的轉(zhuǎn)變,主要家庭成員共同迎接新成員的到來,各自的角色也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變,有患者表示在此階段家庭成員若能承擔(dān)起自己應(yīng)盡的責(zé)任,營(yíng)造良好的家庭氛圍,能夠使自己有精力進(jìn)行產(chǎn)后健康管理。N5:“我要照顧孩子,老公幫就屬于倒忙,還不如不幫呢?！盢6:“因?yàn)槎嗔艘粋€(gè)孩子,人的工作更多了,負(fù)擔(dān)也更重了。我發(fā)現(xiàn)父親是很難進(jìn)入父親的角色的,相當(dāng)于沒生過孩子一樣,什么都不干,產(chǎn)婦和她的愛人是極容易引起沖突的。在這種情況下,關(guān)系已經(jīng)很緊張了,他再每天催我(做盆底肌鍛煉)可能導(dǎo)致這個(gè)關(guān)系繼續(xù)惡化?！盢8:“豬隊(duì)友之所以稱為豬隊(duì)友是因?yàn)樗?丈夫)是不會(huì)幫你,他會(huì)覺得我就自己干點(diǎn)我的活就行?！?/p>

2.3.3希望家庭成員尊重自己的鍛煉習(xí)慣,選擇適合的支持方式 大部分患者表示良好的家庭支持有利于堅(jiān)持盆底肌鍛煉,但希望家庭成員能夠采用適合的支持方式。絕大部分患者表示自己在家進(jìn)行盆底肌鍛煉的過程中家庭成員能夠尊重自己的鍛煉習(xí)慣,避免采用反復(fù)提醒的支持方式。N6:“如果做凱格爾我老公催我,我就特別煩,雖然我覺得他肯定是好意,但是我覺得催這個(gè)還不夠還要催那個(gè),逆反心理就會(huì)有了,我婆婆管我就更別提了。”N8:“有時(shí)候他(丈夫)一叨叨你,你就會(huì)覺得煩。如果真的想自己做鍛煉的話,手機(jī)上的各種軟件都可以提醒自己。除此之外,有患者提到盆底肌鍛煉方法簡(jiǎn)單,進(jìn)行居家盆底肌鍛煉與自身的鍛煉意愿關(guān)系較大,而家庭成員的督促與提醒效果甚微。N1:“凱格爾很容易啊,比如說我來的時(shí)候在車上可以做,我可以一邊吸奶一邊做。凱格爾只是自己的意愿做不做,和家人沒關(guān)系的。”N2:“但是我覺得這種事情(盆底肌鍛煉)也沒有必要請(qǐng)他們?cè)偃ヌ嵝?主要還是看自己,其實(shí)自己心里都知道(要去堅(jiān)持)?！盢5:“我覺得就是這個(gè)盆底肌鍛煉你得自己意志堅(jiān)定,然后時(shí)間充裕。就跟減肥似的,你得自己想減你才能減得下去?！?/p>

3 討論

3.1產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的盆底肌鍛煉依從性現(xiàn)況 張明娜等[8]對(duì)產(chǎn)后42 d婦女進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示僅有58.0%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后進(jìn)行過盆底肌鍛煉,且鍛煉頻率集中在少于每月2～3次。除此之外,谷瑞芮[9]對(duì)213例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)從產(chǎn)后8～12周盆底肌鍛煉依從性均處于中等水平,且隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)。目前,產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌鍛煉的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效治療尿失禁的效果。因此,需從情感、信息、行為3個(gè)方面滿足患者支持需求,以提高其依從性。

3.2提升家庭成員對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁的認(rèn)知程度 提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量,需要從個(gè)人、家庭、社會(huì)3個(gè)層面給予支持[18]。家庭成員是與患者接觸最為密切、關(guān)系最為親昵的群體,通過調(diào)動(dòng)這類群體參與患者的居家盆底肌鍛煉,對(duì)其居家盆底肌鍛煉依從性具有積極影響[19]。但目前家庭成員所能夠提供的支持很有限,通過本研究的訪談發(fā)現(xiàn),可能與患者的家庭成員對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉認(rèn)知程度較低有關(guān)。目前,關(guān)于盆底肌的宣教依然停留在產(chǎn)婦自身的層面,很難達(dá)到對(duì)家庭成員進(jìn)行宣教,因此大部分患者的家庭成員認(rèn)為產(chǎn)后壓力性尿失禁屬于女性產(chǎn)后的正常生理現(xiàn)象,對(duì)患者進(jìn)行居家盆底肌鍛煉的重要性及必要性缺乏正確的認(rèn)識(shí)[9]。本研究通過訪談發(fā)現(xiàn),媽媽(或婆婆)通常被認(rèn)為是掌握傳統(tǒng)知識(shí)的代表人物,對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙相關(guān)疾病的認(rèn)知常常存在滯后性和局限性,不易理解患者積極進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)的新觀念,無法對(duì)其提供相應(yīng)的支持或提出實(shí)用的建議。因此,建議加大力度、全方位地宣傳產(chǎn)后產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌鍛煉的知識(shí),以家庭為單位通過團(tuán)體講座、發(fā)放健康手冊(cè)、多媒體宣教、微信公眾號(hào)等不同方式推送產(chǎn)后康復(fù)信息,增加家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),從根本上轉(zhuǎn)變家庭成員的傳統(tǒng)觀念,充分發(fā)揮家庭在患者康復(fù)進(jìn)程中所具有的決定性獨(dú)特作用,激發(fā)家庭成員對(duì)患者的不同正性情感激勵(lì),為患者身心恢復(fù)提供最直接幫助和最有效支持,進(jìn)而提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的居家盆底肌鍛煉依從性。

3.3鼓勵(lì)家庭成員主動(dòng)參與育兒 通過訪談發(fā)現(xiàn),大部分患者希望家庭成員能夠參與到產(chǎn)褥期母嬰健康的護(hù)理工作中,主動(dòng)幫助自己分擔(dān)照顧孩子的任務(wù),家庭成員能夠盡快肩負(fù)起身上的責(zé)任與工作,減輕自己的育兒負(fù)擔(dān),以使自己擁有更多的時(shí)間與精力進(jìn)行自身健康管理,這與之前的研究結(jié)果一致[13,20-21]。由于國(guó)內(nèi)特定的文化背景,以及家庭成員陪護(hù)假制度的缺失,導(dǎo)致國(guó)內(nèi)大部分的產(chǎn)后女性都是自己承擔(dān)照顧孩子的任務(wù),很容易成為照顧孩子和家庭的“勞力”,且由于三胎政策的開放、孩子年齡較小、長(zhǎng)時(shí)間的哭鬧、突發(fā)疾病、具有挑戰(zhàn)性的母乳喂養(yǎng)等原因,使得女性分身乏術(shù),沒有時(shí)間與精力進(jìn)行居家盆底肌鍛煉[22]。楊支蘭等[23]報(bào)告患者家庭不和睦是影響患者運(yùn)動(dòng)依從性的危險(xiǎn)因素,因此建議繼續(xù)提倡“以家庭為中心”的產(chǎn)后護(hù)理模式,幫助家庭成員盡快適應(yīng)并進(jìn)入各自的新角色,改變固有的傳統(tǒng)觀念,將產(chǎn)褥期家庭視為一個(gè)整體,避免出現(xiàn)只有產(chǎn)后女性是嬰兒照護(hù)的主角的錯(cuò)誤認(rèn)知,減少因產(chǎn)婦不滿家庭成員僅僅充當(dāng)“局外人”的角色而引起的不必要的家庭沖突。尤其是與患者關(guān)系最為密切,且能直接為其提供情感支持的丈夫。幫助新生兒父親盡快處理和適應(yīng)“父親”這一角色,通過與他們的伴侶共同照顧新生兒,降低家庭沖突,促進(jìn)夫妻間的情感,有效激發(fā)丈夫的情感支持[24],使患者感受到來自丈夫的理解與支持,幫助其提高居家盆底肌鍛煉的依從性。

3.4家庭支持應(yīng)以產(chǎn)婦實(shí)際需求為導(dǎo)向 本研究結(jié)果顯示,在居家盆底肌鍛煉家庭支持方式的選擇上,患者并不希望家庭成員對(duì)自己進(jìn)行過多的監(jiān)督與提醒,同時(shí)也提出這種支持方式并不能顯著提升自己進(jìn)行居家盆底肌鍛煉的依從性,這與國(guó)內(nèi)既往的研究[25-27]結(jié)果相反。產(chǎn)褥期對(duì)產(chǎn)婦及其家庭而言均為一個(gè)挑戰(zhàn),相當(dāng)一部分產(chǎn)婦因?yàn)榧彝ソ巧捏E然轉(zhuǎn)變,習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,在喂養(yǎng)新生兒時(shí)遭遇許多陌生的問題和困難,產(chǎn)褥期婆媳價(jià)值觀不同引發(fā)情感矛盾和分歧,以及丈夫的關(guān)心呵護(hù)態(tài)度不能滿足產(chǎn)婦心理需求等諸多原因出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[28],進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致家庭內(nèi)部易出現(xiàn)矛盾,在這種情況下,若患者的家庭成員繼續(xù)催促、督促患者進(jìn)行需要耗費(fèi)精力與體力的盆底肌鍛煉,容易使患者產(chǎn)生厭煩甚至叛逆的心理,對(duì)盆底肌鍛煉的依從性帶來適得其反的效果。因此,建議未來針對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁患者制定的家庭支持干預(yù)措施能夠從患者實(shí)際需求及干預(yù)措施可行性的角度出發(fā),尊重患者的鍛煉習(xí)慣,選擇合適的家庭支持方式,即通過重建和提高家庭功能、改變家庭成員間的互動(dòng)模式,鼓勵(lì)家庭成員用給予患者理解、情感支持、分擔(dān)育兒工作等方式代替對(duì)患者的督促與提醒,以保證干預(yù)措施的有效性及適用性。

綜上所述,本研究通過對(duì)9例產(chǎn)后壓力性尿失禁患者訪談資料的比較分析發(fā)現(xiàn),患者進(jìn)行居家盆底肌鍛煉的家庭支持的需求包括情感支持的需求、信息支持的需求、行為支持的需求。提示臨床醫(yī)護(hù)人員在制定提高產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性的家庭支持干預(yù)措施時(shí),應(yīng)從患者需求的角度出發(fā),應(yīng)用合理的家庭支持方式,以家庭為單位宣傳產(chǎn)后壓力性尿失禁,使家庭成員能夠?yàn)榛颊咛峁┣楦信c心理支持,同時(shí)繼續(xù)提倡“以家庭為中心”的產(chǎn)后護(hù)理模式,家庭成員幫助患者承擔(dān)一定的嬰兒照護(hù)任務(wù),使患者有更多時(shí)間與精力進(jìn)行盆底肌鍛煉,最終幫助患者提升其盆底肌鍛煉的依從性。本研究存在一定的局限性即納入的訪談對(duì)象均為三甲醫(yī)院的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者,且患者文化程度較高,對(duì)盆底肌鍛煉的認(rèn)知程度較好,無法代表所有產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的觀點(diǎn),未來的研究可針對(duì)不同地域、不同經(jīng)濟(jì)水平的患者進(jìn)行更進(jìn)一步的研究以探討和驗(yàn)證。