李瑤 甘玲 謝滿英 汪偉

[摘要]?目的?探討左室壓力–應(yīng)變環(huán)（left?ventricular?pressure-strain?loop，LV-PSL）技術(shù)評(píng)估不穩(wěn)定型心絞痛（unstable?angina?pectoris，UAP）患者心肌做功的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法?選取2020年12月至2022年5月于襄陽市第一人民醫(yī)院確診為UAP且左室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）與室壁運(yùn)動(dòng)正常的患者67例作為病例組，通過冠狀動(dòng)脈造影將病例組分為冠脈狹窄（coronary?stenosis，CS）50%～75%組（CS50%組，33例）與CS>75%組（CS75%組，34例），選取同期健康體檢者35名作為對照組，分析各組心肌做功參數(shù)。結(jié)果?CS50%組、CS75%組與對照組比較，左室整體做功指數(shù)（global?myocardial?work?index，GWI）、整體有效做功（global?myocardial?constructive?work，GCW）、整體做功效率（global?myocardial?work?efficiency，GWE）顯著減低，整體無效做功（global?myocardial?wasted?work，GWW）顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與CS75%組比較，CS50%組GWI和GCW均增高（P<0.05）。三組間左室整體縱向應(yīng)變（global?longitudinal?strain，GLS）比較，CS75%組與對照組、CS75%組與CS50%組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CS50%組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?心臟結(jié)構(gòu)正常的UAP患者心肌做功已出現(xiàn)異常，LV-PSL可于早期評(píng)估UAP患者的心肌功能，其中GWI、GCW兩項(xiàng)指標(biāo)在評(píng)估心肌損傷方面具有特征性。

[關(guān)鍵詞]?左室壓力–應(yīng)變環(huán)；心肌做功；不穩(wěn)定型心絞痛；心肌損傷

[中圖分類號(hào)]?R445.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.012

Clinical?evaluation?of?myocardial?work?in?patient?with?unstable?angina?pectoris?using?left?ventricular?pressure-strain?loop

LI?Yao1，?GAN?Ling2，?XIE?Manying2，?WANG?Wei2

1.Graduate?Student?Training?Base?of?Jinzhou?Medical?University?（Xiangyang?No.1?Peoples?Hospital），?Xiangyang?441011，?Hubei，?China;?2.Department?of?Ultrasound?Imaging，?Xiangyang?No.1?Peoples?Hospital，?Xiangyang?441011，?Hubei，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?value?of?left?ventricular?pressure-strain?loop?（LV-PSL）?technique?to?evaluating?myocardial?work?in?patients?with?unstable?angina?pectoris?（UAP）.?Methods?A?total?of?67?patients?with?confirmed?UAP?in?Xiangyang?No.1?Peoples?Hospital?were?selected?as?the?case?group?from?December?2020?to?May?2022，?meanwhile?these?patients?with?normal?left?ventricular?ejection?fraction?（LVEF）?and?normal?ventricular?wall?motion.?The?case?group?was?divided?into?coronary?stenosis?（CS）?between?50%～75%?group?（CS50%，?33?cases）?and?CS?>75%?group?（CS75%，?34?cases）?by?coronary?angiography，?and?35?normal?people?who?underwent?health?check-ups?during?the?same?period?were?selected?as?the?control?group.?To?analyze?the?global?myocardial?work?parameters.?Results?The?global?myocardial?work?index?（GWI），?global?myocardial?constructive?work?（GCW）?and?global?myocardial?work?efficiency?（GWE）?in?CS50%?group?and?CS75%?group?were?significantly?reduced，?global?myocardial?wasted?work?（GWW）?was?significantly?increased，?the?differences?of?all?parameters?were?statistical?significance?（P<0.05）.?Compared?with?CS75%?group，?GWI?and?GCW?of?CS50%?group?were?increased?（P<0.05）.?Comparison?of?global?longitudinal?strain?（GLS）?among?the?three?groups，?showed?statistically?significant?differences?between?CS75%?group?and?control?group，?CS75%?group?and?CS50%?group?（P<0.05），?but?no?statistically?significant?difference?between?CS50%?group?and?control?group?（P>0.05）.?Conclusion?Myocardial?work?in?UAP?patients?with?normal?heart?structure?has?been?abnormal，?and?LV-PSL?is?able?to?assess?the?myocardial?functional?status?of?UAP?patients?early，?the?GWI?and?GCW?are?characteristic?in?the?evaluation?of?myocardial?damage.

[Key?words]?Left?ventricular?pressure-strain?loop;?Myocardial?work;?Unstable?angina?pectoris;?Myocardial?damage

冠心?。╟oronary?artery?heart?disease，CHD）是心血管疾病中最主要的類型，近年發(fā)病率及死亡率逐步上升且發(fā)病年齡趨于年輕化[1-3]。不穩(wěn)定型心絞痛（unstable?angina?pectoris，UAP）屬于CHD的一種，輕微運(yùn)動(dòng)或側(cè)臥休息便可誘發(fā)發(fā)作，危險(xiǎn)程度高，若不及時(shí)救治，短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為急性心肌梗死，影響預(yù)后，甚至危及生命，因此做好UAP的早期診斷及評(píng)估十分必要[4-5]。目前評(píng)估心肌損害程度主要依賴冠狀動(dòng)脈造影估測冠狀動(dòng)脈狹窄程度[6]；但冠狀動(dòng)脈造影價(jià)格昂貴且屬于侵入性檢查，不適用于篩查。超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、操作簡單、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來左室壓力–應(yīng)變環(huán)（left?ventricular?pressure-strain?loop，LV-PSL）技術(shù)對冠心病的診斷和預(yù)后研究越來越多，但尚無對UAP患者心肌功能狀態(tài)的研究。本研究通過LV-PSL技術(shù)分析UAP患者左室心肌做功相關(guān)參數(shù)與心肌損害的關(guān)系，以探討該技術(shù)評(píng)估UAP患者心肌做功的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2020年12月至2022年5月于襄陽市第一人民醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的UAP患者67例作為病例組，要求心功能正常且無室壁運(yùn)動(dòng)異常，其中男39例，女28例，年齡40～73歲，平均（60.67±7.76）歲，通過冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步將其分為冠脈狹窄（coronary?stenosis，CS）50%～75%組（CS50%組），即在左前降支、左旋支及右冠脈中至少一支冠脈狹窄50%～75%，共33例；CS>75%組（CS75%組），即在左前降支、左旋支及右冠脈中至少一支冠脈狹窄>75%，共34例。納入患者合并高血壓者22例，合并糖尿病者18例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病者10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈介入史、經(jīng)胸開放手術(shù)史、急性或陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜病變、心律失常及圖像質(zhì)量不佳者。對照組選取同期本院健康體檢者35名，其中男20名，女15名，年齡48～72歲，平均（58.77±6.21）歲，均無心血管系統(tǒng)疾病及其他器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：XYYYE20220020）。本研究中受試者均對該試驗(yàn)知情同意。

1.2??儀器設(shè)備與方法

1.2.1??儀器設(shè)備??GE?Vivid?E?90超聲診斷儀、M5S探頭（頻率1.5～4.5?MHz）、Echo?PAC工作站、心電圖導(dǎo)聯(lián)。

1.2.2??圖像采集??病例組、對照組均行超聲心動(dòng)圖檢查，受試者左側(cè)臥位連接心電圖，使心肌內(nèi)外膜顯示完整清晰，于心尖四腔心、三腔心和兩腔心切面采集二維動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)3個(gè)以上心動(dòng)周期。

1.2.3??測量指標(biāo)??①一般臨床資料：記錄受試者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、體表面積（body?surface?area，BSA）、心率、血壓等，上述資料均取３次測量平均值。②常規(guī)超聲指標(biāo)：于左室長軸切面測量左室舒張末內(nèi)徑（left?ventricular?end?diastolic?dimension，LVDd）、左室收縮末內(nèi)徑（left?ventricular?end?contraction?dimension，LVDs）、室間隔厚度（interventricular?septal?thickness，IVST）、左室后壁厚度（left?ventricular?posterior?wall?thickness，LVPWT）；采用雙平面Simpson法測量左室舒張末期容積（left?ventricular?end-diastolic?volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left?ventricular?end-systolic?volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）、左心室每搏輸出量（stroke?volume，SV）。③心肌做功參數(shù)指標(biāo)測量：將采集的受試者的原始圖像導(dǎo)入Echo?PAC工作站，進(jìn)行圖像分析。軟件將自動(dòng)選擇圖像質(zhì)量最佳的心動(dòng)周期描記心內(nèi)膜邊界，若追蹤有偏差，可手動(dòng)調(diào)整描記位置和范圍，依次完成各切面的分析，自動(dòng)生成17節(jié)段牛眼圖，首先出現(xiàn)左室整體縱向應(yīng)變（global?longitudinal?strain，GLS），在加入肱動(dòng)脈壓之后生成心肌做功相關(guān)指標(biāo)[整體做功指數(shù)（global?myocardial?work?index，GWI）、整體有效做功（global?myocardial?constructive?work，GCW）、整體無效做功（global?myocardial?wasted?work，GWW）及整體做功效率（global?myocardial?work?efficiency，GWE）]，見圖１。

GWI指二尖瓣開放到二尖瓣關(guān)閉時(shí)PSL的總面積，即總做功；GCW指收縮期心肌縮短和等容舒張期心肌延長所做的功，GWW指收縮期心肌延長和等容舒張期心肌縮短所做的功，GWE=GCW/（GCW+GWW）×100%。

本研究中受試者的所有圖像均由兩名高年資心臟超聲科醫(yī)生在未知患者分組的情況下采集、分析。每個(gè)最終參數(shù)指標(biāo)取3次測量的平均值。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，多組之間比較采用單因素方差分析，兩兩比較行LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。參數(shù)評(píng)價(jià)采用受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線，確定各參數(shù)的最佳截?cái)嘀导扒€下面積（area?under?the?curve，AUC）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??受試者的一般臨床資料比較

各組受試者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表１。

2.2??各組受試者的常規(guī)超聲參數(shù)比較

各組受試者的常規(guī)超聲參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表２。

2.3??各組受試者的整體心肌做功參數(shù)比較

CS50%組、CS75%組與對照組比較，GWI、GCW、GWE顯著降低，GWW顯著增高，各參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；CS75%組與CS50%組比較，GWI和GCW降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組間GLS比較，CS75%組與對照組、CS50%組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CS50%組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表３。

2.4??ROC曲線分析

心肌做功參數(shù)預(yù)測UAP患者心肌損傷的ROC曲線見圖２，所有心肌做功參數(shù)均具有預(yù)測UAP患者心肌損傷的能力（P<0.05）。見表4。

3??討論

近年來，二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（two-?dimensional?speckle?tracking?echocardiography，2D-STE）成為評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)的可靠方法，但其通過應(yīng)變來反映心肌變形情況，具有負(fù)荷依賴性。有研究顯示，后負(fù)荷增加會(huì)導(dǎo)致心肌缺血段在收縮期進(jìn)一步縮短，使應(yīng)變值降低，得出心肌功能降低的錯(cuò)誤結(jié)論，從而低估患者的心肌收縮功能[7-8]。LV-PSL在超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional?ultrasonic?spot?tracking?imaging?technology，2D-STI）的基礎(chǔ)上加入肱動(dòng)脈壓，消除2D-STE的后負(fù)荷依賴性，是評(píng)價(jià)心肌做功的一項(xiàng)新技術(shù)[9-11]。

本研究中病例組的GLS均低于對照組，但CS50%組與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LV-PSL相關(guān)參數(shù)在CS50%組與對照組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在狹窄程度較輕時(shí)GLS對心肌損傷的感知并不敏感，LV-PSL的各參數(shù)在UAP早期心肌損傷評(píng)估上比GLS更敏感。相關(guān)研究表明，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備量降低，心肌無法代償性供血，導(dǎo)致心肌不同程度損傷[12-13]。UAP患者早期的常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查在結(jié)構(gòu)功能上常無明顯異常，不易察覺心肌損傷，本研究表明UAP患者在心臟結(jié)構(gòu)正常的情況下心肌功能已受到一定損害，所以通過心肌做功的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行早期評(píng)估十分必要。

本研究中CS50%組和CS75%組的GWI、GCW均比對照組低，GWW則均明顯高于對照組，隨著狹窄程度的增加，CS75%組的GWI、GCW與CS50%組比較均降低，GWW則高于CS50%組；隨著GCW逐漸降低，GWW逐漸升高，GWE也隨之降低，上述相關(guān)參數(shù)變化說明UAP患者心肌做功水平降低。有研究提出在急性非ST段抬高型心肌梗死患者中，GWI<1700mmHg%（1mmHg=0.133kPa）對心肌損傷危險(xiǎn)區(qū)域的敏感度顯著優(yōu)于GLS及LVEF，可將GWI<1700mmHg%作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%的臨界值[14-15]。本研究中無論是CS50%組、CS75%組與對照組比較，還是CS50%組與CS75%組比較，GWI差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ROC曲線分析提示AUC=0.950，敏感度88.6%，特異性89.6%，可與上述研究中GWI對心肌損傷的敏感度優(yōu)于GLS及LVEF相印證，但其最佳臨界值為2025.5mmHg%，且僅CS75%組中GWI<1700mmHg%，可能與樣本量小有關(guān)，也可能因UAP患者本身心肌損傷程度就弱于急性非ST段抬高型心肌梗死患者，有待進(jìn)一步證實(shí)。有研究顯示GCW可作為早期左室重塑的獨(dú)立預(yù)測因子，可為定量評(píng)價(jià)左室心肌功能提供一個(gè)新的參考指標(biāo)[16-18]。本研究中左室雖未發(fā)生重構(gòu)，但無論CS50%組、CS75%組與對照組比較，還是CS50%組與CS75%組比較，GCW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ROC曲線分析顯示，AUC=0.974，最佳臨界值為2253.5mmHg%（敏感度94.3%，特異性89.6%），表明在LV-PSL各項(xiàng)參數(shù)中GCW是UAP患者早期心肌損傷發(fā)生最敏感的預(yù)測因子。有研究提出GWW側(cè)重于量化因左室收縮不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的能量損失，心肌運(yùn)動(dòng)不同步會(huì)造成心臟射血效率降低，導(dǎo)致GWW增加[19-20]。因此在本研究中，GWW隨著對照組、CS50%組、CS75%組冠狀動(dòng)脈狹窄程度逐漸增高；CS50%組和CS75%組之間的GWE沒有顯著差異，分析可能是在無心室重構(gòu)的情況下，即使心肌已發(fā)生損傷，GCW的降低情況和GWW的升高情況幾乎呈同等程度變化[21]。

本研究的局限性：①納入病例數(shù)量少，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步有針對性地分析心肌節(jié)段做功；②用肱動(dòng)脈壓力替代左室壓力存在相應(yīng)誤差，不能用于體循環(huán)中左室壓力和動(dòng)脈壓力不一致的患者；③該技術(shù)對圖像質(zhì)量要求較高，部分患者聲窗差，對測量結(jié)果有一定影響。

綜上所述，LV-PSL相關(guān)參數(shù)GWI、GCW、GCW和GWE可于早期評(píng)估UAP患者的心肌功能，其中GWI和GCW在評(píng)估UAP患者心肌損傷方面具有特征性，LV-PSL可為臨床評(píng)估UAP患者心肌功能提供一定參考。

[參考文獻(xiàn)][1] WONG?M?C，?ZHANG?D?X，?WANG?H?H.?Rapid?emergence?of?atherosclerosis?in?Asia：?A?systematic?review?of?coronary?atherosclerotic?heart?disease?epidemiology?and?implications?for?prevention?and?control?strategies[J].?Curr?Opin?Lipidol，?2015，?26（4）：?257–269.

[5] COLLET?J?P，?THIELE?H，?BARBATO?E，?et?al.?2020?ESC?guidelines?for?the?management?of?acute?coronary?syndromes?in?patients?presenting?without?persistent?ST-segment?elevation[J].?Rev?Esp?Cardiol?（Engl?Ed），?2021，?74（6）：?544.

[12] CHAN?J，?EDWARD?S?N，?KHADHERIA?B?K，?et?al.?A?new?approach?to?assess?myocardial?work?by?non-?invasive?left?ventric-ular?pressure-strain?relations?in?hypertension?and?dilated?cardio-myopathy[J].?Eur?Heart?J?Cardiovasc?Imaging，?2019，?20（1）：?31–39.

[18] 秦蕓蕓，?李一丹，?吳小朋，?等.?左心室壓力–應(yīng)變環(huán)對非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值[J].?中華超聲影像學(xué)雜志，?2020，?29（11）：?927–933.