秦艷 徐峰

[摘要]?胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷患者總數的25%，而血胸是胸部創(chuàng)傷的常見損傷類型之一。胸腔引流是血胸的主要治療方法，其治療理念隨著科技的不斷發(fā)展而創(chuàng)新。本文對胸腔引流管在成人創(chuàng)傷性血胸中的應用研究進展進行綜述。

[關鍵詞]?胸部創(chuàng)傷；血胸；胸腔引流

[中圖分類號]?R735??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.027

胸部是呼吸系統和心血管系統兩個重要生命維持系統的匯合部位。約60%的多發(fā)傷患者存在胸部創(chuàng)傷，其是導致多發(fā)傷患者死亡的第3大原因[1-3]。血胸是胸部創(chuàng)傷的常見損傷類型之一，其來源于胸壁、肺實質、心臟或大血管，與創(chuàng)傷患者的發(fā)病率和病死率存在正向關聯。胸腔引流是創(chuàng)傷性血胸最主要的治療方式。本文對胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸中的應用研究進展進行綜述。

1??創(chuàng)傷性血胸概述

創(chuàng)傷性血胸是指患者受外傷后出現的胸膜腔內積血，主要來源于心臟、胸內大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管的出血[4]。創(chuàng)傷性血胸的臨床表現與出血量、出血速度及個體差異有關，表現為不同程度的呼吸和循環(huán)系統功能紊亂。患者表現為患側叩診濁音且呼吸音低，胸腔出現積液。根據血胸嚴重程度的不同，分為少量、中量和大量血胸。少量血胸一般指胸膜腔內積血量≤500ml，中量血胸一般指胸膜腔內積血量500～1000ml；大量血胸一般指胸膜腔內積血量1000ml及以上。胸腔內持續(xù)大量出血為進行性血胸，需及時診治，否則將危及生命。部分鈍性胸部外傷患者因肋骨骨折端刺破血管或血凝塊脫落導致遲發(fā)性血胸；部分穿透性胸部外傷患者因微生物進入胸膜腔導致感染性血胸。

2??創(chuàng)傷性血胸的治療

有研究指出，所有類型的血胸都應考慮引流；但近年來有學者認為，創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者可減少血胸干預措施，并進行安全觀察[5]。血胸的治療主要由臨床醫(yī)生根據自身經驗，結合患者的生命體征、損傷嚴重程度、血胸量等因素，綜合決定其治療方法。研究指出，非進行性少量血胸可采用胸腔穿刺抽液；中等量以上血胸應安置胸腔閉式引流；進行性血胸應及時開胸探查；凝固性血胸和感染性血胸使用電視胸腔鏡進行處理[6]。

胸腔引流可清除積血，改善患者的呼吸功能，并能預防膿胸等并發(fā)癥。胸部超聲可快速準確評估血胸，并可避免在血流動力學穩(wěn)定的患者中出現非治療性胸腔置管引流[7]。胸腔置管是創(chuàng)傷性血胸的重要治療方法，可動態(tài)觀察胸膜腔內的出血量，緩解血胸對肺組織的壓迫，改善呼吸功能，避免肺不張、包裹性積液、肺部感染、張力性氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。何洪坤[9]使用胸腔引流管向胸腔內注射止血藥物，以減少胸腔出血，但該治療方法的有效性及安全性仍需進一步研究。

3??胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸治療中的應用

3.1??胸腔引流管的置入

置入胸腔引流管的理想位置是通過安全三角的外部標志性空間，該空間由背闊肌、胸大肌、腋窩基部的邊緣接壤，并橫向到腋中線或乳房下褶皺，位于或高于第5肋間隙，血胸多位于腋中線第５～6肋間或肩胛下角線第7～8肋間[8]。胸管位置的選擇受個體化因素的影響，任何位置都應嚴格定位穿刺部位并規(guī)范擺放患者體位，避免引流管進入腹腔，造成腹腔臟器損傷等。行胸腔引流術時，胸膜切口不宜過大，最好不超過1cm，盡量避免皮下氣腫的發(fā)生。胸部超聲可較好地識別神經血管束，是安全識別胸管放置的可靠工具[10-11]。

3.2??胸腔引流方式及引流管口徑的選擇

胸腔引流是血胸的常見治療方式[12-13]。目前，最常見的胸腔引流手術方法有胸腔閉式引流和胸腔負壓閉式引流。患病早期行胸腔閉式引流可及時解除血胸對肺和縱隔的壓迫，促進肺復張，預防膿胸及凝固性血胸的發(fā)生。胸腔負壓閉式引流是逐步興起的技術，其能加快排出胸腔積液和積氣，防止引流物返流入胸腔，有利于肺的復張并預防胸膜腔感染的發(fā)生。研究認為胸腔負壓閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸的臨床效果優(yōu)于傳統胸腔閉式引流；樊宏哲等[14]在胸部創(chuàng)傷血氣胸患者中發(fā)現，胸腔負壓閉式引流的治療效果較胸腔閉式引流更好，術后疼痛程度更易耐受，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，引流管的口徑也有較大改進。大口徑引流管的引流速度快、堵管率低、不易被血栓堵塞，但患者的疼痛感增加，甚至可導致局部皮膚損傷，并發(fā)癥較多；小口徑胸腔引流管更適用于超聲引導檢查，且患者的疼痛感較輕，但堵管風險較高，無法識別患者的出血。目前，尚未明確哪種口徑引流管的預后更佳。Chestovich等推薦使用28Fr管徑的胸腔引流管；認為胸部創(chuàng)傷患者使用更小口徑的胸腔引流管可充分、有效引流且并不增加殘余血胸的風險[15-16]。Kulvatunyou等[17]研究表明與大口徑胸腔引流管相比，小口徑經皮豬尾胸腔引流管可對創(chuàng)傷性血胸進行更充分地引流，患者的耐受性更好。研究表明，留置口徑更小的中心靜脈導管用于胸腔積液、積氣、積血的引流可顯著降低中心靜脈導管的操作時間、患者的傷口愈合時間及傷口感染率[18-19]。病情穩(wěn)定患者可考慮使用口徑非常小的胸腔引流管；但小口徑胸腔引流管在危重癥患者中使用的安全性仍需進一步探究。

3.3??胸腔引流管在創(chuàng)傷性血胸中的應用研究進展

目前，越來越多的研究對創(chuàng)傷性血胸后胸腔置管引流的指征進行細化[20-21]。Demetri等[5]研究表明，與傳統胸腔置管引流相比，保守治療的住院時間更短。Gilbert等[22]研究發(fā)現，在鈍性胸部創(chuàng)傷的血胸患者中，胸腔內積血量<300ml的患者可暫行保守治療而非侵入性治療（如胸腔引流、胸腔鏡手術、開胸手術）。這些研究結果對所有血流動力學、呼吸穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸患者都應接受常規(guī)胸管置入提出挑戰(zhàn)。保守治療在創(chuàng)傷性血胸中的安全性已得到證實，血流動力學穩(wěn)定的少量創(chuàng)傷性血胸患者可安全觀察，但需密切監(jiān)測，在緊急情況下，胸腔置管引流仍是引流血胸的首選治療方式。

中量、大量創(chuàng)傷性血胸主要應用大口徑胸腔引流管進行胸腔閉式引流治療。研究發(fā)現，與傳統大口徑胸腔引流管相比，豬尾導管可降低血胸殘留的發(fā)生率。凝固性血胸需進行手術干預治療，無法行胸腔引流術。血流動力學穩(wěn)定的少量、中量創(chuàng)傷性血胸可使用小口徑胸腔引流管，其安全性高且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。而血流動力學不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性血胸患者的首選治療方式是急診手術。研究表明，新型胸腔引流裝置可提高患者舒適度，并更有利于臨床醫(yī)生觀察術后引流效果[23]。

3.4??胸腔引流管的并發(fā)癥

與任何侵入性手術一樣，并發(fā)癥可能發(fā)生于胸管放置時、留置期間及拔管后[24-25]。視頻輔助胸腔置管引流在減少胸腔置管引流并發(fā)癥方面具有一定的意義[26]。

疼痛是置管后最常見且最易被忽視的并發(fā)癥，肋間神經會導致引流口處劇烈疼痛，患者可能會主觀限制呼吸運動，使肺不易復張。胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內，另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便收集胸腔內積血，若引流液逆流入胸腔，則極有可能發(fā)生胸腔內感染。

若胸腔引流時給予較強負壓吸引，雖胸腔內容物能快速排出，但會造成肺間質及實質充血水腫。因此，引流的速度要慢，并間斷夾閉引流管，盡量采用健側臥位，患側在上以利于引流。一旦發(fā)生復張性肺水腫，應立即吸氧，同時應用利尿劑、糖皮質激素和氨茶堿等藥物糾正肺水腫。

引流管脫落及堵塞也是胸腔引流常見并發(fā)癥。在置入胸管后妥善固定可有效減少引流管脫落。經胸腔引流的血胸患者易形成血凝塊堵塞管腔，堵塞后需及時處理，必要時進行通管，若符合拔管指征，則行拔管處理。部分患者在拔管后可能出現氣胸，少量氣胸可保守治療，中量或大量氣胸可予以胸腔穿刺或再次胸腔置管引流。

其他較少見的并發(fā)癥有插管損傷肺組織、誤入腹腔、刺激心臟引起心律失常等。在操作過程中積極運用超聲等檢查手段進行準確定位，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

4??結語與展望

近年來，多發(fā)傷已成為國際社會關注的熱點問題。胸腔引流作為創(chuàng)傷性血胸的重要治療方式，在部分急重癥胸部創(chuàng)傷患者的治療中至關重要。臨床醫(yī)生應結合患者病情和醫(yī)療條件，權衡利弊后對創(chuàng)傷性血胸患者的引流方式及引流管類型進行合理選擇，盡量避免胸腔引流相關并發(fā)癥的發(fā)生，以保證療效，減少患者不適，提高患者的生活質量。胸腔引流患者要注意加強引流管的觀察，保證引流管的通暢，注意關注引流量及顏色。進一步開展創(chuàng)傷性血胸胸腔置管引流的相關研究對綜合考慮創(chuàng)傷性血胸患者情況、選擇個體化治療方案進行針對性治療具有一定意義。

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