張淑清 程兵 付姚群 付熙

[摘要]?子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是常見的婦科良性疾病之一，子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮頸稱為宮頸EMT。EMT常見于盆腔，累及宮頸和陰道的情況罕見。宮頸EMT發(fā)病率極低，且發(fā)病機制尚不明確，同時缺乏典型臨床癥狀，故臨床診斷存在一定困難?，F(xiàn)報道2例因?qū)m頸EMT引起大量陰道出血的病例，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療策略及隨訪情況，旨在為宮頸EMT的臨床診治提供新思路。

[關(guān)鍵詞]?子宮內(nèi)膜異位癥；宮頸EMT；異常子宮出血

[中圖分類號]?R711.71??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.031

據(jù)報道，全球約有1.9億子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）患者[1]。而宮頸EMT是一種罕見的盆腔外EMT，發(fā)病率為0.11%～2.40%，相關(guān)病例報道也較少，臨床常漏診或誤診，多數(shù)病例是在術(shù)中或術(shù)后病理無意中發(fā)現(xiàn)[2]。本文通過對2例宮頸EMT患者的臨床資料進行分析，旨在探討該病的發(fā)病機制、預(yù)防、診斷及治療，現(xiàn)報道如下。

1??病例資料

病例1：女，41歲，因“突發(fā)陰道出血4d”就診，患者4d前于月經(jīng)間期無明顯誘因突發(fā)陰道出血，量約50ml，有凝血塊，伴下腹痛及肛門墜脹感。婦科查體：宮頸見火山樣改變，宮口可見明顯活動性出血?；颊?008年因“EMT”行腹腔鏡下部分直腸切除術(shù)，2019年因“子宮腺肌癥”上曼月樂環(huán)；平素月經(jīng)規(guī)則，量少，無痛經(jīng)，孕2產(chǎn)1（順產(chǎn)1子，人流1次），現(xiàn)無生育需求。婦科B超檢查提示宮頸后方混合回聲團，大小約75mm×57mm；盆腔磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）示：①宮頸后部異常信號影，未除外肌瘤伴變性出血；②子宮改變，考慮子宮腺肌癥并多發(fā)腺肌瘤可能；③子宮左側(cè)點狀異常信號影，考慮EMT，見圖1。予宮腔鏡檢查+分段診刮+宮頸活檢+取環(huán)術(shù)，鉗夾宮頸病灶活檢病理示：游離宮頸組織黏膜慢性炎癥伴出血壞死（圖2）。與患者溝通后遂行宮頸后唇組織切除+宮頸錐切術(shù)+宮頸成形術(shù)，術(shù)中見囊腔7點處有巧克力樣液體流出，術(shù)后病理示：①宮頸EMT；納氏囊腫；免疫組化：Ki-67?10%，P16（斑駁+）。②游離宮頸組織黏膜慢性炎癥（圖3）?；颊咝g(shù)后一般情況良好，無陰道出血，予口服地諾孕素藥物治療3個月后上曼月樂環(huán)。

宮頸后部斑片狀異常信號影，信號不均勻，大小約18mm×?17mm×17mm，邊界尚清（藍色箭頭）；子宮形態(tài)增大，大小約74mm×63mm×78mm，子宮肌層增厚、信號不均勻，以子宮后壁肌層增厚明顯，子宮肌層內(nèi)見多個類圓形異常信號影，大者位于子宮后壁肌層，大小約32mm×23mm×28mm，內(nèi)信號不均勻（橙色箭頭）

病例2：女，30歲，因“陰道出血1d”就診，患者1d前于月經(jīng)干凈后無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，濕透2條成人紙尿褲，色鮮紅，伴下腹部隱痛，陰道塞紗止血后就診。婦科查體：宮頸下唇膨出，5～7點處可見一大小約1cm×1cm×0.5cm暗黑色結(jié)節(jié)，伴糜爛樣改變，觸之無明顯活動性出血?；颊?016年行腹腔鏡下闌尾切除+右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，2020年因“不孕癥”行宮腔鏡檢查，8月體外受精胚胎移植術(shù)（in?vitro?fertilization?and?embryo?transfer，IVF-ET）受孕失敗；平素月經(jīng)規(guī)則，量中，伴痛經(jīng)，患者曾有過同房后出血史，孕1產(chǎn)0（2017年孕14周難免流產(chǎn)一次），后續(xù)有生育需求。予直視下鉗夾宮頸贅生物送檢，病理檢查結(jié)果示宮頸黏膜見EMT伴炎癥壞死滲出（圖4）?；顧z后患者陰道出血止，復(fù)查婦科B超：宮頸內(nèi)部未見異?；芈?，考慮宮頸子宮內(nèi)膜異位病灶破潰后改變，期待治療5個月后，再次突發(fā)陰道出血伴腹痛就診。婦科查體見宮頸5～7點處一大小約1.5cm×1.5cm×0.5cm的暗黑色結(jié)節(jié)，破潰伴活動性出血；婦科B超檢查提示宮頸內(nèi)混合回聲區(qū)，大小約29mm×27mm。結(jié)合病史，考慮宮頸子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂出血可能，壓迫止血后予注射醋酸亮丙瑞林保守治療6個月。

兩例患者均密切隨訪至今，創(chuàng)面恢復(fù)良好，定期復(fù)查婦科B超宮頸未見明顯占位性病變，每3～6個月復(fù)查宮頸細胞學(xué)及人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）檢查，未見明確復(fù)發(fā)或惡變征象。

2??討論

EMT是子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位，并種植、生長、浸潤，導(dǎo)致反復(fù)出血，繼發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，其在育齡期婦女中的發(fā)病率約為15%[3]。有研究顯示，EMT常見于盆腔，主要累及卵巢，約54.9%，其他常見部位：子宮闊韌帶后葉（35.2%）、膀胱子宮陷凹（34.6%）、子宮直腸陷凹（34.0%）和子宮骶韌帶（28.0%）[4]。盆腔外部位的EMT包括瘢痕EMT（腹壁切口及會陰切口）及其他少見的遠處EMT（如肺、胸膜等部位），宮頸EMT的發(fā)病率極低[2]。

2.1??發(fā)病機制

宮頸EMT的發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為與其分型相關(guān)，根據(jù)發(fā)病部位可分為淺表型和深部型[5]。淺表型是常見類型，即子宮內(nèi)膜組織異位到宮頸間質(zhì)淺層，病灶見于宮頸壁的內(nèi)側(cè)和中1/3處，偶僅累及宮頸黏膜。多數(shù)學(xué)者認為，該型是由于子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移種植于宮頸損傷處從而形成異位病灶，故部分患者既往有陰道分娩史、宮腔或?qū)m頸操作史[6-7]；另外，還有非創(chuàng)傷性宮頸EMT的假設(shè)，包括體腔上皮化生理論、誘導(dǎo)理論、淋巴或血管微栓塞理論、局部免疫刺激理論等[8]。若子宮內(nèi)膜組織異位到宮頸纖維、平滑肌實質(zhì)中，累及宮頸壁的外1/3，則稱為深部型，該型較為少見，多有直腸陰道隔或?qū)m頸漿膜表面受累。多數(shù)學(xué)者認為，此型是盆腔的異位灶經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延至子宮頸[5-9]。

2.2??臨床特點

與盆腔EMT相似，宮頸EMT的病史較長，由于部分患者無臨床癥狀且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，故該病多由術(shù)后病理結(jié)果回顧性發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)異常陰道出血，且出血形式多樣，多以急性陰道出血為首發(fā)癥狀，本文2例患者均因突發(fā)陰道出血急診就診[5]。少數(shù)患者可能因異位包塊破裂導(dǎo)致大出血，甚至出現(xiàn)貧血、血壓下降等失血性休克體征，甚至危及生命，其原因可能與內(nèi)膜異位囊腫致宮頸間質(zhì)部血管破裂及宮頸平滑肌缺乏難以止血有關(guān)[9-11]。另外，由于該病患者常合并盆腔EMT，可同時出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等EMT的典型臨床表現(xiàn)。婦科查體可見宮頸腫大，表面藍紫色或鮮紅色小結(jié)節(jié)，可破潰、伴或不伴活動性出血；也有少數(shù)表現(xiàn)為宮頸贅生物或?qū)m頸腫物；深部型病灶查體可無異常發(fā)現(xiàn)[12-13]。在病史方面，本文2例患者既往均有盆腔其他部位的EMT，且有人流、宮腔鏡、胚胎移植等宮腔操作史，結(jié)合國內(nèi)外病例報道，提示合并有其他部位的多發(fā)EMT是該病的特征病史，而宮頸、宮腔操作可能是其發(fā)病的危險因素，故盆腔EMT病史對該病的初步診斷具有提示作用，而該病預(yù)防的關(guān)鍵是減少和避免宮頸損傷，宮頸操作（如微波、冷凍、陰道鏡活檢等）盡量選擇在月經(jīng)干凈后的3～5d進行[7，14-15]。

2.3??診斷與鑒別診斷

宮頸EMT臨床癥狀不典型，應(yīng)與異常子宮出血（abnormal?uterine?bleeding，AUB）及其他良惡性宮頸病變相鑒別。在與AUB鑒別中，婦科檢查起到不可忽視的作用，婦科檢查能快速又直接地明確出血部位，影像學(xué)檢查能協(xié)助診斷[16]。對宮頸子宮內(nèi)膜異位伴囊腫形成，彩超檢查可表現(xiàn)為宮頸內(nèi)的囊性低回聲病變，內(nèi)有點狀高回聲，且多無血流信號，病灶大小可隨月經(jīng)周期有所改變[3]。MRI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性、囊性或息肉樣改變，T1和抑脂T1加權(quán)像上的高信號囊性出血區(qū)被T2加權(quán)像上的低信號宮頸間質(zhì)區(qū)包圍，少數(shù)情況也可有其他不同表現(xiàn)，或僅呈現(xiàn)單純的囊性改變，在宮頸軸上進行T2加權(quán)的軸位和冠狀位序列可提高診斷率[8]。但僅依靠影像學(xué)檢查，如病例1可能被誤認為是宮頸肌瘤等，對診斷造成誤導(dǎo)，故需要病理檢查進一步明確診斷。為了排除宮頸腫瘤，本文兩例患者均行宮頸液基細胞學(xué)檢查加HPV病毒檢測，但由于子宮內(nèi)膜細胞的形態(tài)學(xué)特征會隨著女性激素的周期性變化而變化，有時出現(xiàn)腺細胞的擁擠、重疊，可能會被誤認為是非典型腺細胞或原位腺癌[14]。因此，無論宮頸細胞學(xué)涂片結(jié)果如何，一旦考慮宮頸EMT可能，均應(yīng)行病灶活檢組織病理學(xué)檢查[17]。

2.4??惡變

一項Meta分析提示，EMT與較高的卵巢癌和甲狀腺癌風(fēng)險相關(guān)，與宮頸癌無顯著相關(guān)性或呈負相關(guān)，可能是診斷為EMT的女性更易發(fā)現(xiàn)不典型增生且比普通女性更密切地接受婦科隨訪、宮頸癌的常規(guī)篩查、檢測和治療[1]。雖然目前尚無足夠的證據(jù)支持子宮內(nèi)膜異位病變是癌前病變的理論，但宮頸EMT被認為是宮頸惡性腫瘤的危險因素之一。有研究顯示，宮頸的EMT似乎更容易合并宮頸病變及惡性腫瘤，特別是更易感染HPV病毒，可能是存在EMT的宮頸更易受外界損傷、病原體侵襲等[18-19]。而在非人乳頭瘤病毒相關(guān)腺癌中，宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)生被認為與EMT密切相關(guān)[20]。

2.5??治療策略

宮頸EMT治療策略應(yīng)以問題為導(dǎo)向，以年齡為分層，以患者為中心，進行個體化綜合治療。對育齡期無癥狀患者可擇期待治療。若存在痛經(jīng)、異常陰道出血但無大出血的淺表型患者，可選擇藥物保守治療，地諾孕素、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物均能達到較好的治療效果；也可選擇保守手術(shù)治療，去除病灶；也有個別病例報道在陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺囊腫抽液[21]。在宮頸EMT的治療中，為減少復(fù)發(fā)率，應(yīng)強調(diào)藥物治療的重要性。

綜上所述，在患者突發(fā)陰道大出血的情況下，臨床婦科急診醫(yī)生應(yīng)考慮宮頸EMT的可能，重視癥狀嚴重的病例，不可忽視潛在惡變的可能，確認診斷并根據(jù)患者的具體情況及時給予合適的治療方案。

[參考文獻][1] KVASKOFF?M，?MAHAMAT-SALEH?Y，?FARLAND?L?V，?et?al.?Endometriosis?and?cancer：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Hum?Reprod?Update，?2021，?27（2）：?393–420.