施鑫 秦英明

摘要：目的 探究不同麻醉方式對(duì)合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響。方法 將2019年9月～2022年9月我院收治的62例合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦62例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為參照組和研究組各31例。參照組給予全身麻醉，研究組給予硬膜外麻醉，比較兩組術(shù)中指標(biāo)、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后不良結(jié)局及新生兒評(píng)分。結(jié)果 研究組術(shù)中輸血量、晶體液用量、手術(shù)用時(shí)均低于參照組（P＜0.05）。兩組產(chǎn)后Hb水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；研究組產(chǎn)后住院用時(shí)、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分均明顯低于參照組（P＜0.05）。研究組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率為22.58%，顯著低于參照組的64.52%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組出生1 min新生兒Apgar評(píng)分、出生5 min新生兒Apgar評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。結(jié)論 合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)患者接受硬膜外麻醉相對(duì)更安全，母嬰結(jié)局更好。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；二胎剖宮產(chǎn)；母嬰結(jié)局；全身麻醉；硬膜外麻醉

隨著剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕子宮妊娠也越來越多，瘢痕子宮再懷孕有可能造成子宮破裂、胎兒窘迫、前置胎盤等嚴(yán)重不良結(jié)果，增加孕婦和兒童的死亡率[1～2]。針對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度更高，麻醉方案的選擇對(duì)手術(shù)有著重大的影響，良好的麻醉方案不僅能夠促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，還可提升母嬰安全[3]。鑒于此，本研究旨在探討不同麻醉方式對(duì)合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響。

1資料和方法

1.1 一般資料

將2019年9月～2022年9月我院收治的62例合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦62例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為參照組和研究組各31例。參照組：年齡24～39歲，平均（31.41±7.41）歲。研究組：年齡23～38歲，平均（30.55±7.55）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參照組進(jìn)行全身麻醉。術(shù)前完善產(chǎn)婦及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)情況，做好搶救工作的準(zhǔn)備，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、靜脈通路建立、體征監(jiān)測(cè)等。全身麻醉過程中，使用丙泊酚、瑞芬太尼及維庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，其中丙泊酚1.5～2 mg/kg、瑞芬太尼1 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈推注；術(shù)中使用靜脈泵對(duì)丙泊和瑞芬太尼進(jìn)行持續(xù)給藥，維庫溴銨以靜間斷推注用藥方式進(jìn)行麻醉維持。分娩結(jié)束后，于患者宮體注入縮宮素10 U，之后繼續(xù)給予縮宮素10 U，靜脈滴注。觀察患者出血量，對(duì)出血嚴(yán)重的患者快速補(bǔ)充晶體液，并使用膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，檢查患者血?dú)馇闆r，必要時(shí)輸入懸浮紅細(xì)胞，調(diào)整患者血壓。

研究組進(jìn)行硬膜外麻醉。于患者L2～3間隙穿刺置管3～5 cm，注入0.5%羅哌卡因、1%利多卡因混懸液進(jìn)行麻醉，羅哌卡因用量50～75 mg，利多卡因100～150 mg，具體根據(jù)患者身高、體重情況調(diào)節(jié)用量，最終使麻醉達(dá)到T6～8水平平面。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中指標(biāo)（術(shù)中輸血量、晶體液用量、手術(shù)用時(shí)）、手術(shù)指標(biāo)（產(chǎn)后Hb、產(chǎn)后住院用時(shí)及術(shù)后6 h疼痛評(píng)分）、術(shù)后不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、子宮切除、術(shù)后ICU治療）及新生兒評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

研究組術(shù)中輸血量、晶體液用量、手術(shù)用時(shí)均低于參照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)

兩組產(chǎn)后Hb水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；研究組產(chǎn)后住院用時(shí)、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分均明顯低于參照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不良結(jié)局比較

研究組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率為22.58%，顯著低于參照組的64.52%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

研究組出生1 min新生兒Apgar評(píng)分、出生5 min新生兒Apgar評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)是當(dāng)前產(chǎn)科常用的一種手術(shù)方式，瘢痕子宮為既往接受過剖宮產(chǎn)、肌瘤切除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)后的子宮。瘢痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)引起盆腔和腹腔粘連、子宮破裂，甚至是胎盤植入，在有前置胎盤的瘢痕子宮中，胎盤粘連和植入的發(fā)生率顯著增高[4]，易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅母嬰生命。導(dǎo)致前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)患者出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局的危險(xiǎn)因素較多，如產(chǎn)婦年齡、生育次數(shù)、距上次手術(shù)時(shí)間等[5]。

為了給胎兒提供充足的養(yǎng)分，胎盤面積會(huì)逐步擴(kuò)大，甚至延伸到子宮下段，由于子宮切口所產(chǎn)生的疤痕會(huì)影響到懷孕后期胎盤的向上移動(dòng)，使胎盤滯留在子宮下段，進(jìn)而形成前置胎盤。同時(shí)，瘢痕子宮內(nèi)膜受到了破壞，導(dǎo)致胎盤粘連，或胎盤絨毛侵入子宮肌層，最終導(dǎo)致胎盤植入，增加再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、子宮切除的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

全身麻醉能夠達(dá)到快速誘導(dǎo)的效果，便于進(jìn)行患者的氣道管理，且發(fā)生低血壓的概率較低。對(duì)大多數(shù)產(chǎn)婦來說，全身麻醉有著明顯的缺陷。如導(dǎo)致母體發(fā)生肺誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)胎兒產(chǎn)生抑制；對(duì)技術(shù)設(shè)備存在一定的要求；產(chǎn)婦的過度通氣導(dǎo)致胎兒發(fā)生酸中毒，或低氧血癥；發(fā)生插管困難或者通氣困難等情況。全麻患者術(shù)后出現(xiàn)大出血、失血性休克、子宮切除、血壓持續(xù)降低、合并胎盤粘連或植入的情況較多，且全麻患者紅細(xì)胞和血漿比例較高[7～8]。

硬膜外麻醉是目前臨床應(yīng)用率較高的一種麻醉方式，止痛效果更加可靠，麻醉平面更容易控制。另外，操作較為簡(jiǎn)便，基本不會(huì)影響患者自身的循環(huán)。相對(duì)于初次剖宮產(chǎn)患者來說，合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)在分娩過程中的風(fēng)險(xiǎn)性更高，前置胎盤會(huì)導(dǎo)致瘢痕處的肌層被伸長(zhǎng)拉薄，收縮能力減弱，大出血等風(fēng)險(xiǎn)更高，且在出血后很難控制，只能通過子宮切除治療[9～10]。因此，選擇硬膜外麻醉，提高安全性是很有必要的。麻醉過程中要注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血等，操作時(shí)要注意輸血比例，減少輸血[11～12]。硬膜外麻醉后，產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象比較常見，多為仰臥位低血壓，可通過改變體位、快速補(bǔ)液等方法快速緩解，少數(shù)患者需輔以靜脈注射去氧腎上腺素或麻黃堿才能有所緩解。

研究顯示[13～14]，在對(duì)手術(shù)麻醉方式進(jìn)行選擇的過程中，不僅要考慮手術(shù)形式、手術(shù)的緊急情況，還需加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)前血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和分析，綜合制定麻醉方案。本研究顯示，研究組術(shù)中輸血量、晶體液用量、手術(shù)用時(shí)均低于參照組（P＜0.05）。兩組產(chǎn)后Hb水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；研究組產(chǎn)后住院用時(shí)、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分均明顯低于參照組（P＜0.05）。研究組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率為22.58%，顯著低于參照組的64.52%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組出生1 min新生兒Apgar評(píng)分、出生5 min新生兒Apgar評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）?？梢娪材ね饴樽砟軌蛴行Т龠M(jìn)手術(shù)順利完成，減少術(shù)中及術(shù)后不良情況的發(fā)生，減輕產(chǎn)后疼痛感，保障母嬰健康。

綜上所述，不同麻醉方式對(duì)合并前置胎盤伴植入二胎剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的影響較大，硬膜外麻醉方式下手術(shù)更加順利，術(shù)中所需血液及晶體液更少，術(shù)后不良情況發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

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