王玲 張祥華 林群芳

【摘要】 目的：研究溫針灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的影響。方法：選擇2020年7月-2022年3月景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院收治的94例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，兩組各47例。研究組采取溫針灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療，對(duì)照組僅接受西醫(yī)綜合治療。比較兩組總有效率、癥狀積分、炎癥因子、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分）、肢體運(yùn)動(dòng)功能[Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）]、日常生活能力（ADL）及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：研究組總有效率為91.49%，高于對(duì)照組的74.47%（P<0.05）。兩組治療前各項(xiàng)癥狀積分、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-17（IL-17）、VAS、Lysholm、FMA、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組各項(xiàng)癥狀積分、IL-1β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-17、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Lysholm、FMA、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療的效果更為理想，能夠促進(jìn)患者癥狀快速減輕，同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 炎癥因子 溫針灸 老年膝骨關(guān)節(jié)炎 西醫(yī)綜合治療

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of warm needling method and western medicine comprehensive therapy in elderly knee osteoarthritis patients. Method： A total of 94 elderly patients with knee osteoarthritis admitted to Jingdezhen City Hospital of Chinese Medicine from July 2020 to March 2022 were selected， they were divided into two groups according to random number table method， with 47 cases in each group. The study group received warm needling method and western medicine comprehensive therapy， while the control group only received western medicine comprehensive therapy. Total response rate， symptom scores， inflammatory factors， visual analogue scale （VAS） score， knee joint function （Lysholm knee score）， limb motor function [Fugl-Meyer assessment （FMA）]， ability of daily living （ADL） and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the study group was 91.49%， which was higher than 74.47% of the control group （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in all dimension symptom scores， interleukin-1β （IL-1β）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-17 （IL-17）， VAS， Lysholm， FMA and ADL scores between the two groups （P>0.05）; after treatment， all dimension symptom scores， IL-1β， TNF-α， hs-CRP， IL-6， IL-17 and VAS score of the study group were lower than those of the control group， while Lysholm， FMA and ADL scores of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the study groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of warm needling method combined with western medicine comprehensive therapy is more ideal， which can promote the rapid reduction of symptoms， reduce inflammatory response， improve the function of the patient's knee joint and exercise ability， and enhance the ability of daily life.

[Key words] Inflammatory factors Warm needling method Knee osteoarthritis Western medicine comprehensive therapy

First-author's address： Jingdezhen City Hospital of Chinese Medicine， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.019

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨科常見病，在我國(guó)的發(fā)生率達(dá)5%～30%，尤其是近些年，社會(huì)老齡化程度加重，導(dǎo)致該病的發(fā)生率日益增長(zhǎng)[1]。針對(duì)此，臨床多選擇常規(guī)西醫(yī)進(jìn)行治療，例如藥物、體外沖擊波、功能鍛煉等，聯(lián)合使用后短期效果較好，但容易反復(fù)發(fā)作，且長(zhǎng)時(shí)間用藥可引起較多不良反應(yīng)[2]。近幾年，隨著中醫(yī)技術(shù)的完善發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)除常規(guī)西醫(yī)綜合治療之外，采取溫針灸的效果更好，其中溫針灸屬于常見的中醫(yī)外用療法，將針刺與艾灸融合一體，存在創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可快速消除疼痛，并促進(jìn)腫脹程度減輕，解除活動(dòng)受限的情況，為患者預(yù)后提供保障[3-4]。本文對(duì)此進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月-2022年3月景德鎮(zhèn)中醫(yī)醫(yī)院收治的94例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨僵小于30 min，膝關(guān)節(jié)痛超過14 d，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦音，經(jīng)X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)骨邊緣出現(xiàn)骨贅，關(guān)節(jié)間隙縮小，關(guān)節(jié)面硬化，髕韌帶鈣化等；（2）符合文獻(xiàn)[6]《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，轉(zhuǎn)側(cè)及屈伸不利，休息后緩解，遇天氣變化反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈；膝關(guān)節(jié)局部腫脹，活動(dòng)時(shí)骨擦感與骨擦音，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形；經(jīng)X線顯示骨贅形成，骨質(zhì)疏松，軟骨下骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙縮??；血沉與類風(fēng)濕因子檢查無異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按Kellgren標(biāo)準(zhǔn)符合X線分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（2）存在基礎(chǔ)聽說讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)前服用激素類藥物；（2）存在藥物過敏史或溫針灸禁忌證；（3）合并腫瘤、膝骨結(jié)核、凝血功能障礙或嚴(yán)重心腦血管疾??；（4）中途退出試驗(yàn)；（5）資料不完整。通過隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，各47例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及親屬均簽訂同意書，自愿加入此次試驗(yàn)。

1.2 方法 對(duì)照組選擇西醫(yī)綜合治療，（1）針對(duì)膝關(guān)節(jié)中存在積液的患者，首先予以抽吸，并選擇20 mg曲安奈德（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格：5 mL︰50 mg）注入膝關(guān)節(jié)內(nèi)，完全抽出積液后可停止注射；對(duì)于無積液患者可選擇鹽酸氨基葡萄糖片（生產(chǎn)廠家：江蘇正大清江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060647，規(guī)格：0.75 g），0.75 g/次，2次/d，餐時(shí)或者餐后口服。（2）選擇沖擊波碎石機(jī)（生產(chǎn)廠家：廣東湛江海濱醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HB-ESWL-V型），針對(duì)患者患膝痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊波治療，調(diào)整頻率10 Hz，能量3 bar，各個(gè)痛點(diǎn)均2 000次，1次/周。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，①囑咐患者采取平臥位，將單腿上抬，雙下肢交替進(jìn)行，上抬時(shí)間10 s，重復(fù)10次為一組，3組/d；②囑咐患者采取平臥位，雙下肢前后伸轉(zhuǎn)，上抬作空中騎自行車的動(dòng)作，5 min/次，3次/d；③囑咐患者采取坐位，將膝關(guān)節(jié)從0°～90°進(jìn)行屈伸動(dòng)作，20 s/次，重復(fù)10次為一組，3組/d。

研究組在上述基礎(chǔ)上選擇溫針灸，確定患者血海、內(nèi)膝眼、梁丘、犢鼻、足三里、腎俞、外膝眼、陰陵泉穴位，常規(guī)消毒穴位周邊皮膚，通過毫針進(jìn)行直刺，同時(shí)在針尾位置點(diǎn)燃2×2 cm的艾條，2柱/穴，1次/d。兩組持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療4周后的總有效率，顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，自覺關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，X線檢查結(jié)果無異常；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所恢復(fù)，偶有摩擦音；無效：未達(dá)到上述結(jié)果?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)[7]。（2）比較兩組治療前后癥狀積分，評(píng)價(jià)腰腿不利、頭暈?zāi)垦?、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的嚴(yán)重程度，評(píng)分范圍0～3分，分值越高癥狀越嚴(yán)重[8]。（3）治療前后檢測(cè)白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-17（IL-17）水平。（4）治療前后進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)功能[Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）]、日常生活能力（ADL）評(píng)分。①VAS評(píng)分中0分為無痛；1～3分輕度；4～6分中度；7～10分嚴(yán)重[9]；②Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分：滿分100分，小于70分膝關(guān)節(jié)功能受影響，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好[10]；③FMA：小于50分無運(yùn)動(dòng)，肢體障礙；50～84分中重度障礙；85～95分中度；96～99分輕度[11]；④ADL：滿分100分，>60分生活可自理，分值越高生活能力越強(qiáng)[12]。（5）統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（皮下淤血、膝關(guān)節(jié)腫脹、惡心嘔吐、腹痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男25例，女22例；年齡62～81歲，平均（71.56±2.37）歲；病程1～9年，平均（5.22±1.41）年；X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組男23例，女24例，年齡63～84歲，平均（71.91±2.50）歲；病程1～7年，平均（4.93±1.25）年，X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組總有效率比較 研究組總有效率為91.49%，高于對(duì)照組的74.47%（字2=4.821，P=0.028），見表1。

2.3 兩組癥狀積分比較 兩組治療前腰腿不利、頭暈?zāi)垦！㈥P(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組腰腿不利、頭暈?zāi)垦?、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限積分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥因子比較 兩組治療前IL-1β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-17比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組IL-1β、TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-17均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組VAS、Lysholm、FMA、ADL評(píng)分比較 兩組治療前VAS、Lysholm、FMA、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，但Lysholm、FMA、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.448，P=0.503），見表5。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于膝關(guān)節(jié)退行性病變，也是老年人群的常見病及多發(fā)病，其病理變化為關(guān)節(jié)軟骨受損及退化，從而使患者出現(xiàn)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)屈伸，最終導(dǎo)致活動(dòng)障礙，直接降低患者生活質(zhì)量[13]。曾有研究表示，該病的發(fā)生機(jī)制與性別、年齡、創(chuàng)傷、肥胖、遺傳等因素息息相關(guān)，早期癥狀輕微，隨著滑膜關(guān)節(jié)的持續(xù)性損害，可導(dǎo)致病情纏綿難愈，進(jìn)而提升致殘致畸的風(fēng)險(xiǎn)，受到臨床重點(diǎn)關(guān)注[14]。目前，臨床常選擇西醫(yī)綜合治療進(jìn)行干預(yù)，包含藥物、體外沖擊波、功能鍛煉等，其中曲安奈德作為中效糖皮質(zhì)激素類藥物，抗炎作用時(shí)間較長(zhǎng)且作用明顯；鹽酸氨基葡萄糖片可作用在關(guān)節(jié)軟骨上，使得蛋白多糖產(chǎn)生，并控制溶酶體酶分泌，降低軟骨損傷程度，同時(shí)減少超氧自由基，有效減輕疼痛。而體外沖擊波可刺激軟骨修復(fù)，消散痛點(diǎn)周邊的炎性因子，加上沖擊波產(chǎn)生的微小物理破壞可造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)生物反應(yīng)，從而減少疼痛因子及骨性摩擦。功能鍛煉則對(duì)患者關(guān)節(jié)位置的韌帶及肌力進(jìn)行鍛煉，使得關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，避免肌肉萎縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而使患者膝關(guān)節(jié)功能改善。由此可見，西醫(yī)綜合治療在改善病情上具有一定優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)其效果無法達(dá)到預(yù)期，甚至延長(zhǎng)治療周期，給家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。

從中醫(yī)上看，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于骨痹、膝痹等范疇，主要是由氣血失調(diào)、脈若失養(yǎng)、肝腎虧虛引起，加上老年人群正氣不足，一旦外感風(fēng)邪濕熱，可阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈不暢，即可導(dǎo)致痹癥[15]。此外，老年人群素體虛弱，且衛(wèi)外不固，從而提升該病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其中氣血及津液屬于機(jī)體維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，通常情況下，氣血運(yùn)行暢通，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，在維系生命上具有重要意義。針對(duì)此，臨床治療原則應(yīng)以補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)除濕為主[16]。近些年，臨床經(jīng)研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)溫針灸在該病治療中存在一定積極作用，通過艾灸的熱力對(duì)患者經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生溫?zé)嵝缘拇碳?，從而達(dá)到調(diào)和氣血、溫陽(yáng)通痹的效果[17]?！秱浼鼻Ы鹨健分性赋觥胺膊〗杂裳?dú)廑諟囊詼嘏?，說明膝骨關(guān)節(jié)炎病因是體虛引起外邪入侵，通過溫針灸可起到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用。經(jīng)分析，艾葉性溫，能夠祛寒濕，補(bǔ)氣血，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看，艾灸可產(chǎn)生紅外線輻射，并作用于機(jī)體的表淺部位及深層組織，起到溫?zé)嵝?yīng)與深層消炎的效果。此外，溫針灸利用針身、針柄將熱量傳遞至深層組織及筋骨上，長(zhǎng)時(shí)間的激發(fā)經(jīng)氣，從而發(fā)揮出疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用，同時(shí)改善血運(yùn)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，使得炎癥吸收，快速減輕疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[18-19]。但部分學(xué)者對(duì)溫針灸聯(lián)合西醫(yī)綜合治療的效果及安全性存在較大爭(zhēng)議，對(duì)此本文展開試驗(yàn)，結(jié)果中看到：研究組總有效率為91.49%，高出對(duì)照組的74.47%（P<0.05）；但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療前的癥狀積分、炎癥因子、VAS、Lysholm、FMA、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組癥狀積分、炎癥因子、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但Lysholm、FMA、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明研究組能夠減輕炎癥反應(yīng)，快速降低疼痛，改善肢體活動(dòng)能力，促進(jìn)癥狀消失，明顯提升患者日常生活能力。其中溫針灸融合了針刺與艾灸兩種療法，可達(dá)到調(diào)和氣血、溫經(jīng)通脈、平衡陰陽(yáng)的作用[20]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾提及“所謂痹者...逢熱則縱”，由此看出，膝骨關(guān)節(jié)炎患者通過溫針灸可直達(dá)病灶，快速減輕疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)，控制炎癥反應(yīng)，同時(shí)調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子的水平，并達(dá)到平衡骨細(xì)胞代謝的目的。由于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛位置多處于韌帶與肌肉的起止點(diǎn)，而起止點(diǎn)又與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)上經(jīng)筋的結(jié)、聚點(diǎn)相似，說明患者的疼痛并不完全是骨質(zhì)增生造成，因此，治療期間可聯(lián)合經(jīng)筋理論。在本次試驗(yàn)中，研究組實(shí)施的溫針灸中通過血海、內(nèi)膝眼、梁丘、犢鼻、足三里、腎俞、外膝眼、陰陵泉穴位進(jìn)行治療，其中血海穴屬于血郗，可調(diào)血?dú)w經(jīng)、活血補(bǔ)血，同時(shí)與梁丘相對(duì)，經(jīng)針刺達(dá)到止痛、舒經(jīng)活絡(luò)的效果。膝眼穴屬于經(jīng)外奇穴，包含內(nèi)外膝眼兩類，均處于膝關(guān)節(jié)周邊，可通利關(guān)節(jié)、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血，成為膝骨關(guān)節(jié)炎治療中使用率極高的穴位。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺膝眼穴能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，使得關(guān)節(jié)腔壓力改善，同時(shí)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)力學(xué)，導(dǎo)致積液快速吸收，有效延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變進(jìn)程。犢鼻作為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，可通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、消腫止痛；足三里可補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕，同時(shí)還可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫能力，并增強(qiáng)抗病能力；腎俞可外散腎臟之熱；陰陵泉?dú)w于足太陰脾經(jīng)，可清利濕熱、健脾理氣[21-22]?？傮w而言，溫針灸通過艾灸與針刺相關(guān)穴位后，可達(dá)到通脈止痛、溫經(jīng)散寒的目的。與西醫(yī)綜合治療聯(lián)合后，可全面提升治療效果，使患者癥狀及疼痛消失，同時(shí)緩解炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)能力，患者日常生活能力明顯提升，值得推廣。

綜上所述，溫針灸+西醫(yī)綜合治療的效果更為理想，能夠促進(jìn)患者癥狀快速減輕，同時(shí)減輕炎癥反應(yīng)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)日常生活能力。

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（收稿日期：2022-12-09） （本文編輯：張明瀾）