柯文坤 李明 桂燃燃 王品 孔德勝

【摘要】 目的：探討交鎖髓內釘固定術對脛腓骨骨折患者圍手術期指標及關節(jié)功能的影響。方法：選取九江市第三人民醫(yī)院2020年6月-2022年6月收治的脛腓骨骨折患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組行鎖定鋼板內固定術治療，觀察組行交鎖髓內釘固定術治療，術后隨訪6個月。比較兩組圍手術期指標、關節(jié)功能[骨關節(jié)炎指數（WOMAC）]、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分、日常生活能力[Barthel指數（BI）]、關節(jié)活動度、平衡功能[Berg平衡量表（BBS）及Fugl-Meyer平衡量表（FM-B）]、生活質量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組住院時間、骨痂出現時間及骨折愈合時間[（11.32±1.42）d，（5.12±1.13）、（17.25±1.43）周]，均短于對照組[（14.28±1.54）d，（5.89±1.16）、（19.32±1.55）周]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月WOMAC中日常生活、疼痛、關節(jié)僵硬及總分為（17.49±1.48）、（2.41±0.42）、（0.68±0.13）、（20.58±3.19）分，均低于對照組的（22.15±2.32）、（3.32±0.52）、（0.92±0.15）、（26.39±3.28）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月ODI評分為（12.75±1.23）分，低于對照組的（13.94±1.39）分，BI評分為（87.96±6.35）分高于對照組的（80.47±6.24）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月膝關節(jié)伸直、屈曲度、BBS評分、FM-B評分[（6.78±0.65）°、（123.72±8.46）°、（40.79±4.09）分、（11.22±1.43）分]，均高于對照組[（6.24±0.59）°、（115.59±7.43）°、（35.62±3.52）分、（9.35±1.29）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月生理、心理、社會及環(huán)境領域評分為（87.06±6.25）、（88.61±6.34）、（90.29±4.22）、（91.05±4.16）分均高于對照組的（79.72±6.12）、（81.42±6.29）、（82.89±6.53）、（83.82±6.08）分，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：交鎖髓內釘固定術治療脛腓骨骨折效果更佳，可加快關節(jié)功能恢復，改善下肢活動能力，且并發(fā)癥少，有助于提升術后生活質量。

【關鍵詞】 脛腓骨骨折 交鎖髓內釘固定術 術中出血量 關節(jié)功能 生活質量

[Abstract] Objective： To investigate the effect of interlocking intramedullary nail fixation on the perioperative indexes and joint function of patients with tibiofibular fractures. Method： A total of 60 patients with tibiofibular fractures admitted to Third People's Hospital of Jiujiang City from June 2020 to June 2022 were randomly divided into the control group and the observation group with 30 cases each. The control group was treated with locking plate internal fixation， and the observation group was treated with interlocking intramedullary nail fixation. The follow-up was 6 months after operation. Perioperative indexes， joint function [Western Ontario and McMaster （WOMAC） universities osteoarthritis index]， Oswestry dysfunction index （ODI） score， daily living ability [Barthel index （BI）]， joint activity， balance function [Berg balance scale （BBS） and Fugl-Meyer balance scale （FM-B）]，?quality of life and complications were compared between the two groups. Result： The hospitalization time， callus occurrence time and fracture healing time [（11.32±1.42） days， （5.12±1.13） and （17.25±1.43） weeks] of the observation group were shorter than those of the control group [（14.28±1.54） days， （5.89±1.16） and （19.32±1.55） weeks]， with statistical differences （P<0.05）. The scores of daily life， pain， joint stiffness and total score in WOMAC were （17.49±1.48）， （2.41±0.42）， （0.68±0.13） and （20.58±3.19） points in the observation group 6 months after operation were lower than （22.15±2.32）， （3.32±0.52）， （0.92±0.15） and （26.39±3.28） points in the control group， with statistical differences （P<0.05）. The ODI score of the observation group was （12.75±1.23） points 6 months after operation， lower than （13.94±1.39） points of the control group， BI was （87.96±6.35） points， higher than （80.47±6.24） points of the control group， with statistical differences （P<0.05）. The knee joint straightening， flexion， BBS score and FM-B score [（6.78±0.65）°， （123.72±8.46）°， （40.79±4.09） points， （11.22±1.43） points] 6 months after operation in the observation group were significantly higher than those in the control group [（6.24±0.59） °， （115.59±7.43）°， （35.62±3.52） points and （9.35±1.29） points]， with statistical differences （P<0.05）. The scores in the fields of physiology， psychology， society and environment were （87.06±6.25）， （88.61±6.34）， （90.29±4.22）， （91.05±4.16） points in the observation group 6 months after operation were higher than （79.72±6.12）， （81.42±6.29）， （82.89±6.53） and （83.82±6.08） points in the control group， and the complications rate was lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibiofibular fracture is better， which can accelerate the recovery of joint function， improve the mobility of lower limbs， and has fewer complications， which is helpful to improve the quality of life after operation.

[Key words] Tibia and fibula fracture Interlocking intramedullary nail fixation Intraoperative bleeding volume Joint function Quality of life

First-author's address： Third People's Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.009

脛腓骨骨折多由直接或間接暴力所致，可引起骨折處腫痛、畸形等癥狀，降低膝關節(jié)功能，限制下肢活動能力，影響患者日常工作及生活[1-2]。手術為當前治療該病的首選方案，通過復位骨折并固定，可為骨折的愈合創(chuàng)造良好環(huán)境，以縮短骨折愈合時間，促進下肢活動能力恢復[3-4]。但傳統(tǒng)切開復位術創(chuàng)傷大，會破壞骨折周圍正常組織，延緩骨折愈合進程。而隨著生物學技術的不斷發(fā)展，生物學固定技術在骨折治療中取得一定成效。鎖定鋼板內固定與交鎖髓內釘固定術均為臨床常用的生物學固定手術，兩者在骨折復位及固定中各具優(yōu)勢，但關于兩種手術在脛腓骨骨折治療中的具體效果孰優(yōu)孰劣仍存在一定爭議[5-6]。鑒于此，本研究分析交鎖髓內釘固定術在脛腓骨骨折中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第三人民醫(yī)院2020年6月-2022年6月收治的脛腓骨骨折患者60例。納入標準：經影像學明確脛腓骨骨折；均為單側肢體骨折，無神經血管損傷；均行手術治療；心肺功能正常；認知良好。排除標準：陳舊性骨折；CustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折；肝腎衰竭；合并嚴重器質性病變；凝血障礙。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 對照組行鎖定鋼板內固定術治療：取仰臥位，硬膜外麻醉后，在患肢外側做10～13 cm弧形切口，逐層分離顯露骨折部位，鎖定鋼板消毒后置入骨折端，在鋼板推進后，對抗牽引小腿，骨折復位后擰入鎖定螺釘，再次透視復位滿意后，沖洗創(chuàng)面，縫合切口。觀察組行交鎖髓內釘固定術治療：若骨折伴有移位現象，先行跟骨牽引，之后硬膜外麻醉，取平臥位，進行閉合整復，骨折線對位滿意，屈髖屈膝，將髕骨下極作為中點，在髕韌帶前做4～5 cm縱形切口，脛骨結節(jié)上緣充分暴露后，于脛骨平臺斜坡處行尖錐開口，逐級擴髓，之后選取適宜髓內釘置入骨折遠端，先打入2、3枚鎖釘在遠端，回敲，促使脛骨骨折端靠緊，再將2～4枚螺釘擰入近端，最后擰緊尾帽，固定髓內釘，透視復位無誤后，沖洗創(chuàng)面，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）圍手術期指標：比較兩組術中出血量、手術、住院、骨痂出現及骨折愈合時間差異。（2）關節(jié)功能：術前及術后6個月，兩組關節(jié)功能采用骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評價，包括日常生活、疼痛和關節(jié)僵硬3個維度，總分240分，得分越低越好。（3）Oswestry功能障礙指數（ODI）評分：術前及術后6個月，兩組均以ODI評分評價功能障礙情況，總分45分，得分越低越好。（4）日常生活能力：術前及術后6個月，兩組均以Barthel指數（BI）評價日常生活能力，總分100分，得分越高越好。（5）關節(jié)活動度：術前及術后6個月，兩組均以量角器測量膝關節(jié)伸直及屈曲活動度差異。（6）平衡功能：術前及術后6個月，兩組均以Berg平衡量表（BBS）及Fugl-Meyer平衡量表（FM-B）評價平衡功能，其中BBS評分總分56分，FM-B評分總分14分，均得分越高越好。（7）生活質量：術前及術后6個月，兩組均以世衛(wèi)組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）評價生存質量，共生理、心理、社會及環(huán)境4個領域，各100分，得分越高越好。（8）并發(fā)癥：延遲愈合、異物反應、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0分析數據，計數資料以率（%）表示，用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男17例，女13例；年齡29～64歲，平均（46.52±4.18）歲；骨折原因：交通事故15例，跌倒摔傷7例，高處墜落8例；骨折部位：左側16例，右側14例；骨折至手術時間6～34 h，平均（14.45±2.16）h；骨折類型：開放型8例，閉合型22例；文化程度：高中及以上13例，初中及以下17例。觀察組男18例，女12例；年齡26～67歲，平均（46.56±4.23）歲；骨折原因：交通事故14例，跌倒摔傷7例，高處墜落9例；骨折部位：左側17例，右側13例；骨折至手術時間6～34 h，平均（14.52±2.18）h；骨折類型：開放型7例，閉合型23例；文化程度：高中及以上14例，初中及以下16例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標對比 觀察組住院時間、骨痂出現時間及骨折愈合時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組WOMAC評分對比 術前，兩組WOMAC評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組WOMAC中日常生活、疼痛、關節(jié)僵硬評分及總分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組ODI評分及日常生活能力對比 術前，兩組ODI評分及日常生活能力相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組ODI評分較對照組低，BI較對照組高（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組關節(jié)活動度及平衡功能對比 術前，兩組關節(jié)活動度及平衡功能相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組關節(jié)伸直度、屈曲度、BBS評分、FM-B評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組WHOQOL-BREF評分對比 術前，兩組WHOQOL-BREF評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組WHOQOL-BREF評分中各領域評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組出現1例異物反應，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）；觀察組出現2例異物反應，2例延遲愈合，4例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038）。

3 討論

脛腓骨屬于人體的長管骨，位于皮下較為表淺位置，一旦受到車禍傷、高處墜落等多種直接或間接暴力沖擊，可作用于脛腓骨上，若作用力超過骨骼的承受范圍，則可出現骨的連續(xù)性及完整性中斷，從而誘發(fā)脛腓骨骨折[7-9]。而脛腓骨一旦發(fā)生骨折可引起下肢活動功能障礙，降低日常自理能力，若長時間不治療，還可影響下肢血供，增加血栓形成風險，進一步加重患者痛苦[10-12]。對于無明顯移位的脛腓骨骨折患者可采取保守治療，但保守治療骨折愈合時間長，且長期外固定易出現肌肉萎縮、深靜脈血栓形成及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，骨折嚴重仍需行手術治療，故早期選取適宜的手術治療方案對促進骨折盡快愈合具有重要意義[13-15]。

鎖定鋼板內固定術在脛腓骨骨折中應用廣泛，其術中使用的鋼板是帶有螺紋孔的骨折固定裝置，具有穩(wěn)定性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，且相比傳統(tǒng)固定術式，該手術能夠避免不必要的軟組織剝離，故手術創(chuàng)傷小、術中出血量少[16-18]。同時，鎖定鋼板存在鎖定螺紋孔，骨折復位良好后擰入螺釘，依靠鋼板的交鎖結構達到理想的內固定效果，無需依賴于骨-鋼板表面摩擦力來實現骨折的連接及固定，故可創(chuàng)造更為優(yōu)質的力學環(huán)境，便于術后骨折愈合，促進關節(jié)功能恢復。但鋼板固定為偏心性固定，易出現應力遮擋現象，且鋼板置入過程中仍不可避免剝離部分骨膜組織，一定程度上增加骨折愈合延遲風險。本研究結果顯示，觀察組住院、骨痂出現及骨折愈合時間均較對照組短，術后6個月WOMAC中日常生活、疼痛、關節(jié)僵硬評分及總分均低于對照組，術后6個月ODI評分低于對照組，BI評分高于對照組，術后6個月關節(jié)伸直度、屈曲度、BBS評分、FM-B評分均高于對照組，WHOQOL-BREF評分中各領域評分均高于對照組，并發(fā)癥少于對照組；提示交鎖髓內釘固定術治療脛腓骨骨折效果更佳，能夠加快骨折愈合，增強關節(jié)功能，改善下肢平衡功能，提高術后生活質量，且并發(fā)癥少。分析原因為，交鎖髓內釘固定術是新一代固定術式，其以髓內釘為中心固定位，實現中軸彈性固定，不僅能與收肌群的內收效應進行平衡，還可與骨折斷端的扭轉應力相互作用，最大程度克服扭轉、剪切切等生物應力，更佳符合人體生物力學特性，故可取得更為理想的固定效果，提高骨折端的穩(wěn)定性，便于骨折良好愈合[19-20]。同時，相較于鋼板固定，其使用髓內釘固定，可減少骨折處軟組織剝離，減輕骨膜損傷，保護周圍血供，為后續(xù)骨折的愈合提供良好血液灌注條件，擴髓過程中產生的碎屑能促進術后骨痂的生長，縮短骨折愈合時間。此外，在髓內釘固定期間可在骨髓內滑動，從而幫助骨折移動，發(fā)揮軸向加壓作用，并在遠端鎖釘去掉后，由靜力態(tài)固定轉為動力態(tài)作用，更利于骨痂的生長及骨折愈合。

綜上所述，交鎖髓內釘內固定術治療脛腓骨骨折效果更佳，可縮短骨折愈合時間，加快關節(jié)功能恢復，且并發(fā)癥少，有助于改善患者術后生活質量。

參考文獻

[1]胡洪涌，竇慶寅，韓運，等.前外側入路微創(chuàng)經皮鈦板內固定技術治療脛骨遠端骨折的效果[J].臨床骨科雜志，2020，23（1）：125-127.

[2]鮑啟忠，朱康，楊光，等.脛前減張切口結合鎖定加壓鋼板內固定術對老年脛腓骨遠端骨折患者踝關節(jié)功能及并發(fā)癥的影響研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2021，18（18）：64-68.

[3]許巖，段德宇，劉國輝，等.關節(jié)鏡輔助復位內固定與切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（2）：116-120.

[4]張勇，張開亮，姜偉，等.髕上與髕下入路交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2022，37（2）：210-212.

[5]馮健.帶鎖髓內釘與鋼板內固定治療脛骨骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2019，22（4）：495-497.

[6]張駿，陳定爽，劉東旭.傷科骨愈湯聯合交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折臨床療效研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2020，38（6）：156-160.

[7]張宏宇.兩種固定術在多發(fā)傷伴脛腓骨開放性骨折急救中的應用效果及對骨折愈合的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2022，19（11）：5-9.

[8]賈斌，費晨，任敬，等.基于CT數據的數字六軸外固定架治療脛腓骨骨折的臨床效果研究[J].中華外科雜志，2022，60（6）：552-557.

[9]王浩，湛梅圣，柯友群，等.外固定架輔助復位交鎖髓內釘固定治療脛腓骨骨折[J].臨床骨科雜志，2022，25（6）：881-884.

[10]何敏，李正茂，譚文甫，等.新型逆行脛骨髓內釘治療脛骨遠端骨折的初步療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2022，24（4）：334-338.

[11]紀振中，張奕，李焱，等.3D打印結合微創(chuàng)鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折患者的療效及對堿性磷酸酶、腫瘤壞死因子α水平的影響[J].廣西醫(yī)學，2022，44（2）：154-158.

[12]劉重，郭永明，馬寧，等.擴髓灌洗聯合抗生素骨水泥涂層髓內釘內固定治療脛骨骨折髓內釘內固定術后感染[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2021，36（2）：139-142.

[13]馬文學，陳智華.新型孟氏骨折固定器微創(chuàng)治療脛腓骨骨折的臨床療效及患者的疼痛感受[J].中國臨床保健雜志，2020，23（3）：381-384.

[14]馮煒，李俊杰，吳群峰，等.兩種入路髓內釘固定治療脛骨骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2021，24（4）：579-583.

[15]趙梁，鄭明，宋衛(wèi)，等.髓內釘與鋼板內固定治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，34（2）：188-189.

[16]張恒，周苗苗，張浩波.鎖定加壓鋼板和交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端關節(jié)外骨折療效比較[J].海南醫(yī)學，2019，30（15）：2011-2013.

[17]寧廷民，宋毓敏.鋼板螺釘與髓內釘內固定閉合性脛腓骨干骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2020，28（16）：1530-1531.

[18]安曉波，趙光宗，方軍，等.閉合復位交鎖釘內固定治療脛骨多段骨折的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（2）：103-107.

[19]李國勝，邊朝輝，劉明禮.鋼板與髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（1）：121-124.

[20]賈忠寶，崔納，張柳，等.閉合復位交鎖髓內釘治療老年脛腓骨骨折的療效觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2019，16（16）：2402-2404.

（收稿日期：2023-04-06） （本文編輯：田婧）