劉國鋒　梁東科　覃金明

【關(guān)鍵詞】? 臨床麻醉；見習(xí)帶教；臨床實踐

中圖分類號? G642? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）13--03

醫(yī)學(xué)教育包含基礎(chǔ)理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)兩部分，臨床見習(xí)教學(xué)是連接基礎(chǔ)理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)的紐帶，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過程，是培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)邏輯思維與臨床實踐綜合能力的重要階段[1]。通過臨床麻醉見習(xí)，幫助醫(yī)學(xué)生加深和拓展對麻醉基礎(chǔ)理論的理解，逐步建立麻醉學(xué)的臨床思維[2]。為了提高臨床麻醉見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，幫助本科醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)順利過渡到掌握臨床實踐技能，樹立正確的臨床思維，現(xiàn)從思想認(rèn)識、教學(xué)模式、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高教學(xué)支持力度、教學(xué)內(nèi)容重點以及對教師及學(xué)生的人文精神關(guān)懷等方面討論提高學(xué)生臨床麻醉見習(xí)效果的措施。

1? 思想上重視，充分準(zhǔn)備

目前，醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生通用教材《麻醉學(xué)》是必修課之一，但各院校的安排有所不同。部分高校只安排理論課程，不安排麻醉見習(xí)課程[3]。我校一直是理論課和見習(xí)課同時兼顧的，2020年以前是安排在外科學(xué)里統(tǒng)一理論授課和見習(xí)的，負(fù)責(zé)見習(xí)授課的老師是從外科教研室抽調(diào)過來的。這樣就存在跨專業(yè)授課的弊端，外科教師對于麻醉學(xué)的理論、臨床技能操作，以及麻醉科具體工作情況等掌握不夠熟練，會導(dǎo)致臨床麻醉見習(xí)的授課不夠完善具體，不能很好的完成授課目標(biāo)，讓見習(xí)生對麻醉學(xué)存在一些偏見誤解，以及對麻醉知識的認(rèn)知不夠透徹等。甚至很多麻醉學(xué)專業(yè)外的醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)為“麻醉很簡單，就是打一針的事”。為了消除這種錯誤的認(rèn)知和誤解，讓大家從根本上改變對麻醉學(xué)的偏見，學(xué)校層面和麻醉教研室領(lǐng)導(dǎo)特別重視臨床麻醉學(xué)的教學(xué)，特別是臨床麻醉的見習(xí)教學(xué)。

2021年開始，麻醉教研室將全面負(fù)責(zé)麻醉本科生的所有見習(xí)課程，統(tǒng)一安排資歷高、主治及以上經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師承擔(dān)臨床見習(xí)及教學(xué)工作。在這方面，麻醉教研室的工作安排是充分而細(xì)致的。首先，在麻醉見習(xí)開課前，麻醉教研室跟外科學(xué)教研室、醫(yī)院教學(xué)管理部充分溝通，取得他們的認(rèn)可和幫助。其次，提前開展教學(xué)動員會，擬好見習(xí)方案，在課時安排、見習(xí)地點的選擇和教具的選擇等方面尋求他們的指導(dǎo)和幫助。再次，教學(xué)秘書召集帶教教師進(jìn)行集體備課，明確教學(xué)計劃、教學(xué)任務(wù)及相應(yīng)職責(zé)。最后，見習(xí)開始前再次確認(rèn)完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，確保見習(xí)計劃和工作安排細(xì)致到位。

2? 多種教學(xué)模式

在見習(xí)帶教中，帶教教師可以根據(jù)見習(xí)內(nèi)容的教學(xué)需求，選擇利于學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容的多模式融合教學(xué)法，包括多媒體教學(xué)模式、案例情景教學(xué)模式、小組內(nèi)討論教學(xué)模式以及臨床技能操作教學(xué)模式。

（1）多媒體教學(xué)模式：帶教教師提前制作教學(xué)內(nèi)容的視頻。通過觀看多媒體視頻，使學(xué)生掌握和熟悉教學(xué)內(nèi)容的重點和難點，并能生動形象的把知識點展示出來，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識。比如通過觀看動脈穿刺，中心靜脈穿刺以及氣管插管術(shù)的操作視頻時，帶教教師在旁對操作原理、步驟、解剖知識、適應(yīng)證和禁忌證等進(jìn)行詳細(xì)講解，對學(xué)生的疑問進(jìn)行針對性的解答，可以讓學(xué)生較好的掌握見習(xí)內(nèi)容。

（2）案例情景教學(xué)模式：帶教教師設(shè)置臨床急救的案例，每個學(xué)生均進(jìn)行急救操作，讓學(xué)生體驗與感受角色的實際場景。帶教教師在旁進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，其他同學(xué)給予點評。最后，老師對情景模擬操作進(jìn)行統(tǒng)一總結(jié)，豐富情景模擬實踐的案例內(nèi)容，對學(xué)生的急救現(xiàn)場心理進(jìn)行培訓(xùn)，肯定學(xué)生的操作表現(xiàn)，同時指出操作存在問題，并給予正確的示范。比如學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇見習(xí)內(nèi)容時，可以設(shè)計一個籃球場發(fā)生的情景，旁邊有人突然暈倒在地，需要學(xué)生現(xiàn)場對其救治。通過引導(dǎo)，讓學(xué)生完成心肺復(fù)蘇的見習(xí)操作。

（3）小組內(nèi)討論教學(xué)模式：帶教教師對學(xué)生進(jìn)行分組，3～4名學(xué)生為一組，并選能力出眾者為組長。同時，帶教教師設(shè)置經(jīng)典案例，提出若干問題，分配任務(wù)，讓學(xué)生以小組為單位進(jìn)行資料查詢，可以通過教科書、圖書館專業(yè)雜志書刊、互聯(lián)網(wǎng)等途徑，或向相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員咨詢等，組內(nèi)同學(xué)相互協(xié)作、共享資源、相互討論、解答教師提出的問題，完成教師布置的任務(wù)。在進(jìn)行討論交流過程中，教師負(fù)責(zé)掌握討論的深度及時間，并進(jìn)行分組總結(jié)。

（4）臨床技能操作教學(xué)模式：首先，帶教教師可以制作錯誤的操作示范視頻，學(xué)生觀看后判斷操作是否規(guī)范，指出錯誤的操作步驟。其次，教師現(xiàn)場示范正確的操作步驟，給學(xué)生講解技能操作步驟細(xì)節(jié)要點。最后，學(xué)生在模型上練習(xí)技能操作，并進(jìn)行詳細(xì)講解。帶教教師在旁進(jìn)行點評，糾正其操作錯誤之處及不到位的動作。經(jīng)過反復(fù)的操作練習(xí)，學(xué)生加強(qiáng)記憶，熟練掌握基本的麻醉技能操作。多模式融合教學(xué)法是一種新型的教學(xué)模式[4-5]，在教學(xué)活動中起著重要的作用。它不僅可以提高見習(xí)生理論知識掌握和實踐操作能力，增強(qiáng)學(xué)生的綜合能力，而且可以獲得更好的教學(xué)滿意度。

3? 嚴(yán)肅見習(xí)紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)安全問題，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

由于臨床麻醉實習(xí)只安排了4次見習(xí)課，時間短、教學(xué)任務(wù)重。在見習(xí)開始前強(qiáng)調(diào)紀(jì)律性，不遲到早退，不得無故請假缺席，免得影響學(xué)習(xí)進(jìn)度。同時，在手術(shù)室麻醉見習(xí)，要遵守手術(shù)室相關(guān)的規(guī)定，入室前詳細(xì)介紹相關(guān)的注意事項，強(qiáng)調(diào)無菌觀念，同學(xué)穿好參觀衣，規(guī)范穿戴口罩帽子。遇到手術(shù)間人數(shù)的限制和合適患者缺乏，而見習(xí)同學(xué)較多的時候，可以統(tǒng)籌安排，分批分組進(jìn)入手術(shù)室示教。另外，要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的安全意識，因為見習(xí)同學(xué)之前沒進(jìn)入過臨床手術(shù)室，對手術(shù)室封閉，緊張的環(huán)境會有不適應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)生暈厥。為避免暈厥的發(fā)生和發(fā)生后及時處理，需要強(qiáng)調(diào)早餐的重要性，避免低血糖，并要求同學(xué)間相互幫助，如有覺得不適及時告知旁邊的同學(xué)請求幫助并立即報告教師，見習(xí)教師對其實施緊急救助，避免安全上的漏洞。

醫(yī)學(xué)生第一次對“醫(yī)生”這個身份自我認(rèn)知是從臨床見習(xí)開始的。這個新的自我認(rèn)知身份雖然不夠成熟，但是學(xué)生對其充滿好奇感到新鮮。因為他的醫(yī)學(xué)知識還處在純理論階段，所以他應(yīng)該通過臨床見習(xí)課使其慢慢過渡到臨床實踐。要完成這一轉(zhuǎn)變，要求見習(xí)教師責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)德良好，醫(yī)療技術(shù)水平優(yōu)秀，且具有高校教師資格證高年資醫(yī)師。既保證帶教教師掌握麻醉的相關(guān)理論知識，熟悉教學(xué)技能，又能有效將麻醉學(xué)相關(guān)的知識生動形象地講授給見習(xí)生，從而提高見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和參與度，提升教學(xué)水平和改善學(xué)習(xí)效果，并在有限時間完成教學(xué)任務(wù)。在臨床見習(xí)時，見習(xí)教師通過精湛的授課技巧，簡單扼要的把握教學(xué)重點，讓學(xué)生耳聞目睹，親身體驗加深對理論知識的理解，讓學(xué)生實踐觀摩的同時加以引導(dǎo)學(xué)生的行為思想，激發(fā)其學(xué)習(xí)的熱情，充分調(diào)動其積極性。同時，教與學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的“主角”作用。比如我們可以提供一個麻醉病例，把學(xué)生分成若干組，讓學(xué)生以組為單位，模擬麻醉醫(yī)生的工作流程，通過麻醉前訪視了解患者的病理生理狀態(tài)進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)手術(shù)的要求制定完善的麻醉方案。通過與麻醉教師的麻醉方案做比較，組內(nèi)討論、相互補(bǔ)充、相互發(fā)言，讓學(xué)生找出自己麻醉方案的不足。同時，見習(xí)教師通過提出問題，加以引導(dǎo)和指點解惑，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。這種將案例教學(xué)和問題教學(xué)有機(jī)結(jié)合的見習(xí)方式，讓學(xué)生成為見習(xí)的主體，讓學(xué)生帶著問題去動手動腦，可以讓學(xué)生精神更加集中，思維更加活躍，極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，使見習(xí)效果更佳[4-5]。

4? 提高教學(xué)支持力度，增加見習(xí)點和完善示教室，并合理安排見習(xí)時間

由于見習(xí)人數(shù)多，見習(xí)點少，教學(xué)管理部門和麻醉教研室需要增加對教學(xué)的支持，增加見習(xí)點，比如增加門診手術(shù)麻醉中心以及重癥監(jiān)護(hù)室等作為見習(xí)點，統(tǒng)籌安排讓同學(xué)們輪轉(zhuǎn)，力求在有效資源和有效時間內(nèi)讓同學(xué)看到更多的東西，增強(qiáng)見習(xí)效果。比如，在門診手術(shù)麻醉中心可以看到一些短平快的手術(shù)麻醉如無痛人流、無痛胃腸鏡等，可以拓展學(xué)生對快通道麻醉理念的理解；在收治術(shù)前及術(shù)后危重患者的危重癥監(jiān)護(hù)室，學(xué)生們可以看到與麻醉相關(guān)的多功能監(jiān)護(hù)儀的功能操作，呼吸機(jī)的使用，動脈穿刺、中心靜脈穿刺置管以及全麻患者術(shù)前術(shù)后的管理等。

完善的多媒體和人體模型示教室，能有效彌補(bǔ)手術(shù)室錯過的操作以及無法親自在患者身上體驗的缺陷[6]。帶教教師首先用多媒體PPT和視頻向?qū)W生展示臨床麻醉的常見技術(shù)操作，然后在人體模型身上示教，最后學(xué)生在模型上練習(xí)技能操作，親身體驗操作感覺[7]，充分發(fā)揮模擬教學(xué)的優(yōu)勢[8]。同時，在示教和模擬練習(xí)的間隙，同學(xué)提出疑惑，教師解惑，增加教師和同學(xué)間的相互交流，拉近彼此間的距離，增加同學(xué)對老師的信任度，有效提高教學(xué)效果。

見習(xí)結(jié)束前，教師對本次實習(xí)課內(nèi)容做一總結(jié)，并再次回答同學(xué)提出的相關(guān)麻醉學(xué)的一些共性問題，讓同學(xué)正確理解麻醉的含義。另外，由于醫(yī)院手術(shù)安排集中在早上，下午會相對較少而不齊全，因此麻醉見習(xí)時間應(yīng)安排在周一至周五早上進(jìn)行，有利于見習(xí)生看到盡量多的麻醉病例。

5? 重視麻醉學(xué)相關(guān)技術(shù)的見習(xí)教學(xué)

不管哪個專業(yè)的本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事哪種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制管理技術(shù)，呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術(shù)，容量治療技術(shù)和基礎(chǔ)生命支持等技術(shù)都是非常有幫助的。醫(yī)療診治中，遇到患者突發(fā)緊急情況，危及生命時，如果沒有掌握麻醉學(xué)相關(guān)的急救技能，醫(yī)生會手忙腳亂，茫然失措。這個時候保證患者呼吸到通暢，維持呼吸及循環(huán)的穩(wěn)定對緊急搶救患者生命有極其重要的作用，這就需要醫(yī)生熟練掌握并運用這些技術(shù)。比如需要清理口腔分泌物及異物，打開氣道，面罩加壓給氧，使用喉鏡片行氣管插管術(shù)；如果患者出現(xiàn)心臟驟停，如何實施緊急心肺復(fù)蘇等。因此，在見習(xí)帶教中把重點側(cè)重于通過掌握多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)的使用來達(dá)到呼吸循環(huán)的監(jiān)測和控制，重視氣管插管術(shù)及心肺復(fù)蘇技術(shù)的實踐，在模型操作練習(xí)中以高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求進(jìn)行技能操作培訓(xùn)和考核。同時，課后還可以開展心肺復(fù)蘇和氣管插管術(shù)等比賽，通過反復(fù)模型操作練習(xí)，強(qiáng)化記憶，讓每個見習(xí)生充分發(fā)揮，掌握這些技術(shù)的操作要領(lǐng)，把理論知識和臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來提高見習(xí)生的臨床思維能力，更加有利于見習(xí)生對麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。

6? 注重人文精神關(guān)懷

包括對教師和學(xué)生兩方面。由于見習(xí)教師是一線的臨床麻醉醫(yī)生，被抽調(diào)出來帶教可能會影響其績效收入，會出現(xiàn)對教學(xué)的消極心理和消極態(tài)度，影響見習(xí)教學(xué)的開展和見習(xí)教學(xué)的效果。因此，應(yīng)該重視教學(xué)的投入，將教師的教學(xué)跟科室的個人績效考核掛鉤，保障教師的績效權(quán)益，提高教學(xué)的積極性。同時，教學(xué)管理部門和教研室應(yīng)該經(jīng)常不定期督查帶教教師的帶教情況和完善師德考評制度，保證見習(xí)質(zhì)量，并把教學(xué)考核作為職稱晉升的考核內(nèi)容，從制度上保證提高帶教教師的責(zé)任心。

另外，由于見習(xí)生之前沒接觸過臨床，對臨床麻醉只有理論知識上的認(rèn)識，對麻醉專業(yè)的感受是陌生神秘而又好奇擔(dān)憂的。要緩解這種感受，有必要在帶教教師與他們之間建立方便深度交流溝通的途徑。帶教教師可以建立QQ群、微信群及釘釘群等方式，實時發(fā)送文字、語音、圖片以及視頻等增加學(xué)生間，學(xué)生與教師間的學(xué)習(xí)交流和生活情感交流，實現(xiàn)即時互動。教學(xué)并不僅僅是教與學(xué)，應(yīng)該包涵一些溫暖的情感，比如相互的尊重，彼此的需要和被需要，團(tuán)隊合作精神的激發(fā)等，這些情感的注入，更能提高見習(xí)教學(xué)的效果。

如何提高臨床麻醉見習(xí)的質(zhì)量效果，我們要與時俱進(jìn)，不斷探索總結(jié)，力求最大限度幫助本科醫(yī)學(xué)生從單純的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)順利過渡到掌握臨床實踐技能，把理論知識和臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來，建立臨床思維能力。

7? 參考文獻(xiàn)

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[2023-04-06收稿]