林雪　蔡文欽　周巧燕　韓晶晶　陳婉婷　胡清萍　鮑玲鑫

【摘要】? 目的? Meta分析血液透析聯(lián)合血液灌流及常規(guī)血液透析對慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常（CKD-MBD）患者的臨床療效、血鈣濃度、血磷濃度及全段甲狀旁腺激素的影響。方法? 以慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality 、Hemodialysis、Hemoperfusion 、CKD-MBD、HD、HP為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science、Science direct等2023年1月前的數(shù)據(jù)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)資料提取。使用R4.2.2軟件分析各項指標(biāo)的比值比（odds ratio，OR）、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardised mean difference，SMD），并計算對應(yīng)的95%置信區(qū)間。結(jié)果? 納入35篇相關(guān)期刊文獻(xiàn)，共2906例患者，其中血液透析聯(lián)合血液灌流治療1460例，常規(guī)血液透析治療1446例。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流治療能進(jìn)一步提高CKD-MBD患者臨床療效（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），血鈣濃度更高（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），血磷濃度（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47）及iPTH濃度更低（SMD=-2.69，95%CI： -4.20～-1.17）。結(jié)論? 血液透析聯(lián)合血液灌流治療CKD-MBD比常規(guī)血液透析臨床療效更好，進(jìn)一步提高血鈣并降低血磷、iPTH水平。

【關(guān)鍵詞】? 血液透析；血液灌流；慢性腎臟病；礦物質(zhì)骨代謝異常；Meta分析

中圖分類號? R692.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）13--06

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是慢性病研究熱點之一。流行病學(xué)研究顯示，18歲以上成年人中CKD患病率為10.8%[1]。CKD發(fā)展到中后期，常伴隨礦物質(zhì)骨代謝異常，出現(xiàn)慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality，CKD-MBD）[2]。CKD-MBD表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）含量上升，低血鈣、高血磷，骨骼代謝異常，甚至?xí)霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，增加了心血管事件風(fēng)險。

臨床上主要通過血液透析、血液灌流、藥物替代及甲狀旁腺切除等方法糾正CKD-MBD患者體內(nèi)礦物質(zhì)骨代謝異常。其中，血液透析（hemodialysis，HD）通過帶有透析器的體外循環(huán)系統(tǒng)，清除體內(nèi)的有害物質(zhì)和多余水分，維持患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝平衡；血液灌流（hemoperfusion，HP）通過固態(tài)吸附劑的灌流器，清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝物質(zhì)。兩種治療方式均能達(dá)到凈化血液的目的，但血液透析聯(lián)合血液灌流是否能進(jìn)一步提高臨床療效還未有定論。本研究整合不同研究者對CKD-MBD血液透析療效的研究，通過Meta分析評估血液透析聯(lián)合血液灌流和常規(guī)血液透析治療CKD-MBD患者的臨床癥狀、血鈣、血磷及iPTH濃度差異，為CKD-MBD患者治療提供理論支持。

1? 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of science、Science Direct等大型數(shù)據(jù)庫中，以慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝異常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality、Hemodialysis、Hemoperfusion、CKD-MBD、HD、HP為檢索詞。搜索范圍為自建庫以來至2023年1月以前發(fā)表的期刊論文。

1.2? 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：診斷為CKD且具有以下1個及以上表現(xiàn)，①磷、鈣、iPTH代謝異常；②骨骼在病理學(xué)上的異常；③組織出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，尤指血管中層或其他軟組織。

（2）患者符合臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療后患者不良癥狀顯著改善或消失為顯效；治療后患者關(guān)節(jié)、骨頭疼痛有所減輕、瘙癢癥狀緩解為有效；治療后患者臨床癥狀無改善甚至死亡為無效。總有效率＝（顯效＋有效）例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

（3）研究類型：研究包含CKD-MBD患者臨床療效及血鈣、血磷、iPTH等指標(biāo)的隨機(jī)對照研究。

（4）對同一作者、同一類型出現(xiàn)多篇文獻(xiàn)研究，納入最新、數(shù)據(jù)最全的報道。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究中未采用常規(guī)血液透析。

（2）采用除常規(guī)血液透析、血液灌流外其他血液凈化治療手段。

（3）相關(guān)文獻(xiàn)不能提供符合研究者要求的不同變量間的相關(guān)關(guān)系（生化標(biāo)志物或總體療效）或不能用統(tǒng)計程序得到相關(guān)系數(shù)的數(shù)據(jù)。

（4）研究樣本中對實驗設(shè)置表達(dá)不夠明朗、變量數(shù)據(jù)模糊的文獻(xiàn)。

（5）研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)錄入錯誤。

1.3? 文獻(xiàn)篩選

由3名研究人員獨立進(jìn)行檢索文獻(xiàn)、篩選文獻(xiàn)、質(zhì)量評估和交叉核對。若遇分歧，可通過第三方協(xié)議仲裁；若因信息不足而難以達(dá)成一致，則返回原始文獻(xiàn)查找證據(jù)或發(fā)送電子郵件咨詢原作者，或者向第三方提出幫助；若研究報告依舊無法明確闡述，則該文獻(xiàn)剔除。

1.4? 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及資料提取

由2名研究人員以互盲的形式根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華規(guī)模（newcastle-ottawa scale，NOS）量表[4]工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價。若2名研究人員評價結(jié)果出現(xiàn)不一致，則通過第三方或雙方進(jìn)行協(xié)商處理。病例對照研究NOS量表評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，包括研究人群選擇，組間可比性和暴露因素的測量。其評價分?jǐn)?shù)分別為4分，2分和3分，共計9分。

由2名研究人員制訂“文獻(xiàn)信息提取表”，分別獨立提取數(shù)據(jù)，并互相核查。若遇意見分歧，則可通過雙方協(xié)商或第三方專家裁決。數(shù)據(jù)提取信息包括原文獻(xiàn)研究基本資料、患者特征、研究設(shè)計、樣本量、干預(yù)措施、療效指標(biāo)和治療效果等。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

使用R 4.2.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析，研究效應(yīng)量為比值比（odds ratio，OR）和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardised mean difference，SMD），計算指標(biāo)對應(yīng)的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。使用I2指標(biāo)[5]判斷研究間異質(zhì)性，I2>50%時，則各研究間存在明顯的異質(zhì)性，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，反之則采用固定效應(yīng)模型。采用敏感性分析測驗單個研究對總合并效應(yīng)量的影響。通過漏斗圖和Egger線性回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索及篩選

根據(jù)關(guān)鍵詞檢索298篇文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選。通過文獻(xiàn)的主題、摘要以及閱讀全文，剔除重復(fù)性、綜述性、數(shù)據(jù)雷同等文章，具體篩選流程見圖1。Meta分析最終納入35篇文獻(xiàn)[6-40]，總樣本量為2906例患者，其中觀察組為血液透析聯(lián)合血液灌流治療1460例，對照組為常規(guī)血液透析治療1446例，男女患者比例約為1.42∶1，平均年齡約為54.21歲，見表1。

2.2? 文獻(xiàn)質(zhì)量評估及數(shù)據(jù)提取

根據(jù)NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4～6分為中質(zhì)量文獻(xiàn)，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)研究的評分分別為：6分10篇、7分15篇、8分5篇以及9分5篇，平均7.14分，整體研究文獻(xiàn)質(zhì)量較高，見表1。

2.3? Meta分析結(jié)果

2.3.1? 臨床癥狀改善率? 共35篇文獻(xiàn)納入分析，異質(zhì)性分析結(jié)果表明各研究間存在同質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），因此選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與常規(guī)血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流治療能進(jìn)一步提高CKD-MBD患者臨床癥狀有效率（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001）。見圖2。

2.3.2? 血液生化指標(biāo)分析

（1）血鈣濃度：共35篇文獻(xiàn)納入分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明各研究間存在明顯的異質(zhì)性（I2=94%，P<0.01），即選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與常規(guī)血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流對升高CKD-MBD患者血鈣濃度效果更好（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），見圖3。

（2）血磷濃度：共35篇文獻(xiàn)納入分析，結(jié)果表明存在明顯的異質(zhì)性（I2=87%，P<0.01），即選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并血磷濃度的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。結(jié)果顯示，與常規(guī)血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流對降低CKD-MBD患者血磷濃度效果更好（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），見圖4。

（3）iPTH：共35篇文獻(xiàn)納入分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示研究間存在較大異質(zhì)性（I2=95%，P<0.01）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，與常規(guī)血液透析相比，血液透析聯(lián)合血液灌流能進(jìn)一步降低CKD-MBD患者iPTH水平（SMD=-2.69，95%CI：-4.20～-1.17），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001），見圖5。

2.4? 發(fā)表偏倚

（1）血鈣濃度漏斗圖明顯不對稱，樣本點集中于“倒漏斗”的中段部分（圖6）。由于觀察漏斗圖時會出現(xiàn)一定的主觀性，因此還進(jìn)行了Egger檢驗。結(jié)果顯示，血鈣濃度的樣本數(shù)據(jù)受發(fā)表偏倚影響（t=3.29，P=0.0024）。

（2）血磷濃度漏斗圖明顯不對稱，樣本點主要集中于“倒漏斗”的中段（圖7）。Egger檢驗結(jié)果顯示存在顯著的異常值，研究存在發(fā)表偏倚（t=-2.72，P=0.0105）。

（3）iPTH濃度樣本點主要集中于“倒漏斗”的上段，極小部分存在嚴(yán)重偏離，漏斗圖明顯不對稱（圖8）。Egger檢驗結(jié)果顯示存在明顯的異常值，研究存在發(fā)表偏倚（t=-6.85，P<0.0001）。

3? 討論

CKD-MBD作為CKD患者較為常見的并發(fā)癥之一，會引起血管鈣化、高磷低鈣血癥以及iPTH功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和軟組織鈣化，甚至死亡[41]。因此，CKD-MBD患者治療主要目標(biāo)是提高血鈣水平、降低血磷濃度、減少iPTH分泌，最終降低心血管事件發(fā)生率以及延長患者壽命[42]。目前已有常規(guī)血液透析或血液透析聯(lián)合血液灌流治療CKD-MBD患者的研究，但尚無這兩種血液凈化方法療效比較的Meta分析。

Meta分析納入的35篇文獻(xiàn)中，譚迪[28]對80例CKD并發(fā)腎性骨病患者隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，治療后血液透析聯(lián)合血液灌流組的血磷、iPTH水平顯著低于常規(guī)血液透析組，但兩組患者血鈣水平無顯著性差異，與其他納入文獻(xiàn)結(jié)果存在差異。本研究主要采用Meta分析方法，評估常規(guī)血液透析聯(lián)合血液灌流治療是否對改善CKD-MBD患者血鈣磷代謝及iPTH具有更優(yōu)效果。通過異質(zhì)性分析與合并效應(yīng)量發(fā)現(xiàn)，血液透析聯(lián)合血液灌流治療能提高CKD-MBD患者臨床療效，在調(diào)節(jié)CKD-MBD患者血鈣、血磷、iPTH水平方面，血液透析聯(lián)合血液灌流治療比常規(guī)血液透析更有效。

通過繪制血鈣濃度、血磷濃度、iPTH濃度漏斗圖和Egger檢驗，發(fā)現(xiàn)研究存在發(fā)表偏倚。該現(xiàn)象可能由陰性結(jié)果未發(fā)表或?qū)嶒灅颖玖坎蛔銓?dǎo)致。因此，還需納入更多高質(zhì)量文獻(xiàn)加以證實。

綜上所述，與常規(guī)血液透析治療相比，血液透析聯(lián)合血液灌流能進(jìn)一步升高CKD-MBD患者的血鈣濃度并降低血磷及iPTH水平，提高臨床療效。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2023-02-17收稿]