王曉凡

【摘要】? ?目的? 觀察分析目標(biāo)血壓管理干預(yù)對腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者的預(yù)后影響。方法? ?選取2019年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的92例腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)組間性別、年齡、病灶位置等基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組46例。對照組采用常規(guī)血壓管理，觀察組采用目標(biāo)血壓管理，比較患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、蘇醒即刻（T2）、蘇醒后1h（T3）的血壓水平及住院時(shí)間、格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? T0、T1時(shí)，兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3時(shí)，觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1d，兩組患者GOS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7d，觀察組GOS評分高于對照組，且觀察組住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 經(jīng)目標(biāo)血壓管理干預(yù)可有效調(diào)節(jié)腦動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后的血壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，促使患者盡早康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 目標(biāo)血壓管理；腦動(dòng)脈瘤；介入手術(shù)；血壓水平；預(yù)后

中圖分類號? R651.12? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）13--04

腦動(dòng)脈瘤是臨床常見的心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈管壁囊性膨大，極有可能發(fā)生破裂出血，造成患者蛛網(wǎng)膜下腔充血，對腦組織產(chǎn)生壓迫，誘發(fā)劇烈頭痛，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能，使其意識昏迷，威脅患者生命安全[1]。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的有效措施，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)后仍有一定可能發(fā)生腦積水、腦梗死及動(dòng)脈瘤再出血等并發(fā)癥，其發(fā)生與患者血壓活動(dòng)或大幅度波動(dòng)等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)患者術(shù)后血壓水平控制尤為重要[2]。既往臨床針對患者血壓控制常以降壓藥為主，而同時(shí)配合有效的干預(yù)措施，依據(jù)患者病情針對性調(diào)整用藥，穩(wěn)定患者情緒，對有效控制血壓水平有重要意義。目標(biāo)血壓管理干預(yù)可對影響患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測與評估，有助于及時(shí)且準(zhǔn)確的干預(yù)，確保患者血壓始終維持在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)[3]。本研究探討目標(biāo)血壓管理對腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者的干預(yù)效果及其對患者預(yù)后影響，報(bào)告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2019年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的92例腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦血管造影檢查確診；符合腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)治療指征；意識清晰，可正常交流；個(gè)人檔案資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者（如胃癌、肺癌等）；臟器功能缺損者（如心、肺、腎等）；患有原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆者；存在手術(shù)治療禁忌證者；存在精神病史，或家族遺傳病史者；患有新冠肺炎者；存在嚴(yán)重內(nèi)部積水、血腫等情況者；檔案資料缺損者。根據(jù)組間性別、年齡、病灶位置等基本資料均衡可比的原則進(jìn)行分組，每組各46例。對照組男26例，女20例；年齡49～72歲，平均60.52±4.23歲；病灶位置：前交通動(dòng)脈瘤15例，后交通動(dòng)脈瘤12例，基底動(dòng)脈瘤9例，椎動(dòng)脈瘤6例，中動(dòng)脈瘤4例。觀察組男25例，女21例；年齡50～71歲，平均60.44±4.26歲；病灶位置：前交通動(dòng)脈瘤14例，后交通動(dòng)脈瘤12例，基底動(dòng)脈瘤10例，椎動(dòng)脈瘤6例，中動(dòng)脈瘤4例。兩組患者年齡、性別及病灶位置等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究符合醫(yī)院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)（20190101）；患者及其家屬簽署知情協(xié)議書。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對照組? 采用常規(guī)血壓控制干預(yù)，即術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗血管痙攣藥物治療，密切監(jiān)測患者血壓水平變化，指導(dǎo)其常規(guī)服用降壓藥物，控制收縮壓上浮10～20mmHg，并抬高床頭（15°～30°），促使顱內(nèi)靜脈血液回流，預(yù)防腦水腫發(fā)生，測定顱內(nèi)壓變化，引導(dǎo)患者有效咳嗽，囑咐其避免屏氣、用力排便等情況發(fā)生，避免顱內(nèi)壓增高。

1.2.2? 觀察組? 在上述基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)血壓管理干預(yù)，具體措施如下。

（1）設(shè)立小組：以醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資的護(hù)理人員組建干預(yù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)工作統(tǒng)籌內(nèi)容，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。均接受專業(yè)培訓(xùn)，確保組員熟練掌握目標(biāo)血壓檢測及管理等相關(guān)知識，確定考核合格后上崗。

（2）確定目標(biāo)血壓：術(shù)前1d，護(hù)理人員需詳細(xì)了解患者既往血壓水平，結(jié)合患者年齡、合并癥及平均動(dòng)脈壓水平等情況，與醫(yī)師商討擬定術(shù)后血壓控制目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)具體為，年齡＞60歲，無并發(fā)癥發(fā)生者，術(shù)前收縮壓上升20%確定目標(biāo)血壓值；若＞80歲，控制舒張壓＞60mmHg，收縮壓＜160mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～70mmHg；同時(shí)患者伴有高血壓基礎(chǔ)疾病時(shí)，需控制平均動(dòng)脈壓＞70mmHg。

（3）術(shù)后監(jiān)測及干預(yù)：術(shù)后提取準(zhǔn)備地爾硫卓及烏拉地爾注射液，以術(shù)前1d擬定的目標(biāo)血壓值為準(zhǔn)，在醫(yī)師指導(dǎo)下為患者靜脈恒速（約1ml/h）泵注地爾硫卓注射液降壓，期間控制患者心率≥90次/min；而以烏拉地爾注射液降壓患者控制心率＜90次/min。經(jīng)2h持續(xù)泵注，患者血壓未達(dá)到目標(biāo)值范圍，需調(diào)整為地爾硫卓聯(lián)合烏拉地爾注射，控制起始量5mg/L，依據(jù)血壓水平合理調(diào)整泵注速度維持目標(biāo)血壓；若與目標(biāo)血壓值相比，血壓水平仍高于20%，需快速推注3～5ml，每間隔10min，調(diào)整泵注速度增加2～3mg/h；若血壓水平下降20%，需每間隔10min，調(diào)整泵注速度下降2～3mg/h。較目標(biāo)血壓值高于30%，需即刻推注5～10ml，隨后每間隔5min，增加泵注速度2～3mg/h；低于30%時(shí)，每間隔5min，降低泵注速度2～3mg/h。較目標(biāo)血壓值高于40%及以上時(shí)，需快速推注10～15ml，隨后每間隔5min，增加泵注速度3～5mg/h；低于40%時(shí)，每間隔5min，降低泵注速度3～5mg/h。

（4）血壓監(jiān)測與維持：服用降壓后需每間隔5、10、30min監(jiān)測患者血壓水平。術(shù)后到蘇醒期的血壓較為穩(wěn)定，或血壓較目標(biāo)值偏離10%，需每間隔30min監(jiān)測1次，持續(xù)6h；術(shù)后3h，需控制降壓藥物在30min內(nèi)輸注結(jié)束，若較目標(biāo)值，血壓偏離10%～20%或＜30%時(shí)，需每間隔10min監(jiān)測1次，連續(xù)2h；血壓偏離40%或以上，降壓藥物前后或快速推注降壓藥的30min內(nèi)，需每間隔5min監(jiān)測1次。

（5）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：麻醉患者蘇醒后，氣管插管屬于一種外源性刺激，而機(jī)械通氣也會影響患者血流動(dòng)力學(xué)，為盡早停用呼吸機(jī)、拔除氣管插管，護(hù)理人員需每間隔1h評估1次鎮(zhèn)靜評分，給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵注，控制鎮(zhèn)靜評分在2～3分，嚴(yán)格掌握吸痰指征，減少吸痰次數(shù)，盡早拔除氣管插管，減輕患者外源刺激，預(yù)防血壓大幅度波動(dòng)。

（6）飲食與排便干預(yù)：患者術(shù)后需保持一定時(shí)間的臥床休養(yǎng)，其飲食減少、腸胃蠕動(dòng)減少、排便反射被破壞，且患者病情危急，對自身疾病知識了解較少，常出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等情緒，易引起便秘，而用力排便會增加患者顱內(nèi)壓及血壓升高，故需加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，以半流質(zhì)、利于通便的蔬菜水果為主，并指導(dǎo)患者按摩腹部，促進(jìn)排便。同時(shí)，囑咐患者切勿用力排便，避免顱內(nèi)壓升高。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）血壓水平：包括患者術(shù)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、蘇醒即刻（T2）、蘇醒后1h（T3）的血壓水平。

（2）預(yù)后水平：于術(shù)后1、7d，采用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評估預(yù)后，滿分5分，得分越高，預(yù)后越佳。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括非計(jì)劃拔管、躁動(dòng)、血壓異常、腦動(dòng)脈瘤破裂、腦梗死等。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者血壓水平比較

T0、T1時(shí)，兩組患者收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2、T3時(shí)，觀察組收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后1d、7d的GOS評分比較

術(shù)后1d，兩組患者GOS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7d，觀察組GOS評分高于對照組，且觀察組住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

在腦動(dòng)脈瘤患者介入術(shù)后，若未能有效控制患者血壓，極有可能再次造成患者動(dòng)脈瘤破裂出血情況，故積極加強(qiáng)患者血壓控制，避免不良預(yù)后發(fā)生尤為重要[4]。常規(guī)而言，既往無高血壓病史患者，在術(shù)后需控制其收縮壓大于正常血壓的10～20mmHg；若有高血壓病史，需及時(shí)服用降壓藥，控制收縮壓為160～180mmHg，緩慢降壓，并依據(jù)患者實(shí)際情況合理調(diào)整降壓藥物泵注速度[5]。同時(shí)，需注意，高血壓病史患者術(shù)后發(fā)生再出血的概率較高，主要是因高血壓會損傷患者血管管壁，導(dǎo)致腦部血管壁變薄變脆，故在血壓過度波動(dòng)時(shí)易造成血管破裂再出血[6]。因此，治療期間注意避免患者血壓過高所致的再破裂出血、腦灌注不足等情況發(fā)生，減輕對腦組織損害發(fā)生是其關(guān)鍵。既往常規(guī)血壓控制干預(yù)多以服用降壓藥物為主，但對患者血壓監(jiān)測及針對性干預(yù)的關(guān)注不足，以醫(yī)囑為主要護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)效果有限[7]。而目標(biāo)血壓控制干預(yù)，可依據(jù)患者既往病史、腦血管及顱內(nèi)壓等情況綜合評估其病情，有助于針對性干預(yù)措施擬定，術(shù)后設(shè)定患者目標(biāo)血壓值，結(jié)合實(shí)際給予有效監(jiān)測、控制，維持患者血壓水平穩(wěn)定[8]。同時(shí)，通過設(shè)定血壓監(jiān)測頻次、藥物靶控輸注及藥物劑量調(diào)節(jié)等規(guī)范化干預(yù)，可有效控制患者血壓水平，且及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛控制，幫助患者盡早拔管、脫離機(jī)械呼吸機(jī)等操作，可有效減少患者外源性刺激，促使患者血壓穩(wěn)定，效果顯著[9]。

本研究中，觀察組術(shù)后收縮壓、舒張壓低于對照組，表明經(jīng)目標(biāo)血壓控制干預(yù)可有效降低患者血壓水平。且患者住院時(shí)間短于對照組，GOS評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明經(jīng)目標(biāo)血壓控制干預(yù)可有效避免腦動(dòng)脈瘤再破裂出血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，對其預(yù)后改善有重要意義。因該措施可有效借助藥物泵注控制患者血壓水平，減少血壓異常波動(dòng)等情況發(fā)生，有助于醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血壓變化，為針對性干預(yù)措施實(shí)施提供支持，確?；颊咧委熎陂g保持血壓水平穩(wěn)定，促使其預(yù)后改善，有效控制患者血壓處于目標(biāo)值范圍，對患者盡早康復(fù)有顯著的積極作用[10]。

綜上所述，目標(biāo)血壓控制干預(yù)在腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后調(diào)節(jié)患者血壓的效果確切，有效促使患者血壓水平下降，穩(wěn)定其病情，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，對其預(yù)后改善有顯著效果。

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[2023-04-06收稿]