王聲政,張雪培

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南鄭州 450052)

腎腫瘤是泌尿系常見的惡性腫瘤,局部進(jìn)展期腎腫瘤中合并靜脈癌栓的發(fā)生率為10%,未經(jīng)治療的癌栓患者中位生存期僅5個月,1年生存率為29%[1]。外科手術(shù)切除是治療腎腫瘤合并下腔靜脈癌栓的有效手段,5年腫瘤特異性生存率達(dá)40%～64%[2-4]。自1972年SKINNER首次報告開放下腔靜脈癌栓取出術(shù)、2011年ABAZA首次報道機(jī)器人腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)以來[5-6],多家中心陸續(xù)報道了機(jī)器人下腔靜脈癌栓取出術(shù)的可行性,并對手術(shù)方法不斷優(yōu)化和改進(jìn)[7-10]。由于癌栓高度以及腫瘤侵犯程度不同,機(jī)器人腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)可涉及泌尿外科、麻醉科、心血管外科和肝膽外科等多個學(xué)科,術(shù)前充分的評估和多學(xué)科會診制定合理的診療方案是保證療效的前提。結(jié)合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科自2015年以來完成機(jī)器人腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)100余例的體會,本文對機(jī)器人腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)的術(shù)前評估、關(guān)鍵手術(shù)步驟總結(jié)如下。

1 癌栓的術(shù)前評估

癌栓的長度、有無合并血栓以及有無靜脈壁侵犯是影響手術(shù)的重要因素。常用的癌栓分級方法是Mayo分級(圖1A),根據(jù)癌栓的長度不同將靜脈癌栓分為0～Ⅳ級。0級,癌栓局限在腎靜脈內(nèi);Ⅰ級,癌栓侵入下腔靜脈內(nèi),癌栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm;Ⅱ級,癌栓頂端距腎靜脈開口處>2 cm,在肝靜脈水平以下;Ⅲ級,癌栓生長達(dá)肝靜脈水平、膈肌以下;Ⅳ級,癌栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。301醫(yī)院根據(jù)癌栓的微創(chuàng)手術(shù)策略和自身經(jīng)驗提出了癌栓的301分級系統(tǒng)(圖1B):右腎靜脈瘤栓為0級,手術(shù)策略為右腎根治性切除術(shù);左腎靜脈瘤栓根據(jù)是否超過腸系膜上動脈分為0a、0b級。下腔靜脈瘤栓分為四級:第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓為Ⅰ級,第一肝門以上至第二肝門Ⅱ級,第二肝門至膈肌水平為Ⅲ級,膈肌以上為Ⅳ級。

A:Mayo分級;B:301分級。圖1 癌栓分級的Mayo分級[2]和301分級系統(tǒng)[9]示意圖

目前計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance image,MRI)是腎癌臨床分期和癌栓分級最常用的影像學(xué)檢查方法,可明確腎腫瘤的大小、侵犯范圍、癌栓的高度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無靜脈壁侵犯、癌栓近端和遠(yuǎn)端有無血栓,CT檢查對癌栓的診斷準(zhǔn)確率約92%。而檢查陰性者不能排除癌栓可能[11],原因在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或者腎腫瘤擠壓可能導(dǎo)致靜脈變形,影響對癌栓的判斷。有研究表明下腔靜脈前后徑>40 mm提示下腔靜脈壁受侵[12]。超聲造影對下腔靜脈癌栓或血栓的鑒別有指導(dǎo)意義,超聲造影對血栓或癌栓診斷的敏感性和特異性分別為87.5%和100.0%[13];而術(shù)中經(jīng)食道超聲可準(zhǔn)確判斷癌栓的高度、癌栓是否脫落。下腔靜脈MRI平掃和增強(qiáng)掃描可明確癌栓的長度、有無靜脈壁侵犯,對診斷下腔靜脈壁侵犯的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性分別為92.0%、89.0%和100.0%[14]。

術(shù)前腎動脈栓塞可以減少手術(shù)失血、縮小腫瘤體積并降低手術(shù)難度,但也有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等腎梗死的臨床表現(xiàn)。左側(cè)病例推薦術(shù)前行腎動脈栓塞術(shù),而右側(cè)病例不推薦術(shù)前行腎動脈栓塞[10]。腎動脈栓塞術(shù)僅用于腎門廣泛淋巴結(jié)包繞、腫瘤體積巨大或初始開展取栓的術(shù)者,以降低手術(shù)難度。

2 手術(shù)步驟

術(shù)中遵循“腎動脈離斷、靜脈優(yōu)先”的技術(shù)路線[10],右側(cè)病例行右腎癌根治術(shù)+下腔靜脈癌栓整塊切除術(shù),術(shù)中在下腔靜脈與腹主動脈之間、左腎靜脈后上方離斷右腎動脈,然后處理下腔靜脈的各個束支。本文為敘述方便以右側(cè)癌栓為例介紹手術(shù)方法。

2.1 體位及套管放置取患者左側(cè)全側(cè)臥位,右側(cè)抬高。采用6個套管技術(shù)(圖2A):將4個12 mm套管分別放置于臍上2 cm右側(cè)腹直肌外側(cè)緣(Trocar 1 鏡頭孔)、腹部中線臍下2 cm(Trocar 4用于輔助器械)、臍上約4 cm(Trocar 5用于輔助器械)和劍突下方(Trocar 6用于輔助器械和牽拉肝臟),2個8 mm機(jī)器人套管分別在右側(cè)鎖骨中線肋緣下方和右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方(Trocar 2、3用于放置2個機(jī)械臂)。

A:6個套管技術(shù)(左側(cè)病例);B:5個套管技術(shù)(右側(cè)病例)。圖2 取栓患者的體位和穿刺套管分布圖

2.2 主要手術(shù)步驟切開側(cè)腹膜向內(nèi)推開結(jié)腸和十二指腸,顯露并游離下腔靜脈,在下腔靜脈與腹主動脈之間、左腎靜脈后上方找到右腎動脈,用Hem-o-lock夾閉后切斷(圖3A)。在右側(cè)腎靜脈下方游離下腔靜脈,結(jié)扎性腺血管及部分腰靜脈,下腔靜脈遠(yuǎn)心端游離后放置血管阻斷帶,以備阻斷。將左腎靜脈、第一肝門分別游離后放置血管阻斷帶以備阻斷。沿下腔靜脈向上分離,切斷肝臟三角韌帶、右側(cè)冠狀韌帶后挑起肝臟,游離右側(cè)腎上腺中央靜脈后用Hem-o-lock夾閉后切斷。前下入路解剖肝后間隙并建立部分肝后隧道,分離并結(jié)扎下腔靜脈外側(cè)緣的肝短靜脈(圖3B),結(jié)扎肝短靜脈后便于進(jìn)一步顯露肝尾狀葉,挑起肝尾狀葉再解剖肝后間隙并結(jié)扎部分下腔靜脈內(nèi)側(cè)緣的肝短靜脈。將右肝向左側(cè)旋轉(zhuǎn)顯露肝后段下腔靜脈(圖3C),沿下腔靜脈外側(cè)緣在膈下切斷部分膈肌后,游離膈下下腔靜脈(圖3D),注意勿損傷肝靜脈,將下腔靜脈游離后放置血管阻斷帶以備阻斷。然后依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)端、左腎靜脈、第一肝門和下腔靜脈近心端(圖3E～G),切開下腔靜脈后取出癌栓(圖3H),將右腎及癌栓整塊裝入標(biāo)本袋。用4-0血管縫線縫合下腔靜脈,再依次松開血管阻斷帶后檢查血管有無滲血。

A:離斷右腎動脈;B:結(jié)扎肝短靜脈;C:分離肝后下腔靜脈;D:分離膈下下腔靜脈;E:阻斷左腎靜脈及下腔靜脈遠(yuǎn)端;F:阻斷第一肝門;G:阻斷膈下下腔靜脈;H:下腔靜脈切開取栓。圖3 機(jī)器人腹腔鏡下腔靜脈切開取栓的阻斷順序及取栓過程

左側(cè)病例手術(shù)時采用左側(cè)臥位先取出下腔靜脈癌栓以降低癌栓脫落的風(fēng)險,然后更改為右側(cè)臥位再切除左腎的策略。術(shù)前1 d行左腎動脈栓塞術(shù)(相當(dāng)于腎動脈離斷),下腔靜脈切開取栓時的套管位置同右側(cè)類似(圖2A),術(shù)中于下腔靜脈入口用切割閉合器離斷左腎靜脈,處理下腔靜脈各個屬支后依次將下腔靜脈遠(yuǎn)端、右腎靜脈、下腔靜脈近端阻斷后取栓。然后更換體位完成左腎根治性切除術(shù),采用5個套管技術(shù)(圖2B),術(shù)中在左腎門處先找到左腎靜脈殘端,然后在腹主動脈外側(cè)緣找到左腎動脈將其離斷,完整切除左腎及腎周脂肪。

2.3 手術(shù)要點對于Mayo分級Ⅰ～Ⅱ級的癌栓,術(shù)中需要將下腔靜脈的各個屬支結(jié)扎,動作需輕柔避免癌栓脫落移位。在阻斷下腔靜脈時先阻斷遠(yuǎn)心端作為阻斷測試、觀察血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,避免出現(xiàn)長時間的低血壓風(fēng)險。阻斷后在腎靜脈匯入腔靜脈的入口下緣處切開下腔靜脈,觀察癌栓的形態(tài)及有無靜脈壁侵犯,盡量將癌栓完整取出后用肝素水沖洗,用4-0血管縫線連續(xù)縫合關(guān)閉下腔靜脈。對于部分靜脈侵犯的病例可將靜脈壁部分切除,保留50%以上的腔靜脈壁以維持正常的血液回流[15]。

Mayo分級Ⅲ～Ⅳ級癌栓的機(jī)器人手術(shù)目前報告病例數(shù)不多,主要原因在于術(shù)中操作復(fù)雜且涉及多個學(xué)科聯(lián)合手術(shù),而下腔靜脈近心端的處理是學(xué)術(shù)爭論的熱點問題,早期多主張Mayo分級Ⅲ～Ⅳ級的癌栓手術(shù)應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行,切開心包后阻斷下腔靜脈的近心端。DE CASTRO ABREU等[16]在機(jī)器人腹腔鏡下對灌注的人類尸體研究證實,經(jīng)腹腔可以在膈下控制下腔靜脈,喻垚等[17]在尸檢中發(fā)現(xiàn)下腔靜脈旁存在一個相對無血管的解剖層次,經(jīng)腹腔打開膈肌可以進(jìn)入并顯露整個膈下至右心房入口節(jié)段的下腔靜脈,為經(jīng)腹腔入路行Ⅳ級下腔靜脈癌栓提供了解剖基礎(chǔ)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為Mayo分級Ⅲ～Ⅳa級的癌栓可在心包內(nèi)阻斷下腔靜脈的近心端進(jìn)行手術(shù),避免體外循環(huán)并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8,18-19]。

Mayo分級Ⅲ級的癌栓術(shù)中翻肝時需結(jié)扎數(shù)支肝短靜脈,我們的體會是肝短靜脈主要在肝后下腔靜脈的兩側(cè)緣,約有1～8支;將游離的右半肝挑起,從右側(cè)入路解剖肝短靜脈(圖3B),需采用序貫反復(fù)的方法處理腔靜脈兩側(cè)緣的肝短靜脈,部分細(xì)小靜脈可在結(jié)扎腔靜脈端電凝后切斷。若發(fā)生肝短靜脈撕裂出血,應(yīng)避免盲目鉗夾,直視下控制出血點后采取縫合止血。在機(jī)器人腹腔鏡下分離膈下下腔靜脈并無困難,在肝后間隙分離后緊貼腔靜脈外側(cè)緣繼續(xù)向上分離下腔靜脈的外側(cè)緣,仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)締組織與腔靜脈壁,離斷肝靜脈韌帶或術(shù)中降低中心靜脈壓有利于分離第二肝門和膈下下腔靜脈(圖3D),在肝靜脈上方與膈肌之間將下腔靜脈完全游離備阻斷用。阻斷第一肝門的時間盡量控制在20 min以內(nèi)(圖3F),避免出現(xiàn)缺血再灌注損傷[20]。對于Mayo分級Ⅲ～Ⅳ級的癌栓病例,切開取栓時發(fā)現(xiàn)部分下腔靜脈侵犯或者癌栓無法剝離,可將癌栓近心端取出后在第二肝門以下行區(qū)段下腔靜脈切除術(shù)[10,18](圖4)。

A:離斷下腔靜脈近心端;B:離斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端。圖4 癌栓侵犯下腔靜脈壁后將下腔靜脈肝下段離斷

Mayo分級Ⅳ級的癌栓根據(jù)是否進(jìn)入心房可以分為Ⅳa級(膈上癌栓,未進(jìn)入心房)和Ⅳb級(膈上癌栓進(jìn)入心房)。301醫(yī)院采用經(jīng)腹腔入路而避免切開胸腔,在機(jī)器人輔助下切開膈肌中央肌腱和心包,在心包內(nèi)控制下腔靜脈后取出Ⅳa級癌栓,8例患者的中位手術(shù)時間為540 min,失血量2 050 mL,第一肝門阻斷時間16.5 min[9]。對于Ⅳb級癌栓,需要體外心肺轉(zhuǎn)流、胸腔鏡輔助下切開心房取栓,技術(shù)上也是安全可行的。Ⅳ級癌栓的圍手術(shù)期死亡率為10%～40%,主要原因是心搏驟停、腫瘤栓塞和大出血等,其中肺栓塞發(fā)生率為1.5%,發(fā)生后有較高的死亡率。Ⅳ級癌栓手術(shù)后5年腫瘤的總生存率為30.9%,中位生存期19.3個月[21]。

既往認(rèn)為腎癌侵犯下腔靜脈的手術(shù)療效差,HATCHER等[22]發(fā)現(xiàn)將腎腫瘤連同侵犯的腔靜脈整塊切除后中位生存期為5.3年,術(shù)后輔助靶向治療或免疫治療可能有助于提高生存率。下腔靜脈離斷術(shù)的指征有:下腔靜脈因外在壓迫或癌栓造成完全梗阻、下腔靜脈遠(yuǎn)心端長段血栓無法取出、腫瘤與靜脈內(nèi)膜嚴(yán)重粘連以及下腔靜脈壁受到直接侵犯。下腔靜脈離斷前需充分評估腎靜脈側(cè)支循環(huán)的形成狀態(tài),下腔靜脈造影可以較好地顯示受累靜脈側(cè)支循環(huán)的形成情況,有助于制定治療方案和判斷腎靜脈離斷后是否需要重建[8,18-19]。術(shù)前無側(cè)支循環(huán)形成時右腎靜脈離斷后不重建往往會引起腎功能衰竭,左腎靜脈直接離斷數(shù)日后腎功能逐步恢復(fù)正常。本中心28例患者右腎連同部分下腔靜脈整塊切除、左腎靜脈離斷,術(shù)后10例患者腎功能正常、12例肌酐輕度升高。腎功能衰竭6例、5例在術(shù)后5～32 d腎功能逐步恢復(fù)、1例因左腎靜脈血栓形成而采用人工血管重建左腎靜脈-下腔靜脈,術(shù)后腎功能恢復(fù)正常。

對于癌栓合并血栓的病例術(shù)前需根據(jù)彩超判斷有無血栓。血栓常在癌栓的兩端形成,癌栓的遠(yuǎn)端血栓可延伸至髂血管及以下。術(shù)前磁共振成像有助于判斷血栓的長度和位置,術(shù)前診斷后需用低分子量肝素抗凝治療,在手術(shù)前24 h停藥。癌栓合并血栓病例的下腔靜脈側(cè)支循環(huán)豐富,術(shù)中容易出血且滲血量大,有較高的輸血率。對于下腔靜脈完全梗阻的病例可考慮取栓后行下腔靜脈離斷術(shù),避免術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞;若患者有抗凝禁忌或已發(fā)生肺栓塞,建議術(shù)前放置下腔靜脈濾網(wǎng)預(yù)防術(shù)后栓塞。

3 小 結(jié)

目前機(jī)器人輔助Ⅰ～Ⅱ級癌栓取出術(shù)技術(shù)成熟,圍手術(shù)期的并發(fā)癥、出血量和住院時間均優(yōu)于開放手術(shù),但Ⅲ～Ⅳ級癌栓的技術(shù)細(xì)節(jié)仍在優(yōu)化中,特別是對Ⅲ級癌栓的分類存在不同的理解:NEVES等[23]將癌栓在肝內(nèi)下腔靜脈但在膈下定義為Ⅲ級,也有將癌栓在肝下緣以上但在膈下定義為Ⅲ級[7,24],但也有將癌栓在第二肝門以上但在膈下的癌栓定義為Ⅲ級[8,18-19],故Ⅲ級癌栓取出術(shù)的技術(shù)方法有待進(jìn)一步細(xì)化。轉(zhuǎn)移是影響腎癌合并下腔靜脈癌栓預(yù)后的重要因素,而單純下腔靜脈癌栓不影響患者預(yù)后,也有學(xué)者認(rèn)為Ⅳ級癌栓的患者預(yù)后較差。外科手術(shù)是改善腎癌合并下腔靜脈癌栓患者的有效治療手段,可以提高生存質(zhì)量,但手術(shù)過程相對復(fù)雜且風(fēng)險高,術(shù)者需根據(jù)患者自身條件制定合理的方案,使患者獲益最大化。