田澤東，封娣，馮巖，曹旭華，鄭俊青，馬志昭，張皓峰，王立群

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，石家莊 050000)

煙霧病(MMD)是一種病因尚不明確的腦血管疾病，特點為雙側頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，并繼發(fā)形成顱底異常血管網。對于MMD的治療，目前的主流觀點越來越趨向于積極的手術干預，但具體術式及方法的選擇仍有許多爭議[1]。顳淺動脈—大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術是目前治療MMD主流術式之一[2]，MCA以血管吻合口處為界，術中血管吻合方向多選擇以一定角度朝向MCA遠心端[3]，目前尚未見血管吻合方向朝向MCA近心端的相關報道。2016年10月～2017年9月，我們對59例MMD患者STA-MCA搭橋術中朝向大腦中動脈近心端實施血管吻合，取得良好療效。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2017年9月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治的MMD患者59例，男35例，女24例；年齡20～72(46.97±12.53)歲。納入標準：①采用2012年MMD(日本)診斷治療指南，術前經數(shù)字減影腦血管造影(DSA)確診為MMD患者；②行單側STA-MCA搭橋術；③術后行頭顱血管造影(CTA)檢查；④術中經TCD探測血管吻合前后MCA的流速及流向，術前MCA流向均為由近心端流向遠心端；⑤術前1 d及術后3個月應用改良Rankin量表對患者進行評分(mRS評分)。排除標準：①有腦膜炎、腦炎病史；②顱內新生物，如多發(fā)性神經纖維瘤病、顱內腫瘤等；③合并先天性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；④顱腦損傷，如頭部外傷、放射性損傷等；⑤行顳肌貼敷聯(lián)合STA-MCA搭橋術。出血性MMD患者3例，缺血性MMD患者56例(以短暫性腦缺血發(fā)作為癥狀者28例，以頭痛、頭暈為癥狀者18例，以發(fā)作性肢體無力為癥狀且頭顱CT證實有腦梗死者10例)。

1.2 STA-MCA搭橋術中朝向大腦中動脈近心端實施血管吻合方法 患者插管全麻后取平臥位，頭偏向對側，經TCD標記顳淺動脈主干及其分支走行，常規(guī)消毒鋪單，術中顯微鏡下切開頭皮，游離顳淺動脈后，修剪顳淺動脈斷端為銳角形態(tài)(約45°)，并以阻斷夾臨時阻斷顳淺動脈備用。常規(guī)開顱后，懸吊硬腦膜，隨后星形剪開硬腦膜，電凝止血后，將其翻轉于骨緣下。選擇大腦中動脈M4段作為受體動脈，使用TCD測定受體血管流速及血流方向，后以兩枚臨時阻斷夾阻斷受體血管兩端，顯微剪刀剪開血管壁，罌粟堿鹽水及肝素鹽水反復沖洗血管腔后以亞甲藍染色。調整顳淺動脈位置，使吻合方向為自受體動脈遠心端向近心端成角傾斜(約45°)，隨后以10-0絲線將顳淺動脈與大腦中動脈實施血管端側吻合，術中控制患者血壓維持于基礎血壓水平，吻合完成后，釋放阻斷夾。應用TCD分別測量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA遠心端流速及流向，位置均選取距吻合部位0.5 cm處，確定吻合口血流通暢后，妥善止血，逐層關顱。

1.3 療效判定方法 術前1 d及術后3個月應用mRS評分方法評估患者的神經功能。判斷標準：0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯殘疾，日常生活、工作無障礙；2分：輕度殘疾，日常生活、工作受限，但可以自理；3分：中度殘疾，日常、工作生活不能自理，但可以行走；4分：中、重度殘疾，不可行走；5分：重度殘疾，臥床及二便失禁；6分：死亡。應用TCD測量術中血管吻合前MCA流速及流向；血管吻合后，分別測量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA遠心端流速及流向，位置均選取距吻合部位0.5 cm處，此測量過程均由同一測量者完成，重復測量3次，取平均值后記錄。術后1周查頭顱CTA，出院后隨訪3個月。

2 結果

術后1周，36例患者主訴癥狀消失；9例患者術前癥狀較前減輕，相關功能障礙未完全好轉；14例患者術后主訴癥狀未見明顯改變，無新發(fā)其他并發(fā)癥。術后1 d、1周復查頭顱CT顯示均無新發(fā)腦梗死。術后1周復查頭顱CTA顯示橋血管血流通暢。術后3個月經門診隨訪患者，58例患者未復發(fā)相關腦血管病事件，1例患者新發(fā)硬膜下積液。術前1 d與術后3個月mRS評分分別為(1.12±0.892)、(0.41±0.698)分，手術前后比較，P<0.05。術前MCA流向均為由MCA近心端流向MCA遠心端，術后MCA近心端流向均為由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均發(fā)生改變。術前MCA流速、術后MCA近心端流速、術后MCA遠心端流速分別為(8.00,6.00)、(52.00,50.00)、(21.00,31.00)，兩兩比較，P均<0.05。

3 討論

MMD又稱顱底異常血管網病，在我國的發(fā)病率及患病率有逐年上升的趨勢。MMD的臨床表現(xiàn)紛繁復雜，腦缺血較常見，可表現(xiàn)為肢體無力、感覺異常、言語障礙、頭痛等；腦出血則以顱腦出血破入腦室或單純腦室出血多見。對于MMD的治療，目前并無明確有效的藥物，2012年MMD(日本)診斷治療指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型MMD，但無充分臨床依據(jù)；指南指出行外科血管重建術是有效的，且目前越來越傾向于早期行外科治療。顱內外血管重建手術是MMD主要的外科治療方法[4]，其對缺血性卒中的防治及出血風險的降低均有確切療效[5]。顱內外血管重建手術主要包括直接血管重建手術、間接血管重建手術及聯(lián)合手術，相關研究[6-7]表明間接血管重建手術對于成年人MMD患者治療進展緩慢。

隨著顯微血管吻合技術的不斷發(fā)展，STA-MCA搭橋術逐漸成為MMD患者的首選手術方式[2]。STA-MCA搭橋術是為了將顱外的血流引入同側顱內遠心端缺血的血管中，主要改善大腦皮層的血液供應，因此目前對于血管吻合方向的選擇上來講，多選擇將STA自顱底方向向皮層方向適度成角傾斜，與受體血管原血流方向大致一致，形成層流的補充血流。如果供體血管血流方向與受體血管血流方向相反，那么兩股血流會產生較大沖擊，更容易在吻合口處形成湍流，增加血小板在此處聚集的機率，加大了搭橋血管閉塞的風險，同時也會增加出血風險[8]。術后新發(fā)腦梗死同樣為STA-MCA搭橋術的并發(fā)癥之一，對于缺血性MMD來說，目前認為其出現(xiàn)腦梗死的原因包括術后血壓控制差、術中血管阻斷時間太長、高灌注綜合征(CHS)等[9]。STA-MCA搭橋術后并發(fā)的報道近來日益增多，CHS多表現(xiàn)為失眠、多語、歡欣等，嚴重者可能導致顱內出血，現(xiàn)CHS多以降壓治療來控制CHS的發(fā)生[10,11]。但是，降壓治療可能會導致對側大腦半球發(fā)生腦梗死[12]。我們體會，STA-MCA搭橋術后MCA的吻合口兩端均會出現(xiàn)完全相反的血流方向，對于實施STA-MCA搭橋術的患者來說，旨在改善同側顱內遠心端血管的缺血情況是否能為患者帶來最大的收益，MCA近心端血管的缺血情況能否同時得到更大改善，及如何避免術后CHS的發(fā)生，這些問題引起了我們的思考，于是河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科缺血性腦血管病組對STA-MCA搭橋術的吻合方向進行了相關改進。在STA-MCA搭橋術中，我院將STA與MCA吻合方向朝向了MCA近心端，此方法旨在改善MCA近心端的缺血情況，同時減少術后CHS。在此59例樣本中，并無橋血管閉塞、術后新發(fā)腦梗死及CHS的情況發(fā)生，且術后患者癥狀多有不同程度改善。mRS評分做為患者功能殘疾水平的療效判定指標，可評估患者的功能預后和生活質量的改善情況。本研究顯示，術后mRS評分低于術前mRS評分，提示此干預措施可以使患者獲益。術前MCA、術后MCA吻合口近心端、術后MCA吻合口遠心端流速及流向可以評價血管吻合前后受體血管的流速及流向改變情況。本文結果顯示，術前MCA流向均為由MCA近心端流向MCA遠心端，術后MCA近心端流向均由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均發(fā)生改變；術前MCA流速小于術后MCA近心端流速，術前MCA流速小于術后MCA遠心端流速，術后MCA近心端流速大于術后MCA遠心端流速。上述結果提示，STA-MCA搭橋術中朝向MCA近心端實施血管吻合，在改善MCA遠心端血供的同時，著重改善了MCA近心端的血供。在血流分配上，MCA近心端血流分配增加，以此可以改善更多MCA供血區(qū)域的缺血情況；MCA遠心端血流分配減少，降低皮層區(qū)域術后CHS的風險。

總之，煙霧病患者STA-MCA搭橋術中朝向大腦中動脈近心端實施血管吻合療效較好，是一種安全有效的搭橋方法，術中的血管的吻合方向會對受體血管兩端的血流分配產生影響。