畢 航,付德來(lái),李建平,唐驍爽,陳海文,雒啟東,陳 琦,南 寧,王 莉,種 鐵,李釗倫

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710004)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在男性所有惡性腫瘤中排名第2,發(fā)病率僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年增高,估計(jì)2022年我國(guó)新發(fā)前列腺癌病例約12.5萬(wàn)人,預(yù)計(jì)因前列腺癌死亡者將達(dá)5.6萬(wàn)人[1]。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP)是治療器官局限性前列腺癌的最有效方法之一。對(duì)于前列腺癌的手術(shù)治療目標(biāo),現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)取得“三連勝”,即將腫瘤完全切除的同時(shí),能夠控制排尿和維持良好的性功能[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和機(jī)器人的不斷更新?lián)Q代,目前采用開(kāi)放性根治性前列腺切除術(shù)(open radical prostatectomy,ORP)和傳統(tǒng)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)的病例占比在減少,而機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)病例數(shù)明顯增加。雖然這3種手術(shù)方式在控瘤方面無(wú)明顯差異,但機(jī)器人技術(shù)的引入無(wú)疑增加了實(shí)現(xiàn)“三連勝”成功的幾率。一項(xiàng)包含16項(xiàng)臨床研究結(jié)果的薈萃分析表明:與LRP相比,RARP除了有更低的生化復(fù)發(fā)(biochemical recurrence,BCR)率外,還有更好的性功能保護(hù)和尿控率[3]。機(jī)器人也為成功完成更高難度和創(chuàng)新性手術(shù)提供了便利。我們于2021年11月-2022年5月共完成13例經(jīng)膀胱路徑機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(transvesical robot-assisted radical prostatectomy,TvRARP),初步結(jié)果表明經(jīng)嚴(yán)格篩選后的患者,在瘤控、尿控和性功能保護(hù)方面均可取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年11月-2022年5月本中心收治的行TvRARP術(shù)的13例前列腺癌患者的臨床資料。平均年齡(69±7)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)24.3±2.3,前列腺體積(58±36) mL,總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen,tPSA) 中位數(shù)10.1(4.03～25.6) ng/mL,Gleason評(píng)分中位數(shù)7(6～8)分,TNM分期中cT1cN0M0者10例(76.9%)、cT2aN0M0者3例(23.1%),國(guó)際勃起功能指數(shù)-5問(wèn)卷(International Index of Erectile Function,IIEF-5)評(píng)分中位數(shù)18(15～25) 分。所有患者術(shù)前均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤80歲;②前列腺體積≤150 mL;③術(shù)前病理確診前列腺腺癌;④術(shù)前D’Amico風(fēng)險(xiǎn)分層T3a以外局限高?；蛑械臀；颊?T2c期及以下,Gleason評(píng)分≤8分,無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤術(shù)前性功能IIEF-5評(píng)分≥12分,即輕度勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)或勃起正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①心肺功能差或凝血功能異常無(wú)法耐受手術(shù)者;②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估[計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(positron emission tomography-CT,PET-CT)]有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③強(qiáng)烈要求行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者;④通過(guò)詢問(wèn)病史、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)或尿動(dòng)力學(xué)檢查存在尿控嚴(yán)重不正常者;⑤已經(jīng)接受雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)、化療或放射治療者;⑥依從性較差,無(wú)法接受規(guī)律隨訪者。

1.2.2手術(shù)思路 患者全身麻醉滿意后,采取頭低腳高15～20°仰臥位。按常規(guī)經(jīng)腹路徑RARP方法建立氣腹和工作通道,縱行切開(kāi)膀胱壁,用荷包縫合線將雙側(cè)膀胱壁向腹壁牽引以充分暴露膀胱內(nèi)部。用電剪刀環(huán)形標(biāo)記膀胱頸黏膜,切開(kāi)膀胱頸后壁和膀胱前列腺肌層,顯露輸精管和精囊。按筋膜內(nèi)層次緊貼前列腺包膜游離至尖部后離斷尿道,用雙針可吸收倒刺縫線進(jìn)行膀胱尿道吻合。

1.2.3手術(shù)步驟 所有手術(shù)均由同一術(shù)者團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)采用第四代Da Vinci Xi術(shù)機(jī)器人、經(jīng)腹腔膀胱入路完成,詳細(xì)步驟如下:①通道建立。臍上一橫指處縱行切開(kāi)1 cm左右切口,插入8 mm鏡頭套管(機(jī)器人2號(hào)臂),連接氣腹,置入鏡頭,直視下置入其他套管。平臍水平線兩側(cè)距臍8 cm左右置入套管。左側(cè)置入12 mm 一次性套管作為助手通道;右側(cè)置入8 mm套管(機(jī)器人3號(hào)臂,放置Maryland雙極電凝鉗或持針器);第3個(gè)8 mm套管位于助手通道外側(cè)8 cm(機(jī)器人1號(hào)臂,放置Monopolar單極電剪);于3號(hào)操作臂右側(cè)8 cm處,放置8 mm套管(機(jī)器人4號(hào)臂,放置Prograsp 抓鉗),連接機(jī)器臂。②縱行打開(kāi)膀胱前壁,荷包針縫線全層縫合膀胱切緣向兩外側(cè)牽拉以暴露膀胱內(nèi)部。③環(huán)形切開(kāi)膀胱頸黏膜后,先切開(kāi)膀胱頸后壁和膀胱前列腺肌層,顯露輸精管和精囊并切斷輸精管,游離精囊,在前列腺后方緊貼包膜向前列腺尖部游離。兩側(cè)面鈍性游離前列腺神經(jīng)血管束(neurovascular bundles,NVB),鈦夾或Hem-o-lok夾閉并離斷前列腺血管蒂,緊貼前列腺包膜游離,直到前列腺尖部。沿側(cè)面解剖層面游離前列腺前面,保留恥骨前列腺韌帶和背側(cè)靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex,DVC)。④離斷尿道。緊貼前列腺尖部切斷尿道,完整切除前列腺。⑤膀胱尿道吻合:使用3-0 Quill雙針可吸收倒刺縫線吻合膀胱尿道,留置F16～18雙腔尿管。⑥雙層縫合膀胱切口后行膀胱注水試驗(yàn),并于鏡下確認(rèn)膀胱切口縫合確切、無(wú)滲漏,撤除機(jī)器臂和套管,適當(dāng)延長(zhǎng)助手通道切口,取出標(biāo)本,逐個(gè)關(guān)閉各通道切口。

1.3 術(shù)后病理與隨訪用墨汁涂染前列腺標(biāo)本表面,左側(cè)為黑色墨水,右側(cè)為藍(lán)色墨水,規(guī)范化取材后行常規(guī)HE染色和免疫組化檢查。切緣陽(yáng)性定義為前列腺切除標(biāo)本的墨染表面存在癌細(xì)胞。收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后Gleason評(píng)分、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后即刻尿控率(即刻尿控定義:拔除尿管后,可以立即自主控尿,完全不需要尿墊)、術(shù)后tPSA、術(shù)后IIEF-5評(píng)分及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。術(shù)后拔除尿管時(shí)評(píng)估即刻尿控功能,術(shù)后6周查血PSA并評(píng)估勃起功能,術(shù)后3、6、12個(gè)月門診繼續(xù)隨訪。

2 結(jié) 果

13例前列腺癌患者中,1例因前列腺體積過(guò)大(131 mL)、中葉突出明顯,術(shù)中中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹恥骨后RP,手術(shù)用時(shí)185 min。1例合并膀胱憩室同期行膀胱憩室切除術(shù),手術(shù)用時(shí)150 min,其中膀胱憩室切除用時(shí)20 min。1例合并膀胱結(jié)石同期行膀胱切開(kāi)取石術(shù),手術(shù)用時(shí)137 min,其中取石用時(shí)10 min。1例合并膀胱壁炎性增厚,用時(shí)180 min。

13例患者總體手術(shù)時(shí)間為(142±39) min。術(shù)中估計(jì)出血量為(76±40) mL,無(wú)患者需要輸血。術(shù)后病理切緣陽(yáng)性2例(15.4%),陽(yáng)性切緣均位于前列腺尖部下切緣。術(shù)后拔尿管時(shí)間5～14 d,中位時(shí)間7 d,其中12例患者拔出導(dǎo)尿管后恢復(fù)即刻尿控,即刻尿控率92.3%;1例患者每日使用1塊尿墊,2周后恢復(fù)完全尿控。

手術(shù)前后tPSA、Gleason評(píng)分、IIEF-5評(píng)分、NM分期的變化情況見(jiàn)表1。

術(shù)后住院時(shí)間(2～5) d,中位時(shí)間3 d。術(shù)后ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥:1例(7.7%)出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.9 ℃,給予溫水擦拭物理降溫處理后恢復(fù)正常;1例(7.7%)出現(xiàn)下腹痛,給予雙氯芬酸鈉栓劑50 mg肛栓緩解;2例(15.4%)出現(xiàn)膀胱刺激征,表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痙攣,尿液從尿管周圍溢出,給予琥珀酸索利那新口服,5 mg,每天1次。1～3 d后均自行緩解。4例術(shù)后并發(fā)癥按Clavien系統(tǒng)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí))。

3 討 論

隨著篩檢和診斷水平的提高,我國(guó)越來(lái)越多的中低危前列腺癌患者被檢出,更多的前列腺癌患者有機(jī)會(huì)接受包括手術(shù)的根治性治療[4]。當(dāng)早期前列腺癌患者越來(lái)越多時(shí),治療關(guān)注點(diǎn)將逐漸轉(zhuǎn)向功能恢復(fù),尤其是性功能和控尿功能,這兩方面被認(rèn)為是前列腺癌患者接受根治性治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要組成部分[5]。影響RP術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)的因素眾多,可分為術(shù)前因素、術(shù)后因素和術(shù)者手術(shù)技巧3個(gè)方面。其中術(shù)中因素主要涉及膜部尿道保留長(zhǎng)度、控尿相關(guān)括約肌(膀胱頸口的內(nèi)括約肌和尿道周圍的外括約肌)的保護(hù)、前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)完整性,包括恥骨前列腺韌帶、背血管復(fù)合體(dorsal vasculature complex,DVC)、盆底筋膜、NVB和前列腺尿道床等的保護(hù)[2,6-7]。因此在保證控瘤原則的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量減少前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)的損傷性操作,以維持前列腺周圍原有解剖性結(jié)構(gòu)完整,從而減少或減輕RP相關(guān)的性功能障礙和尿失禁。與常規(guī)恥骨后入路比較,TvRARP不需對(duì)膀胱和前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行廣泛游離,可以最大限度地改善患者術(shù)后勃起及控尿功能[8]。

ZHOU等[9]報(bào)道了35例TvRARP術(shù)式切緣陽(yáng)性率為11.4%,瘤控效果良好。本中心病例切緣陽(yáng)性率為15.4%,略高于王共先團(tuán)隊(duì)病例。導(dǎo)致本組病例切緣陽(yáng)性率略高的因素在于本組患者包含2例高危病例:術(shù)前Gleason評(píng)分8分患者,術(shù)后病理Gleason評(píng)分為9分。病例篩選不嚴(yán)格導(dǎo)致切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增加。本組病例即刻尿控率達(dá)92.3%,與王共先團(tuán)隊(duì)的90%～91.43%的即刻尿控率相似[9-10]。TvRARP對(duì)勃起功能保護(hù)也有明顯的效果:既往研究中術(shù)前中位IIEF-5評(píng)分18(16～19)分,術(shù)后為中位IIEF-5評(píng)分17(16～19)分[9];本組病例術(shù)前中位IIEF-5評(píng)分18(15～25)分,術(shù)后中位IIEF-5評(píng)分16(12～22)分,顯示該術(shù)式對(duì)勃起功能影響較小。該術(shù)式之所以在瘤控、尿控和性功能保護(hù)方面取得了比較好的療效,一方面與患者腫瘤多為早、中期有關(guān),另一方面與TvRARP術(shù)式充分保留前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

經(jīng)膀胱路徑RP術(shù)也存在一定局限性,并非所有適合行RP術(shù)的患者均可選擇該術(shù)式。參考王共先等[11]編寫的2021年版《經(jīng)膀胱入路機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》,接受該術(shù)式的患者選擇顯得尤為重要,建議手術(shù)適應(yīng)證:臨床局限性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌,術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)癌灶包膜外侵犯;tPSA<20 ng/mL;Gleason評(píng)分≤7;臨床分期cT1～T2c N0M0;前列腺體積<80 mL;患者預(yù)期壽命>10年。我們中心接受該術(shù)式的病例中,基于以往經(jīng)驗(yàn),將前列腺體積納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為≤150 mL,有1例患者前列腺體積較大為131 mL,中葉突出約5 cm,術(shù)中操作空間極其有限,最終中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹恥骨后RARP術(shù)。選擇高?；颊咝蠺vRARP有增加切緣陽(yáng)性率的風(fēng)險(xiǎn)。我們的病例中出現(xiàn)2例切緣陽(yáng)性患者術(shù)前Gleason評(píng)分均為8分,術(shù)后Gleason評(píng)分9分。因此術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估,尤其對(duì)病灶位于前列腺尖部的患者更應(yīng)注意切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。究其原因,可能與經(jīng)膀胱路徑空間更狹小和前列腺癌病灶位于尖部及Gleason評(píng)分偏高相關(guān)。因此,如果術(shù)前穿刺結(jié)果提示癌灶位于前列腺尖部或Gleason評(píng)分較高,選擇則需要更加嚴(yán)格。前列腺癌患者接受RP是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃一直有爭(zhēng)議,目前更多的人認(rèn)為清掃淋巴結(jié)對(duì)患者的生存期影響較小,但對(duì)于前列腺癌的病理分期和指導(dǎo)后續(xù)輔助治療有一定幫助[12]。TvRARP一般選擇不需要行淋巴結(jié)清掃的患者,最大限度減少對(duì)膀胱前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)的影響,以體現(xiàn)TvRARP對(duì)尿控和性功能保護(hù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

TvRARP術(shù)對(duì)某些需要打開(kāi)膀胱一并手術(shù)處理合并癥的特殊患者具有一定優(yōu)勢(shì),比如我們的1例患者合并膀胱結(jié)石,另1例患者合并膀胱憩室,均可同期處理。如合并輸尿管末端狹窄,也可同期行經(jīng)膀胱輸尿管再植。不斷有學(xué)者推出自創(chuàng)Da Vinci Si或Xi單孔技術(shù),單孔機(jī)器人Da Vinci SP也在不同中心增加應(yīng)用[13-14],如果患者有腹部手術(shù)史、腸粘連史、慢性腹膜炎史,相對(duì)于行多孔TvRARP或常規(guī)經(jīng)腹RARP,接受單孔TvRARP術(shù)可能更合適,這將會(huì)極大地減少術(shù)中腸道損傷的幾率。經(jīng)膀胱路徑手術(shù)對(duì)另一些特殊患者需要謹(jǐn)慎,包括膀胱手術(shù)史、膀胱惡性腫瘤以及膀胱壁炎性增厚患者。本研究中有1例患者術(shù)前MRI提示充盈狀態(tài)下膀胱壁呈現(xiàn)明顯的炎性增厚,術(shù)中切開(kāi)膀胱后,發(fā)現(xiàn)膀胱壁至少為正常膀胱壁厚的3倍,進(jìn)一步縮小手術(shù)操作空間,增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。如果考慮行TvRARP術(shù),有必要將術(shù)前膀胱壁炎性增厚的患者排除。對(duì)術(shù)前懷疑存在尿控或膀胱壁問(wèn)題的患者,有必要行膀胱MRI和尿流動(dòng)力學(xué)檢查,以完善對(duì)膀胱形態(tài)和功能的評(píng)估。如果患者可疑或確診膀胱惡性腫瘤,也不適合行經(jīng)膀胱路徑手術(shù),以防止出現(xiàn)惡性腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)膀胱入路手術(shù)時(shí)間為(150±35) min,略長(zhǎng)于恥骨后入路時(shí)間[(140.5±15.5) min][9]。本組病例手術(shù)時(shí)間為(142±39) min,其中包括2例患者分別同期行膀胱憩室切除和膀胱結(jié)石取出、1例患者需要中轉(zhuǎn)手術(shù)。ZHOU等[9]報(bào)道35例患者行TvRARP未觀察到術(shù)后Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥[9],本中心13例患者數(shù)據(jù)也是如此。但Ⅱ級(jí)以下手術(shù)并發(fā)癥占比為30.8%,高于他們所報(bào)道的5.7%[9],主要為膀胱痙攣、發(fā)熱和下腹輕微痛,經(jīng)過(guò)對(duì)癥或口服藥物處理均可以緩解。行TvRARP手術(shù)時(shí),為保證前列腺周圍支持結(jié)構(gòu)完整性,無(wú)需留置引流管,所以術(shù)野的止血顯得很關(guān)鍵。1例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,考慮與術(shù)后術(shù)區(qū)滲液或滲血產(chǎn)生的吸收熱有關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣可能是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥,在本組病例中占2例(15.4%),可能與膀胱切開(kāi)、操作器械刺激膀胱黏膜和膀胱尿道吻合縫線線結(jié)置于膀胱內(nèi)等因素導(dǎo)致的術(shù)后刺激相關(guān)。但總體而言,該術(shù)式安全。

綜上所述,TvRARP術(shù)對(duì)經(jīng)嚴(yán)格篩選的低中危局限性前列腺癌患者是一種可選擇的新術(shù)式。可較滿意地達(dá)到瘤控、尿控和性功能保護(hù)的“三連勝”,具備一定的臨床推廣價(jià)值。但本報(bào)道樣本較小,且為單中心病例和經(jīng)驗(yàn),所得出的初步經(jīng)驗(yàn)和結(jié)論可能存在偏倚,將來(lái)有必要就該術(shù)式在多個(gè)中心并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究。