葉青 周超群 成鶯鶯

[摘要]?目的?分析極低出生體重兒并發(fā)晚發(fā)型敗血癥（late-onset?septicemia，LOS）的危險因素。方法?選取2014年1月至2021年12月余姚市人民醫(yī)院收治的極低出生體重兒110例，根據(jù)住院期間是否發(fā)生LOS將其分為病例組（n=54）和對照組（n=56）。收集兩組患兒的相關(guān)臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析探討極低出生體重兒并發(fā)LOS的影響因素。結(jié)果?病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養(yǎng)時間、住院時間顯著長于對照組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素（P<0.05）。病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%）。46.30%的病例組患兒血培養(yǎng)陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%）。結(jié)論?氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間長、住院時間長是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素；LOS患兒早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主，病原體以肺炎克雷伯桿菌為主，早期識別LOS高危患兒并給予醫(yī)學(xué)干預(yù)可有效防治極低出生體重兒并發(fā)LOS。

[關(guān)鍵詞]?極低出生體重兒；晚發(fā)型敗血癥；氣管插管；靜脈營養(yǎng)；危險因素

[中圖分類號]?R722.6??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.006

Risk?factors?analysis?of?late-onset?septicemia?in?very?low?birth?weight?infants

YE?Qing，?ZHOU?Chaoqun，?CHENG?Yingying

Department?of?Pediatrics，?Yuyao?Peoples?Hospital，?Yuyao?315400，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?risk?factors?of?very?low?birth?weight?infants?with?late-onset?septicemia?（LOS）.?Methods?A?total?of?110?very?low?birth?weight?infants?admitted?to?Yuyao?Peoples?Hospital?from?January?2014?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?case?group?（n=54）?and?control?group?（n=56）?according?to?whether?LOS?occurred?during?hospitalization.?The?related?clinical?data?of?the?two?groups?were?collected，?and?the?influencing?factors?of?LOS?in?very?low?birth?weight?infants?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Results?The?Apgar?score?and?antibiotic?treatment?rate?of?the?patients?in?case?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?the?tracheal?intubation?rate?was?significantly?higher?than?that?in?control?group，?and?the?total?venous?nutrition?time?and?hospital?stay?were?significantly?longer?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?tracheal?intubation，?no?antibiotic?therapy，?long?duration?of?total?intravenous?nutrition?and?hospital?stay?were?independent?risk?factors?for?LOS?in?very?low?birth?weight?infants?（P<0.05）.?The?early?clinical?manifestations?of?the?patients?in?case?group?were?mainly?apnea?（38.89%），?followed?by?abdominal?distension?（37.04%）.?46.30%?of?patients?in?case?group?showed?positive?blood?culture，?and?the?main?pathogen?was?Klebsiella?pneumoniae?（12.96%）.?Conclusion?Tracheal?intubation，?no?antibiotic?treatment，?long?duration?of?total?intravenous?nutrition?and?hospital?stay?are?independent?risk?factors?for?very?low?birth?weight?infants?complicated?with?LOS.?The?early?clinical?manifestations?of?LOS?children?are?mainly?apnea，?and?Klebsiella?pneumoniae?is?mainly?pathogen.?Early?identification?of?high-risk?LOS?children?and?medical?intervention?can?effectively?prevent?and?treat?very?low?birth?weight?infants?complicated?with?LOS.

[Key?words]?Very?low?birth?weight?infant;?Late-onset?septicemia;?Tracheal?intubation;?Intravenous?nutrition;?Risk?factor

出生體重不足1500g者為極低出生體重兒，通常與母親營養(yǎng)不良或疾病因素等導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩有關(guān)[1]。極低出生體重兒易出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)功能、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能異常等一系列臨床問題，且由于患兒皮膚黏膜屏障功能差、體液免疫和細胞免疫未發(fā)育成熟、胎傳抗體少等因素，極易發(fā)生感染[2-3]。新生兒出生7d及以后出現(xiàn)的敗血癥稱為晚發(fā)型敗血癥（late-onset?septicemia，LOS），是極低出生體重兒的主要并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為精神反應(yīng)差、腹脹、呼吸困難、呼吸暫停、心率異常等[4]。LOS可延長極低出生體重兒的住院時間，嚴重者可危及生命[5]。受多種因素影響，極低出生體重兒并發(fā)LOS的發(fā)生現(xiàn)狀、致病菌種和危險因素在不同國家和地區(qū)差異較大[6]。近年來，極低出生體重兒及LOS逐年增多，本研究就余姚市人民醫(yī)院極低出生體重兒LOS發(fā)生情況及危險因素進行分析，旨在為臨床早期識別感染、針對性合理抗感染治療、規(guī)避感染風(fēng)險等提供理論支持，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2014年1月至2021年12月余姚市人民醫(yī)院收治的極低出生體重兒110例，參照《新生兒敗血癥診療方案》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將住院期間發(fā)生LOS的54例患兒納入病例組，未發(fā)生LOS的56例患兒納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重<1500g；②出生后24h內(nèi)收入新生兒病區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間<7d或放棄治療的患兒；②嚴重先天畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝、先天性肺囊腫、腸道畸形等需手術(shù)治療者；③染色體異?；蜻z傳代謝性疾病；④先天性心臟病者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形者。所有患兒家長均簽署知情同意書。本研究經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：S2021-024）。

1.2??觀察指標(biāo)

收集兩組患兒的相關(guān)資料。①母親圍產(chǎn)期情況：有無胎膜早破、羊水性質(zhì)等；②新生兒一般情況：性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、氣管插管、出現(xiàn)LOS臨床表現(xiàn)前應(yīng)用抗生素情況、全靜脈營養(yǎng)時間、住院時間等；③LOS患兒早期臨床癥狀：包括呼吸暫停、氣促、心率快、奶液潴留、腹脹、嘔吐、全身花斑、黃疸不退或突然加重和反應(yīng)欠佳等；④血培養(yǎng)：了解病例組患兒的病原菌分布情況。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件收集錄入數(shù)據(jù)，SPSS?22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析探討極低出生體重兒并發(fā)LOS的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患兒的基本情況比較

兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、胎膜早破發(fā)生率、羊膜絨毛膜炎發(fā)生率、羊水性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組患兒的Apgar評分、抗生素治療率顯著低于對照組，氣管插管率顯著高于對照組，全靜脈營養(yǎng)時間、住院時間顯著長于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??影響極低出生體重兒并發(fā)LOS的多因素Logistic回歸分析

以Apgar評分、氣管插管、抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間和住院時間治療為自變量，并發(fā)LOS為因變量，建立Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)

病例組患兒的早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主（38.89%），其次為腹脹（37.04%），見表3。

2.4??病例組患兒的血培養(yǎng)情況

46.30%的病例組患兒血培養(yǎng)陽性，主要感染病原菌為肺炎克雷伯桿菌（12.96%），其次為大腸埃希菌（9.26%），見表4。

3??討論

新生兒敗血癥指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性炎癥反應(yīng)，是新生兒期最嚴重的感染性疾病[8]。極低出生體重兒先天免疫機制缺乏，黏膜免疫屏障功能差且缺乏保護性腸道菌群，因此條件致病菌、真菌等感染風(fēng)險較高[9-10]。LOS嚴重危及早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，已成為早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒死亡的最主要原因之一[11]。

早期識別極低出生體重兒并發(fā)LOS的高危因素是做好此類患兒管理的一項重要內(nèi)容[12]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間長和住院時間長均是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素。需輔助呼吸支持的極低出生體重兒常需接受氣管插管，氣管插管可增加LOS發(fā)生的風(fēng)險[13]。其原因在于氣管插管的應(yīng)用在一定程度上損傷黏膜屏障，削弱機體抵抗微生物入侵的能力，加之操作過程中黏附在導(dǎo)管內(nèi)或表面的病原菌難以被徹底清除，因此在對極低出生體重兒進行氣管插管時需嚴格遵循無菌原則，加強管道護理，一旦發(fā)生感染即刻拔出管道[14-16]。研究表明，誘發(fā)極低出生體重兒并發(fā)LOS的部分病原菌來源于腸道。一般情況下，新生兒出生后腸道菌群逐漸趨于穩(wěn)定，但由于靜脈營養(yǎng)會延遲腸道喂養(yǎng)時間，進而導(dǎo)致胃腸道病原微生物發(fā)生易位，而部分細菌的生長介質(zhì)為營養(yǎng)中的脂肪乳劑，因此持續(xù)的靜脈營養(yǎng)可誘發(fā)LOS[17]。有證據(jù)表明，出生后即開始早期喂養(yǎng)可預(yù)防LOS，故臨床鼓勵產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)[18]。早期應(yīng)用抗生素有助于預(yù)防LOS的發(fā)生，這與宗英紅[19]研究結(jié)果一致。但值得注意的是，使用廣譜抗生素可造成腸道微生物定植延遲，因此有必要根據(jù)患兒感染菌分布特點合理應(yīng)用抗生素。此外，本研究認為住院時間亦是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素，長期住院增加院內(nèi)微生物侵襲新生兒的可能性，易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全的低出生體重兒發(fā)生血流感染疾病。

研究認為，新生兒敗血癥尤其是LOS的臨床癥狀和體征無特異性，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)體溫異常、心率異常、呼吸異常、奶液潴留、嘔吐腹脹、反應(yīng)欠佳、全身花斑、黃疸加重或黃疸不散等，表明患兒有極高風(fēng)險并發(fā)敗血癥[20-21]。因此，研究早期LOS患兒的臨床特征有助于臨床早期識別及干預(yù)。本研究中，54例并發(fā)LOS患兒的早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主，其次為腹脹，提示臨床需要持續(xù)監(jiān)測極低出生體重兒的臨床特征，尤其是呼吸情況。血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌是主要的病原體，與大多數(shù)研究結(jié)果基本一致[22-23]。肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，也是常見的多重耐藥菌，對青霉素類、頭孢三代和頭孢四代耐藥率較高，對氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物較為敏感[24-25]。血培養(yǎng)結(jié)果可為患兒的臨床治療提供藥物選擇的方向。

綜上所述，氣管插管、無抗生素治療、全靜脈營養(yǎng)時間長、住院時間長是極低出生體重兒并發(fā)LOS的獨立危險因素，早期臨床表現(xiàn)以呼吸暫停為主，應(yīng)針對危險因素進行醫(yī)學(xué)干預(yù)，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和臨床體征早期診斷LOS，以有效防治極低出生體重兒并發(fā)LOS。

[參考文獻][1] 吳艷蓉，?梁躍波，?彭發(fā)兵，?等.?新生兒早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥病原菌分布及炎性因子變化比較[J].?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，?2022，?50（1）：?90–94.

[10] WALSH?V，?BROWN?J?V?E，?COPPERTHWAITE?B?R，?et?al.?Early?full?enteral?feeding?for?preterm?or?low?birth?weight?infants[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev，?2020，?12（12）：?CD013542.