潘雅莉 朱偉新 陳和禾

[摘要]?目的?分析產后序貫盆底康復鍛煉對經產婦產后盆底功能的影響。方法?選取2020年1月至2021年10月在金華市中心醫(yī)院分娩的經產婦98例納入本研究，根據產婦入組順序進行編號，單號納入對照組，雙號納入觀察組，每組各49例。對照組產婦行常規(guī)產后康復干預，觀察組產婦行序貫盆底康復鍛煉。兩組產婦均持續(xù)干預至產后6個月。比較兩組產婦產后24h、6周、3個月、6個月的Ⅰ類和Ⅱ類盆底肌肌力、盆腔器官脫垂定量（pelvic?organ?prolapse?quantification，POP-Q）分度和盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷簡表（pelvic?organ?prolapse/urinary?incontinence?sexual?questionnaire，PISQ-12）評分，記錄產后6個月時盆底功能障礙發(fā)生情況。結果?產后24h、6周，兩組產婦的Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構成、POP-Q分度構成、PISQ-12評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；產后3個月、6個月，觀察組產婦的Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌Ⅳ、Ⅴ級肌力占比和0度、Ⅰ度、Ⅱ度的POP-Q分度占比及PISQ-12評分均顯著高于對照組（P<0.05）；產后6個月時，觀察組產婦的盆底功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論?產后行序貫盆底功能康復鍛煉可有效促進經產婦近期Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力恢復，降低盆底功能障礙發(fā)生率，提升產婦康復水平，是經產婦產后康復的重要措施。

[關鍵詞]?經產婦；序貫盆底康復鍛煉；盆底??；盆底功能障礙

[中圖分類號]?R714??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.011

Effect?of?sequential?pelvic?floor?rehabilitation?exercise?on?postpartum?pelvic?floor?function?of?multiparas

PAN?Yali，?ZHU?Weixin，?CHEN?Hehe

Department?of?Rehabilitation，?Jinhua?Muncipal?Central?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?effect?of?sequential?pelvic?floor?rehabilitation?exercise?on?postpartum?pelvic?floor?function.?Methods?Ninety-eight?women?who?gave?birth?in?Jinhua?Muncipal?Central?Hospital?from?January?2020?to?October?2021?were?included?in?this?study.?Maternal?numbers?were?numbered?according?to?the?entry?order，?single?number?was?included?in?control?group，?and?even?number?was?included?in?observation?group，?with?49?cases?in?each?group.?The?control?group?received?routine?postpartum?rehabilitation?intervention，?and?observation?group?received?sequential?pelvic?floor?rehabilitation?exercise.?Both?groups?continued?the?intervention?until?6?months?postpartum.?Pelvic?floor?muscle?strength?of?ClassⅠand?ClassⅡ，?pelvic?organ?prolapse?quantification?（POP-Q）?and?pelvic?organ?prolapse/urinary?incontinence?sexual?questionnaire?（PISQ-12）?were?compared?between?the?two?groups?at?24h，?6?weeks，?3?months，?and?6?months?postpartum，?and?the?occurrence?of?pelvic?floor?dysfunction?at?6?months?postpartum?was?recorded.?Results?24h?and?6?weeks?postpartum，?there?were?no?significant?differences?in?the?muscle?force?composition?of?ClassⅠand?ClassⅡ?pelvic?floor?muscles，?POP-Q?scale?composition?and?PISQ-12?score?between?the?two?groups?（P>0.05）.?At?3?months?and?6?months?postpartum，?the?muscle?force?ratio?of?grade?Ⅳ?and?Ⅴ?pelvic?floor?muscle，?the?ratio?of?POP-Q?0?degree，?Ⅰdegree，?Ⅱdegree，?and?PISQ-12?score?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?At?6?months?postpartum，?the?incidence?of?pelvic?floor?dysfunction?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Postpartum?sequential?pelvic?floor?functional?rehabilitation?exercise?can?effectively?promote?the?recentⅠ，?Ⅱpelvic?floor?muscle?strength?recovery，?reduce?the?incidence?of?pelvic?floor?dysfunction，?improve?the?level?of?maternal?rehabilitation，?is?an?important?measure?of?postpartum?rehabilitation.

[Key?words]?Multipara;?Sequential?pelvic?floor?rehabilitation?exercise;?Pelvic?floor?muscle;?Pelvic?floor?dysfunction

妊娠和分娩是導致女性盆底功能障礙（pelvic?floor?dysfunction，PFD）最為重要的兩種獨立危險因素，尤其是經產婦，產后出現PFD的概率更高[1]。罹患PFD的女性承受巨大的生理和心理負擔，對其社會生活、生活質量均產生較大的負面影響，部分PFD患者甚至因此出現心理疾患[2-3]。產后盆底康復是通過物理技術、生物技術、盆底功能康復鍛煉等方式達到恢復和改善盆底功能、預防和治療PFD的目的[4]。盆底功能鍛煉是其中較為重要的一種自主康復方式，其不受器械、環(huán)境的影響，具有簡便、高效、經濟的特性，是目前臨床較為推崇的一種產后盆底功能康復方式。序貫性決策屬于方法論范疇，其強調根據動態(tài)變化采取應對措施[4]。本研究對經產婦采用序貫盆底功能康復鍛煉，觀察其對經產婦Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力及生活質量的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2021年10月在金華市中心醫(yī)院分娩的經產婦98例納入本研究。納入標準[5]：①經產婦，分娩2次及以上；②本次為單胎妊娠，陰道分娩；③年齡27～38歲；④認知功能正常，能理解醫(yī)護人員醫(yī)囑，并具備自行康復鍛煉的主觀愿望；⑤了解本研究內容及利弊，自愿參與并配合各項隨訪測評工作。排除標準：①既往有精神疾病病史者；②本次分娩前1年有PFD病史者；③既往有陰道和（或）腹腔手術史者；④隨訪資料不完整。根據產婦入組順序進行編號，單號納入對照組，雙號納入觀察組，每組各49例。對照組產婦年齡27～38歲，平均（31.49±3.16）歲，產次（2.32±0.37）次，體質量（68.12±5.18）kg；新生兒體質量（3.19±0.74）kg，產程（11.65±1.48）h，均為順產。觀察組產婦年齡27～38歲，平均（31.38±3.72）歲，產次（2.29±0.41）次，體質量（67.93±5.84）kg；新生兒體質量（3.25±0.85）kg，產程（11.44±1.68）h，均為順產。兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有產婦均簽署知情同意書，本研究經金華市中心醫(yī)院倫理學委員會討論審議通過（倫理審批號：WRY-2021-001）。

1.2??方法

對照組產婦行常規(guī)產后康復干預。出院前由主治醫(yī)生對產婦進行盆底功能康復相關知識健康教育，使其了解盆底功能康復及PFD可能對其后續(xù)生活產生的影響，重視產后盆底功能康復鍛煉。向其宣講臨床常用的盆底功能康復措施，根據需要選擇相應的康復措施，如電刺激、生物反饋盆底肌訓練、家庭用康復器、盆底肌Kegel訓練、膀胱訓練等。產后42d回院行健康檢查時，了解其盆底功能康復情況，指導其選擇相應的康復措施，并耐心解答產婦提出的產后康復相關問題。

觀察組產婦行序貫康復鍛煉，指導產婦在產褥期進行簡單的早期盆底功能康復鍛煉，如有意識進行憋尿、情況允許時可進行運動訓練，主要包括Kegel訓練、瑜伽兩種方式。具體方法：鍛煉時取坐位，吸氣時收縮尿道和（或）肛門肌肉，開始鍛煉時盡自己所能維持收縮狀態(tài)，后續(xù)應維持5s以上，呼氣時放松尿道和（或）肛門肌肉，5s后交替進行。初始鍛煉每次5min，每日2～3次，后逐漸增加鍛煉時間至30min/次，1次/d。產后42d回院行健康檢查，全面評估盆底功能狀況，通過問診了解產婦控尿、控便情況，行盆底肌肌力檢測，準確掌握盆底肌肌力狀況。盆底肌肌力≤Ⅲ級者行物理康復聯合盆底康復鍛煉，>Ⅲ級者行盆底康復鍛煉。物理康復方式根據產婦接受度制定，如陰道啞鈴、盆底生物反饋療法、盆底電刺激療法、盆底磁刺激治療等。產婦每日上傳鍛煉視頻，提醒未及時上傳者盡快完成鍛煉，確保產婦每日堅持完成既定鍛煉方案。3個月后，再次行盆底肌肌力檢測，了解康復治療效果，決定是否調整康復方案，若產婦盆底肌肌力恢復正常，可停止康復鍛煉，若尚有繼續(xù)康復的空間，則按照第一階段鍛煉方案繼續(xù)康復，若未能達到有效的康復效果，則通過調整康復方案，直至盆底功能得到有效康復。

兩組產婦均干預至產后6個月。

1.3??觀察指標

產后24h、6周、3個月、6個月，由同一位經過培訓的泌尿科醫(yī)生采用PHENIX?U4神經肌肉刺激治療儀對盆底?、耦悺ⅱ蝾惣〖×M行檢測。產婦取坐位，屈膝，充分顯露陰道，將氣囊壓力探頭緩緩置入受檢者陰道內，開啟設備，順序選擇Ⅰ類、Ⅱ類肌檢測，儀器自動收集不同類型肌纖維的肌電位均值、疲勞值，根據肌纖維持續(xù)時間對不同類型肌纖維肌力進行判斷，持續(xù)時間1s為Ⅰ級，2s為Ⅱ級以此類推，共分0～Ⅴ級。Ⅰ類肌肌力下降預示盆腔器官脫垂、持續(xù)漏尿等PFD的可能性；Ⅱ類肌肌力下降預示控尿能力和性功能下降。采用盆腔器官脫垂定量（pelvic?organ?prolapse?quantification，POP-Q）分度標準對產婦盆底器官脫垂程度進行評估：0度，無脫垂；Ⅰ度，脫垂程度介于0度與Ⅱ度之間；Ⅱ度，盆腔器官脫垂最遠端位于處女膜邊緣或上下方1cm之內；Ⅲ度，脫垂程度介于Ⅱ度與Ⅳ度之間；Ⅳ度，盆腔器官脫垂相對比較嚴重，近于全部脫垂，POP-Q分度越高說明器官脫垂越嚴重。采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷簡表（pelvic?organ?prolapse/urinary?incontinence?sexual?questionnaire，PISQ-12）對產婦不同階段性生活質量進行評估，總分48分，分數越高，則生活質量越好。當POP-Q為Ⅳ度、觀察到器官脫出等臨床癥狀則判定為器官脫垂；當產婦出現漏尿、壓力性尿失禁、糞失禁等臨床癥狀，且盆底肌肌力<Ⅱ級、陰道動態(tài)壓<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）、盆底肌疲勞度為負值，同時滿足POP-Q為Ⅳ度則診斷為持續(xù)漏尿、糞失禁。產后6個月被診斷為持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙均判為產后PFD。記錄兩組產婦產后6個月時明確診斷為PFD的情況與主要臨床癥狀。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組產婦不同階段Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構成比較

產后24h、6周，兩組產婦的Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構成比較差異均無統計學意義（P>0.05）；產后3個月、6個月，Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力級別均較產后6周上升，且觀察組產婦的Ⅳ、Ⅴ級肌力占比顯著高于對照組（P<0.05），見表1、表2。

2.2??兩組產婦不同階段的POP-Q分度構成比較

產后24h、6周，兩組產婦的POP-Q分度構成比較差異均無統計學意義（P>0.05）；產后3個月、6個月，兩組產婦的POP-Q分度級別較產后6周均明顯下降，且觀察組產婦的0度、Ⅰ度、Ⅱ度構成比均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??兩組產婦不同階段的PISQ-12評分比較

產后24h、6周，兩組產婦的PISQ-12評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；產后3個月、6個月，兩組產婦的PISQ-12評分均較產后6周明顯上升，且觀察組產婦的PISQ-12評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

2.4??兩組產婦產后近期PFD發(fā)生率比較

產后6個月，觀察組產婦的PFD發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3??討論

PFD可對女性的生理和心理產生較大負面影響，已引起臨床高度重視。研究顯示，多次分娩、陰道分娩是產婦發(fā)生PFD的獨立危險因素[6-8]。陳敏枝等[9]調查顯示，初產婦產后發(fā)生PFD的概率為15.00%，而經產婦高達50.00%。隨著我國生育政策的放開，如何降低經產婦產后PFD發(fā)生率，減輕其嚴重程度，提高女性整體健康水平，成為生育健康管理的重要問題之一[10]。

已有多項研究顯示，產后盆底康復治療可有效降低產后PFD的發(fā)生率及嚴重程度[11-12]。目前產后盆底康復技術綜合物理、生物反饋、運動鍛煉等一系列方法，其中自主康復鍛煉具有經濟、簡便、快速的特點，廣受產婦的歡迎[13-14]。序貫性醫(yī)療決策是規(guī)范性單項決策的延伸，具有動態(tài)性，即根據患者的實際情況不斷調整治療方案，以使之適應患者當前狀況，達到精準治療的目的[15]。

本研究基于序貫醫(yī)療決策原理，根據產婦產后6周的盆底功能綜合檢測情況及產婦個體情況，制定盆底康復鍛煉方案。研究結果顯示，產后3個月、6個月，觀察組產婦的Ⅳ、Ⅴ級肌力占比和POP-Q分度構成的0度、Ⅰ度、Ⅱ度占比及PISQ-12評分均顯著高于對照組（P<0.05）。表明產后堅持序貫盆底康復鍛煉對產婦的產后修復具有積極意義。此外，產婦PFD的臨床表現主要有持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙等，嚴重影響產婦的生活質量。產后6個月，觀察組產婦持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、性功能障礙等PFD發(fā)生率顯著低于對照組，提示通過科學合理的產后盆底功能鍛煉可有效促進產婦產后盆底功能康復，降低PFD發(fā)生率，是經產婦產后康復的重要措施，具有較高的臨床價值。

PFD輕癥者指導其掌握Kegel訓練或瑜伽鍛煉盆底的方法，并制定規(guī)范的鍛煉強度、頻次、持續(xù)時間等，確保其通過產后6周至3個月的鍛煉在最佳盆底功能康復時間恢復盆底肌肌力，避免PFD的發(fā)生[16]。對中度PFD患者則選擇適合產婦的物理康復方式并結合運動康復鍛煉進行綜合治療，以降低產后PFD的發(fā)生率或減輕PFD的嚴重程度。對重度PFD產婦，則在綜合多種物理治療方式的同時，強化運動康復鍛煉的量、頻率、持續(xù)時間，達到減輕PFD病情的目的，盡可能降低產婦手術重建盆底功能的概率[17]。

綜上，序貫盆底康復鍛煉可促進經產婦近期Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力恢復，降低PFD發(fā)生率，達到既定的康復效果。

[參考文獻][1] 劉秀珍，?陳鳳鳴，?鄺紅芳.?系統化盆底康復鍛煉在產后盆底功能障礙康復訓練中的臨床效果[J].?基層醫(yī)學論壇，?2021，?25（2）：?155–157.

[4] 余秀華.?產后盆底功能鍛煉對經陰道分娩產婦盆底功能恢復效果及生活質量的作用分析[J].?中國農村衛(wèi)生，?2020，?12（10）：?92.