李珺 劉婕婷

[摘要]?目的?評(píng)價(jià)不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector?spinae?plane?block，ESPB）在腰椎后入路手術(shù)中的有效性和安全性。方法?選取2021年1月至2022年4月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行腰椎手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ESPB組（E組）、ESPB聯(lián)合右美托咪定高劑量組（EHD組）、ESPB聯(lián)合右美托咪定低劑量組（ELD組）和對(duì)照組（C組），每組各20例。記錄各組患者的術(shù)中阿片類藥物和肌松藥使用量，術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h的靜息及活動(dòng)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分，術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果?四組患者的舒芬太尼和肌松藥用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；四組患者的瑞芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且用量C組>E組>ELD組>EHD組（P<0.05）。術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h及48h，EHD組患者的靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于ELD組、E組和C組（P<0.05）。EHD組、ELD組及E組患者的自控靜脈鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量均顯著少于C組（P<0.05）。四組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于ESPB可有效緩解腰椎后入路手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，顯著減少阿片類藥物用量，高濃度右美托咪定的效果更佳。

[關(guān)鍵詞]?右美托咪定；羅哌卡因；腰椎后入路手術(shù)；豎脊肌平面阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.009

Clinical?study?of?ultrasound-guided?erector?spinoid?plane?block?in?posterior?lumbar?approach

LI?Jun，?LIU?Jieting

Department?of?Anesthesiology，?Lanzhou?University?Second?Hospital，?Lanzhou?730030，?Gansu，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?efficacy?and?safety?of?different?concentrations?of?dexmedetomidine?combined?with?ropivacaine?in?ultrasond-guided?erector?spinae?plane?block?（ESPB）?in?posterior?lumbar?approach?surgery.?Methods?A?total?of?80?patients?who?underwent?lumbar?surgery?in?Lanzhou?University?Second?Hospital?from?January?2021?to?April?2022?were?selected?as?the?study?subjects?and?divided?into?ESPB?group?（E?group），?ESPB?combined?with?dexmedetomidine?high-dose?group?（EHD?group），?ESPB?combined?with?dexmedetomidine?low-dose?group?（ELD?group）?and?control?group?（C?group）?by?random?number?table?method，?20?cases?in?each?group.?The?amount?of?opiates?and?muscle?relaxant?during?the?operation，?the?visual?analogue?scale?（VAS）?scores?of?resting?and?activity?2h，?4h，?8h，?12h，?24h?and?48h?after?the?operation，?the?number?of?postoperative?remedial?analgesia?and?the?occurrence?of?adverse?reactions?were?recorded?in?each?group.?Results?There?were?no?statistical?significances?in?the?dosage?of?sufentanil?and?muscle?relaxant?among?the?four?groups?（P>0.05）.?The?dosage?of?remifentanil?in?four?groups?was?statistically?significant，?and?the?dosage?of?C?group?>?E?group?>?ELD?group?>?EHD?group?（P<0.05）.?At?2h，?4h，?8h，?12h，?24h?and?48h?after?surgery，?the?scores?of?resting?VAS?and?active?VAS?in?EHD?group?were?significantly?lower?than?those?in?ELD?group，?E?group?and?C?group?（P<0.05）.?The?patients?in?EHD?group，?ELD?group?and?E?group?had?significantly?less?self-controlled?intravenous?analgesic?compressions?and?the?dosage?of?flurbiprofen?axetil?than?that?in?C?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?the?incidence?of?postoperative?nausea?and?vomiting?and?the?length?of?hospital?stay?among?the?four?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Dexmedetomidine?combined?with?ropivacaine?on?ESPB?can?effectively?relieve?postoperative?pain?in?patients?undergoing?posterior?lumbar?approach?surgery?and?significantly?reduce?opioid?dosage，?especially?in?high?concentrations.

[Key?words]?Dexmedetomidine;?Ropivacaine;?Posterior?lumbar?approach?surgery;?Erector?spinae?plane?block;?Postoperative?analgesia

腰椎后入路手術(shù)是脊柱外科常用的手術(shù)入路之一，手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)持續(xù)刺激外周感受器，導(dǎo)致患者疼痛，手術(shù)過(guò)程中牽拉神經(jīng)根也可引起中樞性疼痛[1]。豎脊肌平面阻滯（erector?spinae?plane?block，ESPB）是一種新型神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)[2]。馬丹旭等[3]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下T5椎體橫突水平進(jìn)行單次ESPB可為胸腹部手術(shù)患者提供安全有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。下胸椎水平進(jìn)行ESPB，對(duì)腰骶部脊柱手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛作用，且手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled?intravenous?analgesia，PCIA）泵按壓及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少[4-8]。右美托咪定配伍局部麻醉藥，在上、下肢及腹橫肌平面阻滯中，可增強(qiáng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[9]。本研究擬探討不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在后入路腰椎手術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年1月至2022年4月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行腰椎手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎病變或骨折需行手術(shù)治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡18～70歲；④體質(zhì)量指數(shù)20～27kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點(diǎn)感染者；②出凝血功能異常者；③對(duì)局部麻醉藥物過(guò)敏者；④有嚴(yán)重的心臟和肺部疾病，肝、腎功能不全或精神疾病者；⑤長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)或麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥或意外；②不能配合進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分。本研究共招募97例患者，剔除17例后最終80例患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ESPB組（E組）、ESPB聯(lián)合右美托咪定高劑量組（EHD組）、ESPB聯(lián)合右美托咪定低劑量組（ELD組）和對(duì)照組（C組），每組各20例。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020A-043），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ChiCTR2000038037）注冊(cè)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2??麻醉操作與術(shù)中管理

1.2.1??術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備??術(shù)前1d，于麻醉門診評(píng)估有無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌，術(shù)前8h禁食，6h禁飲。入室后，開(kāi)放靜脈通道，面罩吸氧3L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、麻醉深度。

1.2.2??神經(jīng)阻滯??E組、EHD組和ELD組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下T12～L1節(jié)段雙側(cè)ESPB。具體操作：患者取俯臥位，體表標(biāo)記阻滯對(duì)應(yīng)的腰椎節(jié)段，使用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描定位椎體棘突，探頭外移3～5cm至對(duì)應(yīng)椎體橫突和關(guān)節(jié)突，在橫突根部和關(guān)節(jié)突形成的凹槽平面進(jìn)針，觸及橫突骨質(zhì)。E組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051520，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶89.4mg）20ml；EHD組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml∶0.2mg）混合液20ml；ELD組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定混合液20ml。若未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒等異常反應(yīng)則開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)；C組患者不進(jìn)行神經(jīng)阻滯，直接開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。

1.2.3??麻醉誘導(dǎo)??預(yù)給氧后，全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚（注冊(cè)證號(hào)：H20171277，生產(chǎn)單位：Oorden?Pharma?S.P.A，規(guī)格：20ml∶200mg）2～3mg/kg、舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml：50μg）0.3～0.5μg/kg、阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶10mg）0.2mg/kg。瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）術(shù)中0.2μg/（kg·min）鎮(zhèn)痛維持。當(dāng)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)超過(guò)基線的20%時(shí)，靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。

所有患者手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，改良Aldrete評(píng)分≥9分送回病房。手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者連接電子輸液泵進(jìn)行PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司瓊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml∶4mg）16mg+生理鹽水稀釋至100m1，背景劑量2ml/h，自控追加劑量2m1，鎖定時(shí)間為15min。術(shù)后48h內(nèi)VAS評(píng)分≥5分時(shí)給予氟比洛芬酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）50mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3??觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)方式等。記錄術(shù)中阿片類藥物和肌松藥使用量。記錄各組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h的靜息及活動(dòng)的VAS評(píng)分。記錄術(shù)后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析；正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??四組患者的一般資料比較

四組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2??四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較

四組患者的舒芬太尼和肌松藥用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；四組患者的瑞芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且用量C組>E組>ELD組>EHD組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3??四組患者術(shù)后48h內(nèi)靜息與活動(dòng)的VAS評(píng)分比較

術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h及48h，EHD組、ELD組及E組患者靜息和活動(dòng)的VAS評(píng)分均顯著低于C組（P<0.05），EHD組患者靜息和活動(dòng)的VAS評(píng)分顯著低于ELD組和E組（P<0.05），見(jiàn)圖1、圖2。

2.4??四組患者的PCIA按壓次數(shù)、氟比洛芬酯用量、術(shù)后不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

EHD組、ELD組及E組患者的PCIA按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量均顯著少于C組（P<0.05）。四組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

ESPB是將局部麻醉藥注射到豎脊肌和脊柱橫突之間的平面發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究顯示，在腰椎融合手術(shù)中使用ESPB可明顯減少阿片類藥物用量并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，將其用于ESPB的濃度并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究使用濃度為0.25%～0.50%，用量20～30ml，均可達(dá)到有效的阻滯要求[11]。本研究選取0.375%羅哌卡因進(jìn)行雙側(cè)ESPB，每側(cè)20ml。但有研究表明，單獨(dú)使用羅哌卡因阻滯作用時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限[12]。亦有研究表明，在骨科椎間孔鏡手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB可在術(shù)中和術(shù)后給患者帶來(lái)良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量，并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高患者滿意度[13]。故本研究加用α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定。

結(jié)果顯示，術(shù)后48h內(nèi)，無(wú)論是靜息狀態(tài)還是活動(dòng)狀態(tài)，EHD組患者的VAS評(píng)分均明顯低于其他三組。羅哌卡因聯(lián)合高劑量右美托咪定用于腰椎后入路手術(shù)可有效控制術(shù)后48h內(nèi)的疼痛，增強(qiáng)ESPB的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。研究顯示，羅哌卡因中加入右美托咪定可以濃度依賴的方式延長(zhǎng)大鼠的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。原因可能是右美托咪定激活脊髓中的α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)[14]。圍手術(shù)期減少阿片類藥物用量的目的是減少藥物對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)及加快患者術(shù)后恢復(fù)。研究表明，ESPB不僅可減少腰椎手術(shù)后阿片類藥物用量，且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響[4，15]。在單節(jié)段或多節(jié)段腰椎手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可在患者術(shù)后24h內(nèi)提供有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少阿片類藥物的消耗[16]。在本研究中，ESPB各組的瑞芬太尼用量均少于C組，與既往研究結(jié)果相似。

一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因ESPB在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)1μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.33%羅哌卡因進(jìn)行ESPB，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用羅哌卡因，且無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩和低血壓[17]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可降低腰椎后入路手術(shù)患者術(shù)后48h內(nèi)靜息與活動(dòng)的VAS評(píng)分，且EHD組的鎮(zhèn)痛效果更好。

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因ESBP可有效緩解腰椎后入路手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量及PCIA按壓次數(shù)，高劑量右美托咪定的效果更佳。

[參考文獻(xiàn)][1] OHBA?T，?EBATA?S，?HARO?H.?Comparison?of?serum?markers?for?muscle?damage，?surgical?blood?loss，?postoperative?recovery，?and?surgical?site?pain?after?extreme?lateral?interbody?fusion?with?percutaneous?pedicle?screws?or?traditional?open?posterior?lumbar?interbody?fusion[J].?BMC?Musculoskelet?Disord，?2017，?18（1）：?415.

[2] FORERO?M，?ADHIKARY?S?D，?LOPEZ?H，?et?al.?The?erector?spinae?plane?block：?A?novel?analgesic?technique?in?thoracic?neuropathic?pain[J].?Reg?Anesth?Pain?Med，?2016，?41（5）：?621–627.