左新松 李敏 周晚霞 石欣

［摘 要］ 風(fēng)濕學(xué)科是一個(gè)相對(duì)小眾的學(xué)科，中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，無法系統(tǒng)學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫學(xué)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)風(fēng)濕性疾病普遍缺乏了解。采用多元化分期施教的教學(xué)模式，能盡快使學(xué)生熟悉風(fēng)濕科的系統(tǒng)知識(shí)，掌握臨床技能。初期以理論強(qiáng)化教學(xué)為主，夯實(shí)知識(shí)基礎(chǔ)；中期帶教教師要言傳身教，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)、思考和實(shí)踐。后期教師要放手，學(xué)生在一線，教師在二線，放手不放眼，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，以及獨(dú)立思考和解決問題的能力，循序漸進(jìn)，由易到難，讓實(shí)習(xí)生逐漸熱愛醫(yī)學(xué)臨床工作。

［關(guān)鍵詞］ 分期施教；醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)；風(fēng)濕科；內(nèi)科

［基金項(xiàng)目］ 2019年度湖北省衛(wèi)健委中醫(yī)藥科研項(xiàng)目“風(fēng)濕病中西醫(yī)結(jié)合臨床研究”（ZY2019M062）

［作者簡(jiǎn)介］ 左新松（1972—），男，湖北咸寧人，學(xué)士，咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師（通信作者），主要從事風(fēng)濕病臨床研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］ 1674-9324（2023）12-0157-04 ［收稿日期］ 2022-04-06

醫(yī)學(xué)教育屬于專業(yè)知識(shí)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的教育，有其固有的特性，不僅要求學(xué)生掌握理論知識(shí)，重視臨床操作，同時(shí)還要求學(xué)生拓展知識(shí)面、拓寬視野，在掌握理論知識(shí)的同時(shí)又不生搬硬套，能夠靈活應(yīng)對(duì)，了解疾病的個(gè)體差異性，能夠處理突發(fā)性轉(zhuǎn)變等特殊情況［1］。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生積累知識(shí)、技能和塑造品行的重要時(shí)期。實(shí)習(xí)的前幾個(gè)月是實(shí)習(xí)生樹立正確理念、培育職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐塑成的關(guān)鍵階段，該階段由學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)習(xí)醫(yī)生，對(duì)臨床醫(yī)師的行為規(guī)范缺乏了解和認(rèn)識(shí)，易出現(xiàn)角色缺失、角色模糊，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中若缺乏方向感和角色定位，會(huì)影響臨床實(shí)習(xí)效果。筆者在接受中醫(yī)本科生實(shí)習(xí)帶教工作后，一邊按照實(shí)習(xí)大綱要求，按部就班地開展實(shí)習(xí)帶教工作，一邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)［2-4］，了解實(shí)習(xí)帶教中容易出現(xiàn)的問題、學(xué)生容易犯的錯(cuò)誤、學(xué)生的實(shí)習(xí)感受、學(xué)習(xí)需求、“90后”學(xué)生的心理特點(diǎn)等，結(jié)合自己當(dāng)年的實(shí)習(xí)感受，不斷改進(jìn)帶教方法。

有效的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)工作需要馬克思主義實(shí)踐觀即科學(xué)實(shí)踐觀的指導(dǎo)。馬克思和恩格斯吸收和超越了前人的思想，提出和創(chuàng)立了科學(xué)的實(shí)踐觀［5］。臨床實(shí)習(xí)緊密聯(lián)系實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)和治病救人的實(shí)際行動(dòng)，實(shí)習(xí)必須是基本理論、基本技能、職業(yè)道德和行動(dòng)的統(tǒng)一?？茖W(xué)實(shí)踐觀在多方面超越了傳統(tǒng)的狹隘的實(shí)踐觀。臨床實(shí)踐不只是單一的技能組合，還包含醫(yī)學(xué)生的職業(yè)價(jià)值要求和態(tài)度，必須具有充分的主觀能動(dòng)性。筆者在長(zhǎng)期的教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，單一的查房講解并不能讓實(shí)習(xí)生在短期內(nèi)系統(tǒng)掌握風(fēng)濕科疾病的所需知識(shí)，必須采用多元化分期施教的教學(xué)模式，才能充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和迫切性［6-8］，盡快讓學(xué)生熟悉風(fēng)濕科的系統(tǒng)知識(shí)，掌握臨床技能。

一、以理論教學(xué)為主

由于風(fēng)濕學(xué)科是一個(gè)相對(duì)小眾的學(xué)科，中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，無法系統(tǒng)學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫學(xué)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)風(fēng)濕性疾病普遍缺乏了解。很多學(xué)生反映西醫(yī)“內(nèi)科學(xué)”學(xué)時(shí)較少，在《風(fēng)濕性疾病》一章中，只學(xué)習(xí)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、痛風(fēng)（Gout）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、骨關(guān)節(jié)?。∣A）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等幾個(gè)主要疾病，而且每個(gè)疾病只用了1～2個(gè)學(xué)時(shí)粗略地講解一遍。講課的年輕教師是學(xué)校的專職教師，平時(shí)不在醫(yī)院上班，不參與疾病的診斷和治療，幾乎沒有醫(yī)學(xué)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。他們講課主要依靠課件PPT，照本宣科，枯燥乏味，講課不生動(dòng)，講解不透徹，缺乏案例介紹，沒有自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)的加持，所以學(xué)生的理解很有限，印象不深。很多學(xué)生對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義、病理機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有深入的了解和認(rèn)識(shí)，甚至來我院之前從來沒有見過這樣的患者。學(xué)生反映的這些問題，在很多醫(yī)學(xué)院校都普遍存在。一方面，因?yàn)楦綄籴t(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師人手不足，工作繁忙，沒有時(shí)間去學(xué)校給本科生上課，或者只安排科室里的碩士研究生、博士研究生去給學(xué)生上課，學(xué)生得不到高質(zhì)量的教學(xué)。須知，要講好臨床學(xué)科，具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不可或缺。教學(xué)過程要理論聯(lián)系實(shí)際，結(jié)合鮮活的真實(shí)案例，才能講解透徹，使課堂生動(dòng)活潑，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。另一方面，學(xué)校的專職教師日常工作也很繁忙，專職教師除了帶班上課，還要做科研、寫論文，沒有時(shí)間去醫(yī)院參與查房和治療工作，因而缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，上課只能照本宣科，導(dǎo)致很多學(xué)生覺得枯燥乏味，注意力不集中，學(xué)習(xí)效果不佳。

筆者初次帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生到病房查房時(shí)，向其詢問一些簡(jiǎn)單的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的知識(shí)，只有少數(shù)學(xué)生可以模棱兩可地回答。查房結(jié)束后，與實(shí)習(xí)生交談，了解實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況，相應(yīng)地調(diào)整了教學(xué)計(jì)劃，利用下午和晚上的時(shí)間給實(shí)習(xí)生授課，共5節(jié)課，每節(jié)課時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)，分別系統(tǒng)地講解了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種疾病。筆者采用PPT授課模式，圖文并茂地介紹疾病的發(fā)病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常用藥物、治療時(shí)間、并發(fā)癥和預(yù)后，給學(xué)生充足的復(fù)習(xí)時(shí)間，最后進(jìn)行了簡(jiǎn)單的開卷理論考核，題型為簡(jiǎn)答題，并要求在1小時(shí)內(nèi)交卷，結(jié)果學(xué)生的卷面成績(jī)都在80分以上，這說明實(shí)習(xí)生對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種疾病已經(jīng)掌握較為熟練。經(jīng)過一輪強(qiáng)化學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)生的理論基礎(chǔ)得到強(qiáng)化，為臨床查房教學(xué)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。教學(xué)計(jì)劃獲得初步成功后，學(xué)生對(duì)風(fēng)濕病學(xué)習(xí)逐漸產(chǎn)生了興趣，主動(dòng)要求學(xué)習(xí)更多的疾病知識(shí)，比如，干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、未分化結(jié)締組織病、混合型結(jié)締組織病、假性痛風(fēng)、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、結(jié)核性風(fēng)濕癥、精神性風(fēng)濕病、骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、肌筋膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等常見病種。授課時(shí)，在課件中展示臨床典型病例，附上筆者拍攝的照片，讓學(xué)生有身臨其境的感覺。學(xué)生認(rèn)為相較于學(xué)校課堂，這樣的教學(xué)方式生動(dòng)活潑、內(nèi)容新穎、容易理解、趣味性強(qiáng)、代入感強(qiáng)，學(xué)生可以快樂地學(xué)習(xí)。

二、言傳身教，躬親示范

經(jīng)過3～5天的理論強(qiáng)化教學(xué)后，筆者再次安排實(shí)習(xí)生隨教師一起查房，記錄患者的病情變化，參與收治新病人。醫(yī)生是光榮的職業(yè)，在患者心里具有重要的位置。患者將自己的健康和生命托付給醫(yī)生，希望醫(yī)生能認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細(xì)致，又快又好地治愈疾病。唐代名醫(yī)孫思邈說過：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)?，無得參差?！保ā秱浼鼻Ы鹨健ご筢t(yī)精誠(chéng)》）醫(yī)生必須聚精會(huì)神、認(rèn)真負(fù)責(zé)地為患者檢查身體，傾聽患者的訴說，仔細(xì)查看患者的檢查報(bào)告，向患者耐心解釋，讓患者對(duì)自己的疾病有比較全面的認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生衣著要莊重得體，干凈整齊，頭發(fā)、妝飾符合大眾審美標(biāo)準(zhǔn)，不著奇裝異服，不濃妝艷抹，這樣才能讓患者不反感，產(chǎn)生信任；醫(yī)生手持病歷夾的姿勢(shì)要規(guī)范穩(wěn)妥，病歷是每個(gè)患者的病情記錄資料，醫(yī)生愛護(hù)病歷、保護(hù)病歷，患者才能放心。這些外在因素看似與醫(yī)生治病沒有直接關(guān)系，實(shí)際不然，因?yàn)獒t(yī)生和患者是指導(dǎo)與合作的關(guān)系，必須建立信任關(guān)系，才能得到患者的配合。

在病房查看患者時(shí)，筆者要求實(shí)習(xí)生匯報(bào)患者的主訴、現(xiàn)病史、院外使用藥物情況、既往病史、過敏史、特殊家族史、特殊婚育史、工作情況等。這些信息是醫(yī)生全面了解患者病情的基礎(chǔ)，從中可以了解患者的發(fā)病原因、誘發(fā)因素、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、嚴(yán)重程度等情況，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本功，所以必須嚴(yán)格要求。曾遇到一位18歲的男性強(qiáng)直性脊柱炎患者，主因腰背疼痛1年而就診，在外院骨科多次就診，做過腰椎磁共振檢查，診斷為腰肌勞損和腰椎間盤突出癥，服藥后效果不佳?；颊甙滋炀米?、久站會(huì)加重脊柱負(fù)擔(dān)，晚上睡覺后疼痛更加嚴(yán)重，有時(shí)半夜會(huì)因疼痛難以入眠，下雨變天會(huì)疼痛加重，無下肢麻木。筆者查閱患者以前的腰椎磁共振結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤確有突出情況，但對(duì)神經(jīng)的壓迫不明顯，患者下肢沒有麻木，佐證其神經(jīng)沒有受到壓迫。向?qū)W生表明患者的疼痛并不是腰椎間盤突出導(dǎo)致的，而是由其他因素導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查。筆者要求學(xué)生給患者做“4”字試驗(yàn)、枕墻距、指地距等體格檢查，結(jié)果患者的“4”字試驗(yàn)和指地距結(jié)果出現(xiàn)了問題。但是不能僅依靠?jī)身?xiàng)體格檢查結(jié)果就下結(jié)論，還需要詢問有無家族疾病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的外祖父和舅舅都有腰痛的表現(xiàn)，且外祖父駝背非常嚴(yán)重，舅舅也有些駝背，但并沒有進(jìn)行詳細(xì)檢查，不清楚是什么疾病。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者初步判斷患者為脊柱炎，據(jù)此，向?qū)W生拋出四個(gè)問題：“脊柱炎有哪些表現(xiàn)？該如何診斷清楚？需要做什么檢查？如何治療？”學(xué)生查閱書本，得出需要進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)磁共振或CT、血沉檢查、C反應(yīng)蛋白檢查、HLA-B27檢查的答案，學(xué)生逐漸熟悉了強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)、診斷方法，并且印象深刻。

實(shí)習(xí)生還要詳細(xì)掌握風(fēng)濕科其他常見疾病的檢查、診斷，以及使用的藥物名稱、劑量、用法。這是對(duì)實(shí)習(xí)生前期理論學(xué)習(xí)的運(yùn)用和檢驗(yàn)，只有具備扎實(shí)的理論知識(shí)才能熟練匯報(bào)病情，并形成自己的觀點(diǎn)，彌補(bǔ)學(xué)習(xí)的不足。要求每個(gè)實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)固定匯報(bào)1～2個(gè)病人，每天查房都由同一個(gè)學(xué)生匯報(bào)同一個(gè)患者的病情，雖然初期學(xué)生較為生疏、語(yǔ)言不專業(yè)、匯報(bào)不連貫、比較膽怯和緊張，但在筆者的鼓勵(lì)下，他們很快就適應(yīng)了這種模式，每天都能提前到住院部醫(yī)生辦公室熟悉患者病歷內(nèi)容，以便在提問時(shí)能對(duì)答如流，逐漸培養(yǎng)其專業(yè)性和責(zé)任感。同時(shí)，筆者為實(shí)習(xí)生親自示范，詢問患者的病情變化，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，讓學(xué)生掌握如何詢問病情，如何進(jìn)行體格檢查，如何和患者溝通，取得患者的信任和配合。雖然本科實(shí)習(xí)生在學(xué)校進(jìn)行見習(xí)和體格檢查培訓(xùn)，但沒有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，也不熟練，可能出現(xiàn)操作錯(cuò)誤和畏難心理，因此需要進(jìn)一步演示增強(qiáng)其自信心和操作水平。隨后，筆者會(huì)和學(xué)生討論一些比較簡(jiǎn)單的治療方案和用藥選擇，詢問其意見，鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)，使學(xué)生主動(dòng)思考問題，帶著問題進(jìn)一步學(xué)習(xí)。查房結(jié)束后，筆者發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生常聚在一起討論病例，或者翻看書本、查詢資料，查漏補(bǔ)缺，以前查房結(jié)束學(xué)生就玩手機(jī)、聊天、無所事事的現(xiàn)象基本消失。

三、教師輔助學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐

經(jīng)過教師一周左右的言傳身教和學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，大部分學(xué)生已經(jīng)掌握了一到兩種風(fēng)濕病的發(fā)病特點(diǎn)、體格檢查、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法。此時(shí)，教師可鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生先詢問患者的病情變化，進(jìn)行檢查并反饋檢查結(jié)果，教師再根據(jù)實(shí)習(xí)生的表述進(jìn)行補(bǔ)充，及時(shí)指出學(xué)生的錯(cuò)誤和不足之處。查房結(jié)束后，要求每個(gè)實(shí)習(xí)生安排其所負(fù)責(zé)的1～2名患者的醫(yī)囑、藥物或停止醫(yī)囑，交給教師檢查無誤后再確認(rèn)醫(yī)囑，提交醫(yī)囑?；颊叩牟v也交由實(shí)習(xí)生按照規(guī)定的模板和格式進(jìn)行書寫，再交由筆者檢查。醫(yī)囑是醫(yī)生給患者檢查治療的文字依據(jù)和證據(jù)，是法律文書，萬萬不可出錯(cuò)，一不小心就會(huì)釀成大錯(cuò)。甲氨蝶呤是治療腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病的藥物，在腫瘤的治療中用量很大，但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中用量很小，常規(guī)用法是每周服一次，每次10 mg。曾有一個(gè)實(shí)習(xí)生在開甲氨蝶呤這個(gè)藥物時(shí)出現(xiàn)了錯(cuò)誤，把用法寫成了每日一次，筆者發(fā)現(xiàn)后立即改正過來，否則可能會(huì)導(dǎo)致患者造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。有的實(shí)習(xí)生開影像學(xué)檢查單時(shí)寫錯(cuò)了檢查部位，將頸椎選成了腰椎，把動(dòng)脈超聲選成了靜脈超聲，把左膝關(guān)節(jié)選成了右膝關(guān)節(jié)，這樣雖然不會(huì)傷害身體，但需要第二次檢查，耽誤患者的時(shí)間，重新檢查的費(fèi)用也要醫(yī)生賠付。

實(shí)習(xí)生剛開始寫病歷時(shí)往往不得要點(diǎn)、主次倒置，存在癥狀和體征書寫倒置錯(cuò)亂、格式不當(dāng)?shù)葐栴}，經(jīng)過幾次修改，大部分學(xué)生進(jìn)步很快，基本能獨(dú)立完成病歷。實(shí)習(xí)生需要帶教教師傳授技巧和知識(shí)，使其成為一名合格的醫(yī)師。實(shí)習(xí)生有權(quán)利和義務(wù)開醫(yī)囑、開處方、寫病歷，但責(zé)任都由帶教教師承擔(dān)，因此，帶教教師不能因噎廢食，不能誤人子弟。教師必須竭盡所能地傳道、授業(yè)、解惑，讓實(shí)習(xí)生盡快熟練掌握臨床知識(shí)，減少差錯(cuò)，完成教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)技術(shù)合格、品德高尚、心理積極健康的醫(yī)學(xué)生［4-6］。經(jīng)過近兩年的分期施教模式的探索，筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生的責(zé)任心明顯增強(qiáng)，對(duì)學(xué)習(xí)的興趣也更加濃厚，學(xué)習(xí)積極性和動(dòng)手能力明顯提高，實(shí)習(xí)的成就感大大提升，對(duì)我院評(píng)價(jià)較高，對(duì)帶教教師充滿感激之情，很多實(shí)習(xí)生回校后與帶教教師保持長(zhǎng)期聯(lián)系。

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（Internal Medicine， Xianning Matang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xianning，

Hubei 437000， China）

Abstract： Rheumatism is a relatively niche discipline. In the limited class hours， the undergraduate students of traditional Chinese medicine can not systematically learn the relevant knowledge of rheumatic immunology， and generally lack understanding of rheumatic diseases. In order to make students familiar with the systematic knowledge of Rheumatology and master the clinical skills as soon as possible， we should adopt the teaching mode of diversified teaching by stages. In the early stage， the focus is on strengthening theoretical teaching.， and the knowledge base should be consolidated. In the middle stage， teachers should teach by words and deeds， demonstrate in person， and guide students to study， think and practice. In the later stage， the teacher should let go， the students are on the first-line， while the teachers second-line. Let them practice on their own but give some supervision and guidance， cultivate their hands-on ability and independent thinking， problem-solving ability， step by step， from easy to difficult， letting the interns gradually love medical clinical work.

Key words： teaching by stages; medical internship; Rheumatology; Internal Medicine