王顏

[摘要] 臨床路徑主要是對(duì)某種病癥的檢測(cè)、干預(yù)、救治與護(hù)理而專門聯(lián)合設(shè)計(jì)的某個(gè)既有明顯順序性、清晰時(shí)間規(guī)定的診療操作策略，以促進(jìn)病情恢復(fù)與合理使用資源，讓患者享受最適合的醫(yī)護(hù)服務(wù)。風(fēng)濕科可以對(duì)該科易發(fā)病癥專門制訂了適合的臨床路徑，無論在臨床檢測(cè)、診斷、病程詢問、還是在病歷填寫和確定處置策略上，都依據(jù)臨床路徑來實(shí)施。帶教效果評(píng)價(jià)方面，對(duì)全部住院醫(yī)師不但考評(píng)基本知識(shí)與案例分析、而且還要考評(píng)病歷填寫與臨床操作，然后對(duì)該次采取的帶教法填寫滿意率調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，最后再由帶教教師匯總。選擇臨床路徑模式后，可使風(fēng)濕科的帶教流程更為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)。還應(yīng)指引教師形成標(biāo)準(zhǔn)化的帶教思維，使其明確地知曉教的路徑，真正做到科學(xué)地、有條理地完成帶教任務(wù)，以增強(qiáng)帶教的效果。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕科;臨床路徑;臨床帶教

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（b）-0141-02

[Abstract] The clinical pathway is mainly designed and tested for the detection， intervention， treatment and nursing of a certain disease. It has a clear sequential and clear time regulation and treatment strategy to promote the recovery of the disease and rational use of resources. Patients enjoy the most appropriate medical care. The rheumatology department can develop a suitable clinical path for the disease-prone disease， whether it is in clinical testing， diagnosis， disease course inquiry， or filling in the medical record and determining the disposal strategy， according to the clinical path. In terms of the evaluation of teaching effects， all resident doctors not only evaluate the basic knowledge and case analysis， but also evaluate the medical record filling and clinical operation， and then fill in the satisfaction rate survey statistical table for the adopted teaching method， and finally summarized by the teaching teachers. After selecting the clinical pathway mode， the rheumatology teaching process can be made more standard， which promotes the standardized training of residents. Teachers should also be guided to form a standardized teaching thinking， so that they can clearly understand the path of teaching， and truly achieve a scientific and organized task of teaching， in order to enhance the effect of teaching.

[Key words] Rheumatology; Clinical pathway; Clinical teaching

臨床路徑實(shí)質(zhì)醫(yī)院內(nèi)的有關(guān)業(yè)務(wù)人員對(duì)某種病癥的檢測(cè)、干預(yù)、救治與護(hù)理而專門聯(lián)合設(shè)計(jì)的某個(gè)既有明顯順序性、以及清晰時(shí)間規(guī)定的診療操作策略，以促進(jìn)病情恢復(fù)與合理使用資源，讓患者享受最適合的醫(yī)護(hù)服務(wù)[1]。把臨床路徑思想融入臨床教學(xué)，采取臨床路徑模式來講授知識(shí)，就是臨床路徑教學(xué)法[2-3]。為了加深對(duì)該教學(xué)法的認(rèn)識(shí)，該院風(fēng)濕科在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化住院醫(yī)師而開設(shè)的臨床帶教中對(duì)該教學(xué)法積極使用，效果十分理想，顯示臨床路徑教學(xué)組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在臨床病例分析考試的成績(jī)提升明顯;患者滿意度調(diào)查方面，也顯示在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、診療規(guī)范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面的滿意度明顯增高。

1? 風(fēng)濕科臨床路徑教學(xué)方法

該院風(fēng)濕科對(duì)該科易發(fā)病癥（如：痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、以及成人still病和強(qiáng)直性脊柱炎等）專門制訂了適合的臨床路徑，無論在臨床檢測(cè)、診斷、病程詢問、還是在病歷填寫和確定處置策略上，都依據(jù)臨床路徑來實(shí)施。現(xiàn)以痛風(fēng)為例，該院采取以下的帶教流程：①由帶教教師向參與此次標(biāo)準(zhǔn)化帶教的住院醫(yī)師給出關(guān)于通風(fēng)的適合臨床路徑，并讓其事先解該臨床路徑。②帶教教師對(duì)痛風(fēng)臨床路徑做全面釋義。然后根據(jù)其中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，讓各住院醫(yī)師思索有關(guān)的事項(xiàng)，如該院關(guān)于劃入痛風(fēng)臨床路徑的詳細(xì)確診標(biāo)準(zhǔn)、還有入院1～3 d需做哪些檢測(cè)等。③住院醫(yī)師真正了解痛風(fēng)臨床路徑內(nèi)容后，由教師引領(lǐng)其實(shí)施查房，經(jīng)病程問詢、體格檢測(cè)及其他相關(guān)檢測(cè)來知曉患者的具體病況與臨床路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)。④住院醫(yī)師查找相關(guān)的課本與資料后，即加入對(duì)處在各臨床路徑節(jié)點(diǎn)患者實(shí)施的臨床處置，在此環(huán)節(jié)，逐漸解答帶教教師事先讓思索的事項(xiàng)。⑤帶教教師召集全部住院醫(yī)師圍繞著臨床路徑實(shí)施全程所找出的難題詳細(xì)討論。⑥帶教教師對(duì)討論結(jié)果予以指正，并描述痛風(fēng)在檢測(cè)、干預(yù)等層面的有效手段。

2? 臨床帶教效果考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)4周臨床帶教后，全部住院醫(yī)師不但考評(píng)基本知識(shí)與案例分析、而且還要考評(píng)病歷填寫與臨床操作，滿分均為100分;然后，對(duì)該次采取的帶教法填寫滿意率調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，最后，由再帶教教師進(jìn)行匯總。

3? 風(fēng)濕科臨床路徑教學(xué)方法的主要優(yōu)勢(shì)

國內(nèi)自原衛(wèi)生部2009年10月公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》后，在全國大型醫(yī)院已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。臨床路徑理念在國外也早已應(yīng)用在教學(xué)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑納入教學(xué)計(jì)劃，可顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動(dòng)手能力[4]。隨著國內(nèi)臨床路徑的實(shí)施，國內(nèi)各大醫(yī)院也逐漸將臨床路徑理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，但對(duì)于風(fēng)濕科實(shí)行臨床路徑教學(xué)尚少有報(bào)道。相關(guān)實(shí)踐證明，臨床路徑在具體執(zhí)行中既注重醫(yī)療質(zhì)量，也注重得到的效益[5]，其主旨在于達(dá)到規(guī)范化管控、以及給予科學(xué)、有效的診療，讓醫(yī)務(wù)人員可做到全面把握指定病種的診療。該院風(fēng)濕科自選擇臨床路徑模式后，即開始探析臨床路徑思想在該科現(xiàn)實(shí)帶教中的使用。

該院實(shí)踐結(jié)果表明，選擇臨床路徑模式后，不但可以使風(fēng)濕科的帶教流程更為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)[6]。而且還可指引教師形成標(biāo)準(zhǔn)化的帶教思維，使其明確地知曉了“教的路徑”，可做到科學(xué)地、有條理地完成帶教任務(wù)，增強(qiáng)了帶教的效果。對(duì)參與的見習(xí)學(xué)生來講，也明確了“學(xué)的路徑”，既增強(qiáng)了其參與的動(dòng)力，亦拓寬了其臨床思路，鍛煉了剖析難題能力與處置能力[7]。此外，在選擇臨床路徑模式后，教師由于需描述臨床路徑、以及相關(guān)病癥的探索情況，所以，需持續(xù)鉆研、提升自身，豐富了知識(shí)架構(gòu)[9]。經(jīng)該文分析也看出，在該科帶教中融入臨床路徑，不但可顯著增強(qiáng)參與者的熱情與處置難題的能力、拓寬其臨床思路，還可促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化、及提升帶教滿意度。

4? 臨床路徑模式本身有一定的局限性，應(yīng)當(dāng)與其他教學(xué)方法結(jié)合使用

當(dāng)然，臨床路徑模式本身也顯示了局限性?，F(xiàn)實(shí)中，至今為止僅部分多見病癥可選擇臨床路徑，而不少復(fù)雜病癥尚難以制訂臨床路徑;采取該路徑的病癥個(gè)體間亦顯示較強(qiáng)的變異性[10]。對(duì)這部分病癥，需輔以其他的帶教策略。所以，臨床路徑模式不應(yīng)看作是住院醫(yī)師培養(yǎng)的單一措施，如果能與其他帶教策略配合使用，則會(huì)達(dá)到更佳的帶教效果。

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（收稿日期：2019-03-16）