張仕玉 石欣 艾相乾 左新松 鎮(zhèn)蘭芳 鎮(zhèn)東鑫

【摘 要】 以結(jié)締組織病為主體的風(fēng)濕病都是慢性疾病，需要長(zhǎng)期持續(xù)性治療。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，為了控制傳染源，切斷傳播途徑，全國(guó)各地均實(shí)行交通管制，風(fēng)濕病患者復(fù)診困難。醫(yī)師無(wú)法判斷患者病情控制的水平，無(wú)法了解服藥后是否已產(chǎn)生不良反應(yīng)，故而難以為患者提供全面的治療建議。作為補(bǔ)救措施，可通過(guò)加患者微信開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)，開(kāi)展函診，快遞藥物。風(fēng)濕病患者大都是新型冠狀病毒的易感人群，醫(yī)師需要為患者做更多的健康教育工作。雖然不能當(dāng)面指導(dǎo)，但可以通過(guò)電話、微信等途徑向患者反復(fù)宣教如何防范病毒感染。已經(jīng)感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)濕病患者，要在呼吸科和風(fēng)濕科醫(yī)師的協(xié)同指導(dǎo)下開(kāi)展治療。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;風(fēng)濕科;風(fēng)濕病

2019年12月以來(lái)，以武漢為中心的廣大地區(qū)發(fā)生了傳染性新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎），愈演愈烈。為了控制傳染源，切斷傳播途徑，全國(guó)各地均實(shí)行交通管制。其結(jié)果是，住院的風(fēng)濕病患者不能出院回家，只得繼續(xù)住院治療，而在家的風(fēng)濕病患者又不能來(lái)醫(yī)院復(fù)診開(kāi)藥。很多在家的風(fēng)濕病患者反映，中藥、西藥均已服用完，卻無(wú)法來(lái)院購(gòu)買(mǎi)，藥店缺藥，希望醫(yī)院郵寄藥物。但很多快遞公司停運(yùn)，只接受防疫物資的運(yùn)輸，以致醫(yī)院難以及時(shí)準(zhǔn)確地把藥物發(fā)送給患者。同時(shí)，患者也無(wú)法到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肝腎功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF），致使醫(yī)師無(wú)法判斷患者病情控制的水平，無(wú)法了解服藥后是否已產(chǎn)生不良反應(yīng)，故而難以為困在家中的患者提供全面的治療建議。在這樣的形勢(shì)下，風(fēng)濕科醫(yī)師該如何持續(xù)有效地為患者開(kāi)展治療呢？筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)

筆者所在的醫(yī)院是一家以中醫(yī)治療為主的風(fēng)濕病?？漆t(yī)院，擁有自己的風(fēng)濕病藥物制劑，80%的患者來(lái)自于外地，封城封路后無(wú)法來(lái)醫(yī)院就診。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡這些結(jié)締組織病的治療必須持續(xù)，不能中斷，否則有可能前功盡棄，甚至病情逐漸加重。為此，筆者及同事們根據(jù)患者既往來(lái)院就診時(shí)留下的電話號(hào)碼，通過(guò)加患者微信或者QQ的方式，在網(wǎng)絡(luò)上與患者保持聯(lián)絡(luò)，了解病情變化情況，如關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，通過(guò)視頻了解患者疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)變形程度、舌質(zhì)、舌苔、神色、中醫(yī)“十問(wèn)歌”內(nèi)容，以及還剩哪些藥物、如何服用等信息，為辨證論治提供參考。如果患者有檢查結(jié)果，可以拍照發(fā)到微信里供醫(yī)師查閱。當(dāng)前，大多數(shù)風(fēng)濕病患者很難到醫(yī)院復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)，為安全起見(jiàn)，筆者一般建議高風(fēng)險(xiǎn)的患者暫停免疫抑制劑，如改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑、JAK抑制劑、雷公藤多苷片;繼續(xù)以不良反應(yīng)少的藥物維持，如中草藥、中成藥辨證用藥，以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、補(bǔ)肝益腎、化痰祛瘀。同時(shí)，可酌情加宣肺解毒的中藥[1-3]，正所謂“上工治未病之病，中工治欲病之病”。白芍總苷膠囊、非甾體抗炎藥、抑酸護(hù)胃藥、鈣劑均可視情況服用。高風(fēng)險(xiǎn)人群主要指初次使用免疫抑制劑者，肝腎功能、血常規(guī)異常者，發(fā)熱咳嗽者，與新冠肺炎有接觸者。

若使用DMARDs、生物制劑、JAK抑制劑已達(dá)3個(gè)月以上，多次復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)均正常者，無(wú)發(fā)熱咳嗽，與新冠肺炎無(wú)接觸者，則可繼續(xù)使用;為安全起見(jiàn)，病情允許時(shí)可稍減量。當(dāng)然，去醫(yī)院面診為上策。若患者為老年人，無(wú)法使用微信、QQ，子女及親友亦不在身邊，則單純依靠電話聯(lián)系指導(dǎo)用藥，需用錄音電話作證。因?yàn)槔夏昊颊呓⊥?，不一定能?zhǔn)確理解醫(yī)師的話語(yǔ)，一旦出現(xiàn)糾紛，老人可能否認(rèn)自己說(shuō)過(guò)的話和醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)。

2 開(kāi)展函診、快遞藥物

在新冠肺炎疫情之下，若患者所需藥物在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法獲得，只能由筆者所在醫(yī)院快遞給患者。筆者所在醫(yī)院為外地患者開(kāi)展函診快遞業(yè)務(wù)已有數(shù)十年歷史，經(jīng)驗(yàn)豐富，被證實(shí)是安全可行的，也是有效的。雖然多家快遞公司停運(yùn)，但郵政快遞始終在運(yùn)行。而且郵政快遞是國(guó)有企業(yè)，運(yùn)行持久穩(wěn)定，品質(zhì)有保證，可以確保藥物準(zhǔn)確無(wú)誤送達(dá)。首先，醫(yī)師與患者聯(lián)系，詳細(xì)了解患者病情，開(kāi)具處方，再由醫(yī)院的函診部工作人員與患者聯(lián)系，告知藥費(fèi)金額、醫(yī)院匯款賬號(hào)，并索要患者收貨地址?；颊邔⑺幙钷D(zhuǎn)賬到醫(yī)院賬號(hào)后，將轉(zhuǎn)賬成功的憑證發(fā)送給醫(yī)院，醫(yī)院財(cái)務(wù)核實(shí)藥款后，函診部再將藥品、發(fā)票、藥品清單和服藥方法快遞給患者。

3 并發(fā)肺炎的治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病的發(fā)病機(jī)制中，主要涉及免疫功能失調(diào)和針對(duì)自身組織的免疫損害，產(chǎn)生廣泛持久的炎癥反應(yīng)?；颊哚槍?duì)外源性病毒、細(xì)菌的免疫清除能力下降，較正常人更易發(fā)生呼吸道感染和擴(kuò)散。加之這些結(jié)締組織病都屬于自身免疫性疾病，治療中需要使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、JAK抑制劑等藥物，導(dǎo)致患者對(duì)病原體的防御能力進(jìn)一步下降[4-5]。所以，風(fēng)濕病患者大都是新型冠狀病毒的易感人群，醫(yī)師需要為患者做更多的健康教育工作。雖然不能當(dāng)面指導(dǎo)，但可以通過(guò)電話、微信等途徑向患者反復(fù)宣教如何防范病毒感染，如何與可疑人員、不明人員保持安全接觸，如何洗手、消毒、通風(fēng)。指導(dǎo)患者注意休息，勿勞累受涼，加強(qiáng)高蛋白、高能量飲食，加強(qiáng)新鮮蔬菜水果攝入，從而提高抵抗力。若風(fēng)濕病患者發(fā)生咳嗽、發(fā)熱、乏力、肌痛、胸悶氣短，被確診或臨床診斷為新冠肺炎，則當(dāng)先治療肺炎，并停服對(duì)免疫功能有抑制作用的藥物，如甲氨蝶呤、生物制劑、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷、托法替布等。糖皮質(zhì)激素是否停用尚需全面考慮。一般認(rèn)為，每日口服5 mg醋酸潑尼松對(duì)免疫功能影響甚微[4]。若患者長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，則下丘腦-垂體-腎上腺軸勢(shì)必受抑制，此時(shí)若因新冠肺炎而驟然停服糖皮質(zhì)激素，將會(huì)發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象，使患者病情進(jìn)一步加重，故只能緩慢減量。如果早晨血漿皮質(zhì)醇水平 ﹤3 μg·dL-1，提示腎上腺功能不全，不能停用激素。發(fā)生病毒性肺炎后能否繼續(xù)服用來(lái)氟米特和羥氯喹尚不清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，羥氯喹對(duì)細(xì)菌和病毒感染也有抵抗作用，其抗感染作用緣于堿化細(xì)胞內(nèi)的酸性細(xì)胞器，并能抑制病毒蛋白糖基化。它能抑制HIV在T細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，還能抑制冠狀病毒在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)的復(fù)制和傳播[4]。來(lái)氟米特可抑制患者體內(nèi)BK多瘤病毒、巨細(xì)胞病毒復(fù)制，抑制實(shí)驗(yàn)動(dòng)物HIV、皰疹病毒的復(fù)制[4]。來(lái)氟米特和羥氯喹對(duì)風(fēng)濕免疫疾病合并新冠肺炎者，是利大于弊，還是弊大于利，還有待研究。筆者觀點(diǎn)是，新冠肺炎輕癥患者在中藥宣肺解毒、西藥抗病毒等治療的基礎(chǔ)上，來(lái)氟米特和羥氯喹不減量、不停藥;若肺炎病情加重，則停藥。

結(jié)締組織病本身對(duì)肺間質(zhì)具有損害，風(fēng)濕病活動(dòng)期也容易出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、氣短，CRP、ESR、肌酶升高，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少，尤其是肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡很明顯。肌炎患者M(jìn)DA5抗體陽(yáng)性者容易發(fā)生間質(zhì)性肺炎進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，更要注意鑒別。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂睿冰，王文菊，李欣.中藥連花清瘟治療新型冠狀病毒肺炎疑似病例63例臨床觀察[J/OL].中醫(yī)雜志：1-5[2020-02-17]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200215.1633.004.html.

[2] 薛伯壽，姚魁武，薛燕星.清肺排毒湯快速有效治療新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)理論分析[J/OL].中醫(yī)雜志：1-2[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200216.2004.002.html.

[3] 潘芳，龐博，梁騰霄，等.新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)防治思路探討[J/OL].北京中醫(yī)藥：1-9[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200217.1519.002.html.

[4] 栗占國(guó).漫話風(fēng)濕[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2015：28-35，122，133.

[5] 董怡然，張奉春.干燥綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：199-217.

收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-08