宋世鵬 孫永強 張敏 李付禮 段麗陽

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療效果顯著，但仍然存在標準和指標量化的問題。通過中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎目前存在的問題和紅外熱成像應(yīng)用機制的論述，探討紅外熱成像在膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證分類和中醫(yī)外治辨證用藥的應(yīng)用優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;紅外熱成像;局部辨證

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是好發(fā)于中老年人的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，由于其發(fā)病機制尚不明確，目前本病早中期治療方法較多，如口服糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥以及局部玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射等;但由于其不良反應(yīng)大，遠期療效尚待進一步研究，所以尋求安全有效的治療方式成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1]。中醫(yī)治療以“簡”“便”“廉”的優(yōu)勢得到臨床廣泛運用，特別是中醫(yī)外治法治療KOA療效顯著[2]。中醫(yī)在骨傷科疾病的診療過程中也存在諸多問題，孫永強根據(jù)長期臨床研究和觀察，提出現(xiàn)階段中醫(yī)治療KOA存在不辨證、難辨證以及外治用藥不規(guī)范、難統(tǒng)一的現(xiàn)象，結(jié)合近年來臨床對紅外熱成像的運用以及中醫(yī)骨傷科學(xué)自身的臨床特點提出了紅外熱成像指導(dǎo)KOA局部中醫(yī)辨證思路，并為中醫(yī)理論在骨科領(lǐng)域的規(guī)范運用提供臨床參考。

1 中醫(yī)治療KOA存在的困境和問題

KOA在中醫(yī)治療中首先應(yīng)辨證論治。然而由于KOA的特殊性，若單純依賴整體辨證，容易忽略局部病變特點，導(dǎo)致醫(yī)家在辨證過程中遺漏一些隱匿的疾病狀態(tài)或者整體癥狀不明顯則無異?？杀?。如KOA慢性進展期，紅外熱成像圖呈現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)為中心的溫度升高，較健康膝升高0.3～1.5 ℃，而全身卻無異常表現(xiàn)[3]。單純的整體辨證并不能及時而具體地反映KOA的病情特點，并且容易忽視病情的嚴重程度;另外，患者本身若有內(nèi)科疾病，如心肌梗死、腦梗死，此時依據(jù)可能出現(xiàn)的舌質(zhì)紫暗、脈澀，與骨科疾病局部情況背道而馳。

此外，由于地域環(huán)境及手法流派等方面的差異，各醫(yī)家對于中醫(yī)外治法治療KOA的認識和理解存在分歧，并且各醫(yī)家辨證用藥多是個人經(jīng)驗的總結(jié)，缺乏大樣本以及長期的臨床療效、安全性等隨訪研究，在診斷、辨證分型、療效評價方面的標準難以統(tǒng)一[4]。KOA外治法主要從祛風(fēng)除濕通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛等方面論治[5-6]。曾卓輝等[7]通過KOA局部辨證觀察其證型分布特點，復(fù)合證型（熱痹+濕痹+瘀痹）最多，占17.67%，所以若中醫(yī)外治法一味地運用祛風(fēng)除濕、補肝腎溫陽之品，有悖于“熱者寒之，寒者熱之”的基本治療原則。因此，運用紅外熱成像技術(shù)在整體辨證的基礎(chǔ)上對KOA進行局部辨證以及用藥指導(dǎo)，具有顯著的臨床意義。

2 紅外熱成像在KOA中的應(yīng)用機制

紅外熱成像技術(shù)屬功能影像學(xué)檢查，運用物理學(xué)和工程學(xué)原理，通過利用有限接觸溫度探頭（包括電阻溫度計和施加到體表的其他類型的熱電偶）在預(yù)定感興趣區(qū)域接收人體輻射出的紅外線并記錄溫度，經(jīng)過計算機軟件處理形成直觀的溫度彩色圖譜[8]，根據(jù)相關(guān)區(qū)域溫度的狀態(tài)和變化對比，進而診斷疾病和評價療效。該技術(shù)無創(chuàng)、無輻射且不需直接接觸，檢查時不受主客觀因素的影響，又有“綠色檢查”之稱[9]。

由人體體溫生理性高低溫區(qū)可以得出啟示，對人體紅外熱圖像的分析關(guān)鍵在于體溫左右大致“對稱性”，有意義的數(shù)據(jù)在于相對溫差值，而非具體溫度值。人體陰陽強弱可以通過感知患者寒熱獲取，正常人的體表溫度分布左右對稱，并且受外界環(huán)境影響較小而處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)機體遭受外邪或者自身機體的巨大變化，機體處于亞健康狀態(tài)或疾病狀態(tài)時原有新陳代謝會隨之發(fā)生改變，產(chǎn)熱和散熱平衡被打破，導(dǎo)致體表溫度出現(xiàn)寒熱偏離[10]。寒熱（溫度高低）是陰陽的表象，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有言：“水火者，陰陽之征兆也?！比梭w體表溫度是體內(nèi)陰陽狀態(tài)的外在表現(xiàn)[11]。亦如張景岳所說：“寒熱者，陰陽之化也。”[12]因此，利用紅外熱成像技術(shù)評估人體的寒熱溫涼、陰陽消長變化是可行的、直接客觀的。隨著紅外熱成像技術(shù)在臨床的廣泛運用，紅外熱成像檢測技術(shù)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證論治，中醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)化、可視化及客觀化等方面已經(jīng)顯示出一定的優(yōu)勢[13]。通過紅外熱成像技術(shù)監(jiān)測膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷而引起微循環(huán)的溫度改變，并與解剖影像相融合，形成紅外融合圖像，能使結(jié)果更加客觀，量化指標更為明顯[14-16]，進而對KOA局部中醫(yī)辨證做出更客觀的測量。

3 紅外熱成像輔助KOA的辨證及用藥

孫永強和張敏根據(jù)骨科疾病不同階段的病理過程將KOA分為高溫型（充血性高溫型、淤血性高溫型、混合高溫型）、等溫型、低溫型（淤血性低溫型、乏血性低溫型、混合低溫型）。在熱圖上高溫型表現(xiàn)為以均勻的紅色為中心，周圍依次為紅色、黃色、綠色的過渡區(qū)域;在過渡區(qū)域無交叉，邊界清晰為淤血型;反之，存在交叉情況和邊界不清晰為充血性;若在主體色中存在團塊狀或者點狀淺黃色區(qū)域，則為混合高溫型。等溫型主體區(qū)域呈現(xiàn)較均勻的粉紅色或淺黃綠色，無明顯異常色階改變。在低溫型中，淤血性主體顏色呈綠色，邊界相對清晰，周圍無明顯的色階改變;乏血性主體區(qū)域為藍色，偶見綠色或黃色區(qū)域出現(xiàn);混合性表現(xiàn)為主體區(qū)域在主體藍色或者綠色基礎(chǔ)上混雜不規(guī)則狀的紅色或者黃色區(qū)域，邊界不清。

按照上述局部辨證分型結(jié)果，在整體辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“引經(jīng)藥”“三焦”“經(jīng)絡(luò)”“歸經(jīng)”理論，有針對性地運用相關(guān)中醫(yī)藥，可起到良好的臨床療效。對于KOA的外治療法，根據(jù)“熱者寒之，寒者熱之”的治療理論，并與河南省洛陽正骨醫(yī)院創(chuàng)立的“破、和、補”3期治療骨傷病的原則相結(jié)合，對應(yīng)臨床廣泛運用的敷貼、熏、洗、熨、擦、揉、涂、抹等院內(nèi)特色外用藥，如七珠展筋散、平樂展筋酊、平樂急性軟傷膏、平樂筋骨痛消膏等。通過中醫(yī)整體辨證、紅外熱成像輔助下的局部辨證，與疾病病理過程的不同階段、一個病位的不同區(qū)域、一個區(qū)域的不同時間節(jié)點一一對應(yīng)，有效解決了骨傷科外用藥的臨床治療過程不辨證、難辨證，以及用藥不規(guī)范的問題，進而提高了臨床療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過上述針對性的治療，早中期的KOA癥狀在2周內(nèi)可以得到明顯緩解，而皮膚溫度反映了血液流動所傳遞的內(nèi)部溫度[17]，隨著癥狀的緩解，紅外熱圖觀察區(qū)域的溫度差值也相應(yīng)減小，主體顏色趨于一致，為治療的有效與否、癥狀的改善程度提供了具體、直觀的展現(xiàn)。

4 小 結(jié)

雖然中醫(yī)對于早中期KOA緩解局部疼痛、僵硬等臨床癥狀優(yōu)勢明顯，但骨傷科醫(yī)師面臨臨床疾病的特殊性，并且易受臨床醫(yī)生辨證經(jīng)驗的制約，使得中醫(yī)外治法在中醫(yī)整體觀念下的辨證論治遇到上述諸多問題，導(dǎo)致辨證不準確，進而影響臨床治療。紅外熱成像技術(shù)作為新型的技術(shù)手段，能夠直接而客觀地反映人體局部病灶皮膚異常溫區(qū)變化。根據(jù)溫度的絕對差值變化判斷和評估機體相較于正常情況所處的代謝狀態(tài)，為局部的寒熱溫涼中醫(yī)辨證診斷提供定量的參考依據(jù)，也符合中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的觀點。值得一提的是，紅外熱成像輔助中醫(yī)局部辨證進而指導(dǎo)中醫(yī)外治法的合理規(guī)范運用的臨床思路，應(yīng)該是在對中醫(yī)其他辨證如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等規(guī)律基礎(chǔ)上的融匯變通，而不應(yīng)該將局部辨證凌駕于整體觀念下辨證論治，進而變成披著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)外衣下的嘩眾取寵的噱頭。以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，建立KOA紅外熱圖多維度評價模式的研究思路，進而使得中醫(yī)藥外治療法的辨證和臨床用藥更加規(guī)范，促進對中醫(yī)藥外治法在KOA治療中的相關(guān)機制更加深入的研究和挖掘，或?qū)⒊蔀榻窈笱芯康闹攸c和難點。

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收稿日期：2019-08-24;修回日期：2019-10-20