宋世鵬 孫永強(qiáng) 張敏 李付禮 段麗陽

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療效果顯著，但仍然存在標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)量化的問題。通過中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎目前存在的問題和紅外熱成像應(yīng)用機(jī)制的論述，探討紅外熱成像在膝骨關(guān)節(jié)炎局部辨證分類和中醫(yī)外治辨證用藥的應(yīng)用優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;紅外熱成像;局部辨證

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是好發(fā)于中老年人的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前本病早中期治療方法較多，如口服糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥以及局部玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射等;但由于其不良反應(yīng)大，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究，所以尋求安全有效的治療方式成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1]。中醫(yī)治療以“簡”“便”“廉”的優(yōu)勢得到臨床廣泛運(yùn)用，特別是中醫(yī)外治法治療KOA療效顯著[2]。中醫(yī)在骨傷科疾病的診療過程中也存在諸多問題，孫永強(qiáng)根據(jù)長期臨床研究和觀察，提出現(xiàn)階段中醫(yī)治療KOA存在不辨證、難辨證以及外治用藥不規(guī)范、難統(tǒng)一的現(xiàn)象，結(jié)合近年來臨床對紅外熱成像的運(yùn)用以及中醫(yī)骨傷科學(xué)自身的臨床特點(diǎn)提出了紅外熱成像指導(dǎo)KOA局部中醫(yī)辨證思路，并為中醫(yī)理論在骨科領(lǐng)域的規(guī)范運(yùn)用提供臨床參考。

1 中醫(yī)治療KOA存在的困境和問題

KOA在中醫(yī)治療中首先應(yīng)辨證論治。然而由于KOA的特殊性，若單純依賴整體辨證，容易忽略局部病變特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)家在辨證過程中遺漏一些隱匿的疾病狀態(tài)或者整體癥狀不明顯則無異?？杀?。如KOA慢性進(jìn)展期，紅外熱成像圖呈現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)為中心的溫度升高，較健康膝升高0.3～1.5 ℃，而全身卻無異常表現(xiàn)[3]。單純的整體辨證并不能及時而具體地反映KOA的病情特點(diǎn)，并且容易忽視病情的嚴(yán)重程度;另外，患者本身若有內(nèi)科疾病，如心肌梗死、腦梗死，此時依據(jù)可能出現(xiàn)的舌質(zhì)紫暗、脈澀，與骨科疾病局部情況背道而馳。

此外，由于地域環(huán)境及手法流派等方面的差異，各醫(yī)家對于中醫(yī)外治法治療KOA的認(rèn)識和理解存在分歧，并且各醫(yī)家辨證用藥多是個人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏大樣本以及長期的臨床療效、安全性等隨訪研究，在診斷、辨證分型、療效評價方面的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一[4]。KOA外治法主要從祛風(fēng)除濕通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛等方面論治[5-6]。曾卓輝等[7]通過KOA局部辨證觀察其證型分布特點(diǎn)，復(fù)合證型（熱痹+濕痹+瘀痹）最多，占17.67%，所以若中醫(yī)外治法一味地運(yùn)用祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎溫陽之品，有悖于“熱者寒之，寒者熱之”的基本治療原則。因此，運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)在整體辨證的基礎(chǔ)上對KOA進(jìn)行局部辨證以及用藥指導(dǎo)，具有顯著的臨床意義。

2 紅外熱成像在KOA中的應(yīng)用機(jī)制

紅外熱成像技術(shù)屬功能影像學(xué)檢查，運(yùn)用物理學(xué)和工程學(xué)原理，通過利用有限接觸溫度探頭（包括電阻溫度計(jì)和施加到體表的其他類型的熱電偶）在預(yù)定感興趣區(qū)域接收人體輻射出的紅外線并記錄溫度，經(jīng)過計(jì)算機(jī)軟件處理形成直觀的溫度彩色圖譜[8]，根據(jù)相關(guān)區(qū)域溫度的狀態(tài)和變化對比，進(jìn)而診斷疾病和評價療效。該技術(shù)無創(chuàng)、無輻射且不需直接接觸，檢查時不受主客觀因素的影響，又有“綠色檢查”之稱[9]。

由人體體溫生理性高低溫區(qū)可以得出啟示，對人體紅外熱圖像的分析關(guān)鍵在于體溫左右大致“對稱性”，有意義的數(shù)據(jù)在于相對溫差值，而非具體溫度值。人體陰陽強(qiáng)弱可以通過感知患者寒熱獲取，正常人的體表溫度分布左右對稱，并且受外界環(huán)境影響較小而處于穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體遭受外邪或者自身機(jī)體的巨大變化，機(jī)體處于亞健康狀態(tài)或疾病狀態(tài)時原有新陳代謝會隨之發(fā)生改變，產(chǎn)熱和散熱平衡被打破，導(dǎo)致體表溫度出現(xiàn)寒熱偏離[10]。寒熱（溫度高低）是陰陽的表象，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有言：“水火者，陰陽之征兆也。”人體體表溫度是體內(nèi)陰陽狀態(tài)的外在表現(xiàn)[11]。亦如張景岳所說：“寒熱者，陰陽之化也?！盵12]因此，利用紅外熱成像技術(shù)評估人體的寒熱溫涼、陰陽消長變化是可行的、直接客觀的。隨著紅外熱成像技術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，紅外熱成像檢測技術(shù)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證論治，中醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)化、可視化及客觀化等方面已經(jīng)顯示出一定的優(yōu)勢[13]。通過紅外熱成像技術(shù)監(jiān)測膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷而引起微循環(huán)的溫度改變，并與解剖影像相融合，形成紅外融合圖像，能使結(jié)果更加客觀，量化指標(biāo)更為明顯[14-16]，進(jìn)而對KOA局部中醫(yī)辨證做出更客觀的測量。

3 紅外熱成像輔助KOA的辨證及用藥

孫永強(qiáng)和張敏根據(jù)骨科疾病不同階段的病理過程將KOA分為高溫型（充血性高溫型、淤血性高溫型、混合高溫型）、等溫型、低溫型（淤血性低溫型、乏血性低溫型、混合低溫型）。在熱圖上高溫型表現(xiàn)為以均勻的紅色為中心，周圍依次為紅色、黃色、綠色的過渡區(qū)域;在過渡區(qū)域無交叉，邊界清晰為淤血型;反之，存在交叉情況和邊界不清晰為充血性;若在主體色中存在團(tuán)塊狀或者點(diǎn)狀淺黃色區(qū)域，則為混合高溫型。等溫型主體區(qū)域呈現(xiàn)較均勻的粉紅色或淺黃綠色，無明顯異常色階改變。在低溫型中，淤血性主體顏色呈綠色，邊界相對清晰，周圍無明顯的色階改變;乏血性主體區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，偶見綠色或黃色區(qū)域出現(xiàn);混合性表現(xiàn)為主體區(qū)域在主體藍(lán)色或者綠色基礎(chǔ)上混雜不規(guī)則狀的紅色或者黃色區(qū)域，邊界不清。

按照上述局部辨證分型結(jié)果，在整體辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“引經(jīng)藥”“三焦”“經(jīng)絡(luò)”“歸經(jīng)”理論，有針對性地運(yùn)用相關(guān)中醫(yī)藥，可起到良好的臨床療效。對于KOA的外治療法，根據(jù)“熱者寒之，寒者熱之”的治療理論，并與河南省洛陽正骨醫(yī)院創(chuàng)立的“破、和、補(bǔ)”3期治療骨傷病的原則相結(jié)合，對應(yīng)臨床廣泛運(yùn)用的敷貼、熏、洗、熨、擦、揉、涂、抹等院內(nèi)特色外用藥，如七珠展筋散、平樂展筋酊、平樂急性軟傷膏、平樂筋骨痛消膏等。通過中醫(yī)整體辨證、紅外熱成像輔助下的局部辨證，與疾病病理過程的不同階段、一個病位的不同區(qū)域、一個區(qū)域的不同時間節(jié)點(diǎn)一一對應(yīng)，有效解決了骨傷科外用藥的臨床治療過程不辨證、難辨證，以及用藥不規(guī)范的問題，進(jìn)而提高了臨床療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過上述針對性的治療，早中期的KOA癥狀在2周內(nèi)可以得到明顯緩解，而皮膚溫度反映了血液流動所傳遞的內(nèi)部溫度[17]，隨著癥狀的緩解，紅外熱圖觀察區(qū)域的溫度差值也相應(yīng)減小，主體顏色趨于一致，為治療的有效與否、癥狀的改善程度提供了具體、直觀的展現(xiàn)。

4 小 結(jié)

雖然中醫(yī)對于早中期KOA緩解局部疼痛、僵硬等臨床癥狀優(yōu)勢明顯，但骨傷科醫(yī)師面臨臨床疾病的特殊性，并且易受臨床醫(yī)生辨證經(jīng)驗(yàn)的制約，使得中醫(yī)外治法在中醫(yī)整體觀念下的辨證論治遇到上述諸多問題，導(dǎo)致辨證不準(zhǔn)確，進(jìn)而影響臨床治療。紅外熱成像技術(shù)作為新型的技術(shù)手段，能夠直接而客觀地反映人體局部病灶皮膚異常溫區(qū)變化。根據(jù)溫度的絕對差值變化判斷和評估機(jī)體相較于正常情況所處的代謝狀態(tài)，為局部的寒熱溫涼中醫(yī)辨證診斷提供定量的參考依據(jù)，也符合中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的觀點(diǎn)。值得一提的是，紅外熱成像輔助中醫(yī)局部辨證進(jìn)而指導(dǎo)中醫(yī)外治法的合理規(guī)范運(yùn)用的臨床思路，應(yīng)該是在對中醫(yī)其他辨證如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等規(guī)律基礎(chǔ)上的融匯變通，而不應(yīng)該將局部辨證凌駕于整體觀念下辨證論治，進(jìn)而變成披著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)外衣下的嘩眾取寵的噱頭。以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，建立KOA紅外熱圖多維度評價模式的研究思路，進(jìn)而使得中醫(yī)藥外治療法的辨證和臨床用藥更加規(guī)范，促進(jìn)對中醫(yī)藥外治法在KOA治療中的相關(guān)機(jī)制更加深入的研究和挖掘，或?qū)⒊蔀榻窈笱芯康闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)。

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收稿日期：2019-08-24;修回日期：2019-10-20