趙云霞 王金山 王婷婷 唐斌

（河南省駐馬店市中醫(yī)院兒科 駐馬店 463000）

感染后咳嗽（PIC）是兒科呼吸系統(tǒng)常見病，指繼發(fā)于細(xì)菌、病毒、支原體等病原體感染后的咳嗽，此時(shí)已無(wú)急性期打噴嚏、流鼻涕等癥狀，主要以刺激性干咳為主，一般可持續(xù)4～8 周[1]。PIC 雖然是自限性疾病，但持續(xù)、頻繁的咳嗽會(huì)給患兒帶來(lái)不適感，影響其健康生長(zhǎng)，同時(shí)增加患兒家長(zhǎng)的擔(dān)憂與焦慮[2]。相關(guān)研究顯示，慢性咳嗽患者中約有21.7%是由PIC 所引起，已成為小兒慢性咳嗽的主要類型[3]。西醫(yī)當(dāng)前尚缺乏治療該病的特效藥物，臨床以對(duì)癥治療為主，雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，但總體效果欠佳。中醫(yī)藥在咳嗽治療方面有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，其對(duì)于整體功能方面的調(diào)節(jié)是西藥無(wú)法替代的，常被用于治療西醫(yī)見效慢或效果不滿意的疾病。本研究探討了小兒PIC 風(fēng)邪伏肺證應(yīng)用三拗湯合止嗽散加減治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年7 月至2022 年7 月我院收治的76 例PIC 患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組38 例。對(duì)照組男20 例，女18 例；年齡3～12 歲，平均（5.30±1.24）歲；體質(zhì)量12～46 kg，平均（20.65±2.29）kg；病程4～8 周，平均（6.40±1.33）周。觀察組男22 例，女16 例；年齡4～11 歲，平均（5.27±1.19）歲；體質(zhì)量13～48 kg，平均（20.71±2.34）kg；病程4～8 周，平均（6.32±1.29）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)診斷有明確呼吸道感染史；以刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，咳嗽持續(xù)4～8 周；胸部X 線表現(xiàn)為肺紋理增多或無(wú)明顯異常；肺通氣功能無(wú)明顯異常或表現(xiàn)為一過(guò)性氣道高反應(yīng)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：辨證為風(fēng)邪伏肺證，證見陣發(fā)性咳嗽，干咳或少痰，夜間或晨起咳嗽加劇，嗆咳陣作或咯痰不暢，氣急；舌苔薄白，脈弦。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～12 歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；體溫處于正常范圍；患兒家屬對(duì)本研究知情簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非感染后咳嗽者；過(guò)敏體質(zhì)者；營(yíng)養(yǎng)不良、有消化系統(tǒng)疾病或免疫缺陷疾病者；結(jié)核疾病、麻疹或百日咳者；同期正在使用其他方案治療者；細(xì)菌涂片或血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者。

1.4 治療方法 對(duì)照組服用孟魯司特鈉咀嚼片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054）治療，3～5 歲患兒每晚服用4 mg，6～12 歲患兒每晚服用5 mg，連續(xù)用藥10 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用三拗湯合止嗽散加減治療，組方：紫苑、黃芩、紫蘇葉、百部各8 g，苦杏仁、蟬蛻各6 g，麻黃、甘草各3 g。水煎服，1 劑/d，連續(xù)用藥10 d。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《咳嗽基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[6]評(píng)估。中醫(yī)證候積分減少≥95%且臨床癥狀基本消失為痊愈、中醫(yī)證候積分減少70%～94%且臨床癥狀明顯改善為顯效、中醫(yī)證候積分減少30%～69%且臨床癥狀好轉(zhuǎn)為有效、中醫(yī)證候積分減少＜30%且臨床癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效?？傆行槿@效、有效之和。（2）咳嗽癥狀評(píng)分和咳嗽嚴(yán)重程度。由患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒日間咳嗽和夜間咳嗽進(jìn)行評(píng)分，日間咳嗽按照無(wú)、偶爾咳嗽、較頻繁且輕度影響日?；顒?dòng)、頻繁且嚴(yán)重影響日常活動(dòng)分別計(jì)0、1、2、3 分；夜間咳嗽按照無(wú)、偶爾咳嗽或入睡時(shí)短暫咳嗽、因咳嗽夜間睡眠輕度受影響、因咳嗽夜間睡眠嚴(yán)重受影響分別計(jì)0、1、2、3 分?？人試?yán)重程度采用咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，分值0～10 分，0 分代表無(wú)咳嗽，隨著分值增加，咳嗽程度越來(lái)越嚴(yán)重，10 分代表無(wú)法忍受的咳嗽，均于治療前、治療10 d 后評(píng)估。（3）致炎因子水平。采集患兒治療前、治療10 d 后痰液，加入0.1%二硫蘇糖醇4 ml 混勻，離心分離取上清液，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-8（IL-8）水平，檢測(cè)方法為雙抗夾心酶聯(lián)免吸附法。（4）免疫功能。抽取患兒治療前、治療10 d 后8 ml 靜脈血，采用FacScan 流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG），計(jì)算CD4+/CD8+，檢測(cè)方法為速率散射比濁法。（5）患兒咳嗽消失時(shí)間。（6）不良反應(yīng)。包括胃痛、腹瀉等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較 觀察組治療后日間、夜間咳嗽評(píng)分及VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較（分，±s）

2.3 兩組致炎因子水平比較 觀察組治療后IL-4、IL-8、TNF-α 水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgE、IgM、IgG 水平較對(duì)照組高，CD8+較對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

2.5 兩組咳嗽消失時(shí)間比較 對(duì)照組咳嗽消失時(shí)間為（8.91±1.18）d，觀察組咳嗽消失時(shí)間為（7.08±1.20）d，觀察組咳嗽消失時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.703，P=0.000）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

PIC 是由病原體感染后引起的咳嗽，當(dāng)前認(rèn)為該病致病的主要病原體有百日咳桿菌、呼吸道病毒、非典型病原體等[7]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床較為認(rèn)可的機(jī)制有以下3 個(gè)。（1）炎癥因素。IL-4、IL-8 等致炎因子促使氣道炎癥形成而誘發(fā)氣道高反應(yīng)所致。（2）氣道上皮受損。氣道上皮具有屏障和保護(hù)功能，各種病原微生物感染，如呼吸道病毒、百日咳桿菌、肺炎支原體等，破壞氣道黏膜上皮，導(dǎo)致氣道上皮功能受損，使刺激物增加，對(duì)黏膜造成損傷，從而引發(fā)咳嗽。（3）神經(jīng)-受體失衡機(jī)制。氣道敏感性增高，使中性內(nèi)肽酶對(duì)神經(jīng)肽的降解作用受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致大量神經(jīng)肽堆積于氣道中，引起神經(jīng)源性炎癥。PIC 若得不到有效治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人?，?yán)重影響患兒健康，并對(duì)其社會(huì)交往造成影響?！吨袊?guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）》[4]中指出，針對(duì)癥狀嚴(yán)重的PIC 患者可予以白三烯受體拮抗劑治療，如孟魯司特鈉，可提高親和力和選擇性地競(jìng)爭(zhēng)白三烯受體，阻斷白三烯的作用過(guò)程，抑制白細(xì)胞游走，從而減輕支氣管痙攣和炎癥反應(yīng)，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)咳作用，可在一定程度上緩解患兒干咳癥狀。然而臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，孟魯司特鈉用藥時(shí)間較長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間用藥存在不良反應(yīng)，臨床應(yīng)重視藥物毒副作用對(duì)兒童的影響。故聯(lián)合其他藥物進(jìn)行綜合治療以縮短患兒治療時(shí)間尤為必要。

中醫(yī)學(xué)將PIC 歸屬于“久咳、風(fēng)咳”等范疇，《諸病源候論》中有云：“風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”，可見本病與風(fēng)邪密切相關(guān)[8]。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，腠理不密，肌膚疏松，易被以風(fēng)邪為首的六淫邪氣侵襲，導(dǎo)致氣道宣散不暢，氣機(jī)升降不利而引發(fā)咳嗽[9]。正如《景岳全書》中記載：“蓋外感之嗽必因偶受風(fēng)寒”?！吨T病源候論》指出：“風(fēng)邪中于肺，故咳也”，機(jī)體初次遭受風(fēng)邪侵襲，因誤治、失治等因素導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)伏于肺，久之不去而引發(fā)咳嗽[10]。由此可見，本病基本病機(jī)為表邪未盡、風(fēng)邪伏肺、肺失宣降，治療的關(guān)鍵在于疏風(fēng)宣肺。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組臨床總有效率較高，治療后日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分、VAS 評(píng)分較低，咳嗽消失時(shí)間較短，說(shuō)明小兒PIC 風(fēng)邪伏肺證應(yīng)用三拗湯合止嗽散加減治療效果確切，可減輕咳嗽癥狀，促進(jìn)癥狀消失。本研究采用三拗湯合止嗽散加減治療PIC 患兒，其中三拗湯源自《太平惠民和劑局方》，止嗽散源自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中百部、紫苑入肺，具有止咳化痰之效；紫蘇葉具有宣肺散寒之效；苦杏仁具有止咳化痰之效；蟬蛻具有祛風(fēng)止癢之效；麻黃入肺，具有發(fā)表散邪、宣肺開閉之效；小兒為純陽(yáng)之體，感受風(fēng)邪后易從陽(yáng)化熱，故用黃芩清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏化痰止咳、疏風(fēng)宣肺之效。汪潞等采用疏風(fēng)宣肺法治療風(fēng)邪戀肺型PIC 患者效果顯著[11]。孫寧等應(yīng)用的宣肺止嗽合劑由止咳散化裁而來(lái)[12]，全方藥性溫和，可發(fā)揮宣利肺氣、疏風(fēng)止咳之效，可有效解決風(fēng)邪犯肺型PIC 病機(jī)，有效減輕炎癥反應(yīng)，改善患者咳嗽癥狀，本研究結(jié)果與之具有一致性，進(jìn)一步證實(shí)疏風(fēng)宣肺之法治療風(fēng)邪伏肺證PIC 的有效性。肺部感染可激活呼吸道炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，致使大量炎癥細(xì)胞在呼吸道聚集，從而誘發(fā)咳嗽。IL-4、TNF-α、IL-8 是常見的炎癥指標(biāo)，其中IL-4 可啟動(dòng)和維持炎癥反應(yīng)，TNF-α 為重要的促炎癥因子，大量聚集可增高氣道高反應(yīng)性，并可誘導(dǎo)IL-8 產(chǎn)生而加重氣道反應(yīng)。觀察組治療后IL-4、IL-8、TNF-α 水平較對(duì)照組低，說(shuō)明PIC 風(fēng)邪伏肺證患兒應(yīng)用三拗湯合止嗽散加減治療可有效減輕氣道炎癥反應(yīng)。藥理研究顯示，苦杏仁具有鎮(zhèn)咳、抗炎、平喘等作用；黃芩具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒等作用；麻黃具有鎮(zhèn)咳、平喘、抗過(guò)敏等作用[13]。有研究表明，PIC 存在免疫紊亂和失衡狀況，細(xì)胞因子通過(guò)介導(dǎo)免疫-炎癥反應(yīng)損傷氣道上皮細(xì)胞，激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附因子，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致咳嗽癥狀加劇[14]。并且氣道黏膜受損，會(huì)引起慢性氣道炎癥而導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。觀察組治療后CD8+水平均較對(duì)照組低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgE、IgM、IgG 水平較對(duì)照組高，說(shuō)明本研究治療方案可改善氣道免疫應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒恢復(fù)。分析原因在于，黃芩、紫蘇葉具有提高免疫力的作用[15]。從安全性角度分析，所有患兒治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，提示PIC 風(fēng)邪伏肺證患兒應(yīng)用三拗湯合止嗽散加減治療具有良好的安全性。在常規(guī)西藥的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合三拗湯合止嗽散加減治療PIC 風(fēng)邪伏肺證患兒可明顯增強(qiáng)治療效果，縮短治療時(shí)間，避免西藥長(zhǎng)期應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)，且中藥成分溫和，安全性好，利于患兒預(yù)后。

綜上所述，PIC 風(fēng)邪伏肺證患兒應(yīng)用三拗湯合止嗽散加減治療可減輕氣道炎癥，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，緩解患兒咳嗽，且安全可靠。