方澤佳,賴慧晶,鄒 鵬,李順芳

佛山市中醫(yī)院,廣東 528000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)密切相關(guān),亦可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等常見慢性病[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),慢性阻塞性肺疾病于全球范圍內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)10%,2007年慢性阻塞性肺疾病在40歲以上人群患病率約為8.2%,2018年則上升至13.7%[3-4]?，F(xiàn)階段慢性阻塞性肺疾病居全球致死原因的前4位,居我國致死原因的前3位,現(xiàn)已成為威脅我國居民生命健康的一大疾病。近年來,慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率及死亡率亦呈現(xiàn)上升趨勢,且隨著老齡化的趨勢日益加劇,慢性阻塞性肺疾病的防治已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[5]。目前,西醫(yī)主要以激素類藥物進(jìn)行治療,雖然可以有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的臨床癥狀,但存在激素禁忌證、藥物副作用等問題,且長期進(jìn)行激素治療會(huì)增加高血壓、骨質(zhì)疏松以及急性胃炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。中醫(yī)在慢性阻塞性肺疾病的治療中積累了大量經(jīng)驗(yàn),可切合慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制,能夠發(fā)揮多靶點(diǎn)、多層次等綜合作用,擁有較好的治療前景[8]?，F(xiàn)階段,中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病多采用清肺化痰湯、小青龍湯等,雖然能在緩解病人臨床癥狀的基礎(chǔ)上,增強(qiáng)病人體質(zhì),提高病人生活質(zhì)量,但無論是中藥治療或是西藥治療均存在不同程度的不良反應(yīng),病人接受度較低。因此,尋找一種安全、有效且副作用小的干預(yù)方法極為重要[9-10]。隨著對慢性阻塞性肺疾病的深入研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)外治法,如艾灸、刮痧、推拿等在肺系疾病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢,尤其在改善肺系疾病病人的臨床癥狀、提高肺功能等方面具有良好的效果[11]?，F(xiàn)階段,關(guān)于刮痧、拔火罐、穴位貼敷以及艾灸等中醫(yī)外治法治療慢性阻塞性肺疾病的研究相對較多,但同時(shí)將刮痧、艾灸、按摩等方法結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證的研究相對較少?；诖?本研究觀察改良溫通刮痧法治療慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證的臨床療效,以便于更好地指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證的治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用前瞻性研究方法,選擇2021年1月—2021年12月在佛山市中醫(yī)呼吸科門診診斷為慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證70例病人為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組,各35例。70例病人中,男45例,女25例。觀察組年齡(64.97±6.92)歲,對照組年齡(65.48±6.87)歲,兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。病人及其家屬知悉同意本次研究并在知情書上簽字,本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)

參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[12]》中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性以及進(jìn)行性呼吸困難、咯痰、咳嗽、抽煙或存在有害物質(zhì)接觸病史;確診需進(jìn)行肺功能檢查,吸入支氣管舒張劑后病人第1秒用力呼氣容量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%,則表示病人存在不可逆性氣流受限。急性加重期慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷:慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)呼吸困難、持續(xù)咳嗽、咳痰量增加和(或)咳出痰液呈膿性。

1.2.2 中醫(yī)

參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[13]》中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證:①病人喘息或咳嗽;②惡寒、無汗或鼻塞、流清鼻涕或身體酸痛。次癥:①咳痰呈白稀或伴泡沫,咳痰較為容易;②喉間存在痰鳴、胸悶、氣短,嚴(yán)重者甚至不可平臥;③舌苔白滑、脈弦緊或浮弦緊。病人主癥必備聯(lián)合2項(xiàng)次癥即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)慢性阻塞性肺疾病、中醫(yī)辨證為外寒內(nèi)飲證診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥50歲;③臨床資料齊全;④無精神類疾病,能配合醫(yī)護(hù)人員治療以及進(jìn)行相關(guān)評分測定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近期服用過本研究相關(guān)治療藥物,對本研究相關(guān)治療藥物過敏;②合并心、肝、腎等功能不全;③依從性差,未按醫(yī)囑用藥,中途退出本研究者;④存在其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)治療與護(hù)理。包括布地奈德福莫特羅粉吸入劑(生產(chǎn)企業(yè):Astra Zeneca AB有限公司;批準(zhǔn)文號:2016S00387;規(guī)格:60吸);內(nèi)服中藥小青龍湯1個(gè)月,藥物組方:細(xì)辛3 g,干姜3 g,桂枝6 g,炙甘草6 g,五味子9 g,白芍10 g,炙麻黃10 g,制半夏15 g。隨證加減,所有中藥材均由佛山市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購,并由煎藥室統(tǒng)一代煎,使用500 mL的清水對上述藥物進(jìn)行煎煮后,去渣取汁200 mL。每日1劑,分早晚2次服用,7 d為1個(gè)療程,共服用4個(gè)療程。

1.5.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上加用改良溫通刮痧治療3個(gè)月。改良溫通刮痧法均嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院操作流程實(shí)施,且操作的工作人員均具有豐富經(jīng)驗(yàn)。①主要用具:瓶頸式的溫通刮痧能量罐、溫通刮痧煙霧吸引系統(tǒng)、刮痧油(選用佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑陳渭良傷科油)、打火器等。②主要治療部位:選擇督脈(風(fēng)府至懸樞穴段)、雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)(大椎至脾俞穴段)、風(fēng)池至肩井穴、手太陰肺經(jīng)體表循行部位。③治療方法:首先,艾灸循經(jīng)開穴;其次,溫通刮痧(采用徐而和、平補(bǔ)平瀉法),單邊刮法,罐口與體表呈10°～15°,膀胱經(jīng)肌肉豐富處平推法、重點(diǎn)穴位用點(diǎn)撥法、結(jié)節(jié)處用揉推法;最后,用罐體按摩區(qū)按摩封穴。④治療順序:先背部督脈膀胱經(jīng),再雙側(cè)手太陰肺經(jīng),每周治療1次,總時(shí)間約50 min,7 d為1個(gè)療程,共治療12個(gè)療程,共3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]評價(jià)兩組中醫(yī)癥狀評分,采用Likert 4級計(jì)分法,根據(jù)咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短等癥狀的嚴(yán)重程度:無、輕、中、重分別計(jì)0分、1分、2分、4分,于病人治療前后各評估1次。

1.6.2 呼吸功能指標(biāo)

應(yīng)用肺功能儀(耶格肺功能儀)檢測兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)水平,即FVC、FEV1、最大呼氣中期流量(MMEF)。

1.6.3 病人個(gè)人感受

采用慢性阻塞性肺疾病評估測試問卷(CAT)[15]評價(jià)病人治療前后個(gè)人感受,CAT問卷包括8個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～5分,總分0～40分。0～10分表示對病人具有輕微影響;11～20分表示對病人具有中等影響;21～30分表示對病人具有嚴(yán)重影響;31～40分表示對病人具有非常嚴(yán)重的影響。

1.6.4 療效

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]評價(jià)兩組療效,分為臨床控制、顯效、有效以及無效4個(gè)級別。證候積分降低≥95%為臨床控制;證候積分降低94%～70%,體征及癥狀明顯好轉(zhuǎn)為顯效;證候積分降低69%～30%為有效;證候積分降低<30%,體征及臨床癥狀沒有絲毫減弱甚至出現(xiàn)加重為無效?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.6.5 血清降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)表達(dá)水平

采集所有受試者靜脈血3 mL,將其置于溫室2 h后轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心10 min后分離血清,將其放置于-80 ℃的冰箱內(nèi)待測備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定病人SAA、PCT以及IL-8表達(dá)水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分(見表1)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 單位:分

2.2 肺功能(見表2)

表2 兩組治療前后肺功能比較

2.3 個(gè)人感受(見表3)

表3 兩組治療前后CAT評分比較 單位:分

2.4 血清炎性因子(見表4)

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較

2.5 臨床療效(見表5)

表5 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

3 討論

根據(jù)慢性阻塞性肺疾病病人的臨床癥狀可將其歸于“喘證、肺脹、咳嗽”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí),本虛則以氣陰虛為主,標(biāo)實(shí)則以痰阻、氣滯、血瘀相結(jié)為主,久病則累及臟腑[16-17]?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》中曾經(jīng)記載“痰之本,水也,源于腎;痰之動(dòng),濕也,主于脾;痰之行氣也,貯于肺”[18]?！兜は姆ā分性?jīng)記載:“肺脹而嗽,左右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,空氣污染、抽煙以及職業(yè)粉塵等均是慢性阻塞性肺疾病的誘發(fā)因素,亦會(huì)增加慢性阻塞性肺疾病發(fā)生及病情加重的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外,如冬季寒邪相對較重,加之患體素質(zhì)相對較差,寒氣久積不散,進(jìn)而出現(xiàn)外感風(fēng)寒,內(nèi)有痰飲之證[20]?！蹲C治匯補(bǔ)》中曾經(jīng)記載肺脹:“又有氣散而脹者宜補(bǔ)肺,氣逆而脹者宜降氣,當(dāng)參虛實(shí)而施治”。

多種西藥聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病雖能具有較好的臨床療效,但副作用相對較多,小青龍湯治療的副作用較為輕微,且治療成本容易被病人接受[21]。本研究采用西藥吸入、小青龍湯內(nèi)服加以中醫(yī)外治法(改良型溫通刮痧法)治療慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證的療效顯著,可有效改善外寒內(nèi)飲證的相關(guān)臨床癥狀。布地奈德福莫特羅粉吸入劑是治療慢性阻塞性肺疾病病人的常用藥物,且臨床應(yīng)用較為廣泛。小青龍湯是出自《傷寒論》的一種中藥方劑,是由細(xì)辛、干姜、桂枝、炙甘草、五味子、白芍、炙麻黃以及制半夏組成,具有解表散寒、溫肺化飲之功效[22]。改良溫通刮痧法屬于一種新型的中醫(yī)外治療法,具有以熱引邪、疏風(fēng)解表、補(bǔ)氣益中、祛濕散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,具有較好的治療體驗(yàn)感,且易被病人接受[23]。改良溫通刮痧法與傳統(tǒng)外治療法不同,改善了傳統(tǒng)刮痧法冰冷感以及穴位閉合的缺點(diǎn),很好地將中醫(yī)特色療法中的艾灸、刮痧以及按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)療法通過能量罐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,使其具有以扶正祛邪治療特點(diǎn),填補(bǔ)了中醫(yī)外治法在慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證中的治療空白,改變了既往僅單純采用針灸、刮痧等療法治療呼吸系統(tǒng)疾病的現(xiàn)狀。穴位選擇包括督脈、足太陽膀胱經(jīng)、風(fēng)池至肩井穴以及手太陰肺經(jīng),其中督脈總督一身之陽氣,艾灸督脈可激發(fā)協(xié)調(diào)諸經(jīng)、運(yùn)行氣血、調(diào)整虛實(shí)的作用;而溫通刮痧督脈亦可活血化瘀、祛痰解痙、軟堅(jiān)散結(jié);按摩督脈亦具可加速陰陽交替、促進(jìn)氣血運(yùn)行的效果。足太陽膀胱經(jīng)屬于十二經(jīng)脈之一,亦被稱為膀胱經(jīng),其不僅是機(jī)體排毒通道,亦是機(jī)體抵御嚴(yán)寒的重要屏障。艾灸膀胱經(jīng)具有祛濕排毒、溫經(jīng)通絡(luò)的作用;而溫通刮痧膀胱經(jīng)具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀的效果;按摩膀胱經(jīng)亦可疏通經(jīng)氣、刺激相關(guān)俞穴;風(fēng)池至肩井穴屬于機(jī)體血液進(jìn)入腦部的通道,艾灸該部位可抵御寒邪、經(jīng)絡(luò)疏通;而溫通刮痧該部位具有健腦安神、祛風(fēng)解表的作用;灸刮該部位亦可開竅鎮(zhèn)痛、疏風(fēng)散寒;手太陰肺經(jīng)始于中焦、循行經(jīng)腸道、喉部以及上肢內(nèi)側(cè),止于拇指末端,亦是一條與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的脈絡(luò)。灸刮手太陰肺經(jīng)具有升陽舉陷、祛風(fēng)散寒之功效;溫通刮痧該此經(jīng)絡(luò)可疏通肺經(jīng),具有止咳化痰、補(bǔ)肺益氣之功效。此外,為避免治療期間艾煙對病人、操作者以及周圍病人的呼吸道造成不良刺激,本研究改良采用瓶頸式的能量罐,使其能夠直接連接溫通刮痧吸引系統(tǒng),進(jìn)而避免在操作過程中艾煙對病人、操作者及周圍病人的呼吸道造成不良刺激。

研究發(fā)現(xiàn),人體機(jī)體中的炎癥反應(yīng)參與了慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生與發(fā)展,炎癥反應(yīng)會(huì)造成機(jī)體內(nèi)分泌出現(xiàn)異常,損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而導(dǎo)致疾病加重[24]。SAA是急性期的反應(yīng)蛋白,當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)或機(jī)體受到感染時(shí),SAA表達(dá)水平亦會(huì)增高,當(dāng)病人接受相關(guān)對癥治療后,其表達(dá)水平亦會(huì)下降;PCT是反應(yīng)呼吸道炎癥的重要指標(biāo),當(dāng)炎癥發(fā)生后其表達(dá)水平亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的上升,其對慢性阻塞性肺疾病病人抗炎效果以及預(yù)后判斷十分重要;IL-8直接參與介導(dǎo)體內(nèi)的炎性反應(yīng),這些指標(biāo)均為反映慢性阻塞性肺疾病病人疾病情況的有效指標(biāo),同時(shí)抑制炎癥介質(zhì)形成,在慢性阻塞性肺疾病病人的治療中具有重要意義[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后兩組SAA、PCT以及IL-8表達(dá)水平較治療前明顯改善,且觀察組改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示改良溫通刮痧療法可有效減輕慢性阻塞性肺疾病病人的炎癥反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病病人FEV1、FEV1/FVC以及MMEF指標(biāo)是反映肺功能情況的有效指標(biāo),亦與慢性阻塞性肺疾病病人病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組FEV1、FEV1/FVC以及MMEF較治療前明顯改善,且觀察組改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示改良溫通刮痧療法可有效提高病人肺功能。此外,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組病人中醫(yī)證候積分、CAT評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),原因可能為改良溫通刮痧法中包括在病人特定穴位給予循經(jīng)開穴、溫通刮痧以及按摩封穴,同時(shí)在西藥以及小青龍湯的共同作用下,進(jìn)而達(dá)到疏風(fēng)解表、祛濕散寒等功效。

4 小結(jié)

綜上所述,改良溫通刮痧療法治療慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證病人的臨床療效確切,可有效改善病人臨床癥狀,提高病人肺功能,減輕炎癥反應(yīng),可以作為治療慢性阻塞性肺疾病病人的一種優(yōu)選方案。此外,由于本研究僅在本院進(jìn)行,且納入樣本量較為有限。同時(shí),關(guān)于艾灸、刮痧以及按摩等結(jié)合應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的研究較少,無法對比,研究結(jié)果可能存在些許偏倚。因此,關(guān)于改良溫通刮痧法治療慢性阻塞性肺疾病外寒內(nèi)飲證病人的研究結(jié)論還需在今后進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。