王璐瑤,曹 寧,郭希菊,郭維博,石 靜,張社敏,商艷霞*

1.昆明醫(yī)科大學,云南 650000;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院;3.保山市人民醫(yī)院

1 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷流行病學特點

1.1 發(fā)病率

我國由于人口基數(shù)大,醫(yī)療發(fā)展水平參差不齊,尚未建立全國性脊髓損傷數(shù)據(jù)庫。北京、天津、上海、大連等地區(qū)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率為17.9/百萬～60.2/百萬[12-13]。2項全國性報告回顧性分析了2009年—2018年我國創(chuàng)傷性脊髓損傷的特征,結(jié)果顯示,發(fā)病率從2009年的45.1/百萬增加到2018年的66.5/百萬,其中東部地區(qū)發(fā)病率最高,西部地區(qū)增長最快;男性發(fā)病率高于女性;農(nóng)村人口發(fā)病率高于城市人口[14-15]。隨著時間推移,城市人口的發(fā)病率增加更快;低文化人群的發(fā)病率隨著時間推移增加更快。近10年來,老年人群中創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率不斷增加,65～74歲的老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率最高,年平均發(fā)病率為127.1/百萬。以往創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率呈雙高峰,第一高峰為青年階段(15～29歲);第二階段為老年階段,2項報告均顯示,隨著我國人口老齡化,年輕人的發(fā)病率遠低于老年人,呈單峰分布[14-15]。

1.2 受傷原因

選擇64個城市和93個農(nóng)村地區(qū)進行研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性脊髓損傷前3位受傷原因分別是跌倒(55.2%)、機動車碰撞(26.5%)和工傷(10.1%),15～29歲受傷原因以機動車碰撞為主,65歲及以上老年人以跌倒為主[15]?？岛－偟萚16]回顧2013年—2019年收治的386例老年(≥60歲)脊髓損傷病人發(fā)現(xiàn),平地跌倒是老年男性(28.83%)和女性(24.76%)脊髓損傷的首要原因。流行病學調(diào)查顯示,低位跌倒(高度<1 m)是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷的首要受傷原因,女性跌倒率高于男性[17]。

1.3 損傷平面和嚴重程度

頸段是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷中最常見的部位,簡明創(chuàng)傷分級(AIS)最常見的是D級,其他依次為C級、A級、B級[15]。老年人脊髓損傷程度輕,大多數(shù)表現(xiàn)為頸椎中央綜合征,病人上肢和手的運動障礙更為明顯,下肢不同程度的感覺障礙,可能出現(xiàn)膀胱功能障礙、獨立生活能力明顯受限[18-19]。

1.4 死亡率

創(chuàng)傷性脊髓損傷的醫(yī)院死亡率較低,總體從2009年的2.5%下降到2018年的1.9%,55～64歲病人的死亡率從3.3%降至2.0%,65～74歲死亡率從4.6%降至2.8%,≥75歲死亡率從6.2%降至3.9%[14],死亡率隨著年齡的增加而增加,老年人仍是死亡的高危人群。

2 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人及照顧者生活質(zhì)量

與美國、馬來西亞、瑞士、摩洛哥、日本、韓國等22個國家相比,我國脊髓損傷病人生活滿意度(指對病人整體生活質(zhì)量、健康、日常活動、人際關(guān)系和生活條件方面評分的平均值[20])水平位于第19位,可見病人生活滿意度偏低。司文騰等[21]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評價老年脊髓損傷病人生活質(zhì)量,其生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域評分和總分均低于健康老年人。因此,老年康復期脊髓損傷病人的生活質(zhì)量較差,年齡、神經(jīng)損傷平面、損傷性質(zhì)、并發(fā)癥、家庭功能障礙和抑郁程度是影響病人生活質(zhì)量的獨立預測因素。同時,老年脊髓損傷病人照顧者護理負擔處于中度水平,生活質(zhì)量偏低,受照顧者的健康狀況、每日照顧時間以及無協(xié)助護理的影響[22]。

3 老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的延續(xù)護理

延續(xù)護理是指通過一系列的行動設(shè)計,確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護[23]。王鳳嬌等[24]基于CiteSpace分析我國2010年—2019年脊髓損傷護理現(xiàn)狀顯示,出院后延續(xù)護理是目前研究熱點。劉素敏等[25]報道,病人的延續(xù)護理需求主要包括5個方面:①信息支持需求(包括疾病相關(guān)知識、并發(fā)癥預防、癥狀管理);②康復護理需求(醫(yī)患共同制定康復計劃);③生活護理需求(包括日常生活指導、家庭環(huán)境適應、飲食指導及運動鍛煉);④心理護理需求;⑤社會支持需求(如家庭支持、同伴支持、多學科團體延續(xù)護理團隊支持)。

3.1 延續(xù)護理健康教育內(nèi)容

延續(xù)護理健康教育內(nèi)容不固定,符合脊髓損傷病人延續(xù)護理需求。陳巧靈等[26]結(jié)合老年人對現(xiàn)代化學習方式不熟悉及記憶力差的特點,根據(jù)電話隨訪結(jié)果針對病人的個性化具體問題郵遞相關(guān)康復資料,并將良肢位的擺放、功能訓練、坐位訓練、轉(zhuǎn)移訓練以及輪椅的使用等錄制成光碟發(fā)給病人,充分考慮老年人身體機能退化,為其制定個性化的指導形式。

3.2 延續(xù)護理形式及效果

3.2.1 門診隨訪

門診隨訪是延續(xù)護理常見的方式之一,在醫(yī)療資源緊張的情況下,門診隨訪可降低醫(yī)護人員的工作量。陳玉梅等[27]研究顯示,門診隨訪與家庭訪視相比,通過與病人面對面交流,可對病人進行整體評估,對提高病人生活質(zhì)量與家庭訪視比較差異無統(tǒng)計學意義。但門診隨訪時間相對固定,受天氣、地理位置、交通工具、病人自身情況等方面的限制,尤其老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人因年齡或疾病原因?qū)е滦袆硬槐?影響門診隨訪的實施。

近年來，電力市場發(fā)展迅速，且為推動國家的整體發(fā)展做出了較大的貢獻，作為電力市場的重要組成部分，新型營銷模式與電價體系的發(fā)展不僅關(guān)系著電力市場的發(fā)展，而且對國家經(jīng)濟的發(fā)展也具有重要影響?；诖?，本文展開了對新形勢下電力市場的營銷模式與新型電價體系的研究，此次課題研究的主要目的是明確電力市場的營銷模式與新型電價體系，進而提升電力市場的創(chuàng)新水平，推動新形勢下電力市場的發(fā)展。

3.2.2 家庭訪視

家庭訪視不僅可評估病人的整體情況,還可評估病人的生活環(huán)境、家庭情況等,獲得一手資料。陳巧靈等[26]報道,在老年病人出院后,延續(xù)護理小組成員每周進行1次電話隨訪,及時了解病人的健康狀況及心理狀態(tài),并根據(jù)病人的個人意愿,在其出院后第1周、第3個月及第6個月,分別進行3次家庭訪視。研究結(jié)果顯示,病人自理能力提高,焦慮、抑郁等負性心理得到改善。茅惠賢[28]對老年脊柱骨折伴脊髓損傷病人進行了為期6個月的家庭訪視,訪視前進行充分的準備;訪視過程中重視家庭健康教育,進行飲食、心理、康復鍛煉、預防并發(fā)癥(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓力性損傷等)指導,鼓勵病人家屬保持良好的心態(tài);訪視后做好記錄及評價。與單純門診隨訪比較,病人負性情緒改善,日常生活活動能力提高,并發(fā)癥減少。

3.2.3 電話隨訪

電話隨訪可提高醫(yī)護人員工作效率,隨訪成功率較高。李艷鳳等[29]對老年脊髓損傷病人實施6個月的護理干預,主管護師在病人出院后第2周、第1個月、第3個月及第6個月進行電話隨訪,使病人在院外仍能得到持續(xù)的健康支持和護理。電話隨訪的缺點是易出現(xiàn)信息偏差,接電話者可能非病人本人,在提高病人生活質(zhì)量、幫助病人康復方面效果最差[30]。

3.2.4 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護理

Li等[31]使用微信對脊髓損傷病人進行持續(xù)6個月的延續(xù)護理,醫(yī)護人員為病人提供一對一在線指導,病人及家屬可上傳視頻、圖片等,以便交流病情,也可在微信群中交流分享經(jīng)驗。結(jié)果顯示,病人并發(fā)癥減少,重新適應家庭生活,治療依從性提高。微信隨訪與門診隨訪、上門隨訪比較,實踐性與可操作性均較強,能更有效地與病人溝通[32]。Liu等[33]以《國際功能、殘疾和健康分類》為理論框架,開發(fā)一款用于脊髓損傷病人延續(xù)護理的移動應用程序(APP),實現(xiàn)對出院后脊髓損傷病人的遠程評估、標準化健康指導、專科轉(zhuǎn)介、信息交互和隨訪管理5大核心功能,與單純電話隨訪相比,病人的自我效能提高,但生活質(zhì)量無明顯改善。蔣群花等[34]對脊髓損傷病人實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭(hospital community home,HCH)一體化護理干預模式,組織專業(yè)人員每月對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓,每季度組織健康教育大課堂進社區(qū),社區(qū)護士與醫(yī)院?？谱o士對接,建立脊髓損傷病人康復訓練服務檔案并發(fā)放聯(lián)系卡;對病人進行全面評估,與康復師、社區(qū)醫(yī)師共同制定病人康復計劃并落實,每月家訪1次,每2周進行1次電話隨訪,觀察組病人出院后6個月及出院后1年抑郁自評量表和焦慮自評量表評分、改良Barthel指數(shù)評分方面均優(yōu)于對照組,有效避免病人出院到家庭護理的脫節(jié)現(xiàn)象。

4 建議

4.1 加強老年人跌倒預防相關(guān)措施宣傳,減少老年創(chuàng)傷性脊髓損傷

創(chuàng)傷性脊髓損傷致殘率高、康復周期長、并發(fā)癥多、治療康復費用貴等給病人帶來嚴重的身心負擔,增加家庭經(jīng)濟負擔,加重社會醫(yī)療負擔。美國脊髓損傷病人的平均年齡從1970年的29.0歲逐漸增加到2019年的42.6歲[35];北歐國家(丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典)15～29歲的創(chuàng)傷性脊髓損傷病例比例從1961年—1980年的50%下降到2001年—2020年的20%,60歲以上創(chuàng)傷性脊髓損傷病例比例從9%上升到35%[36];日本老齡化最快的秋田縣的流行病學調(diào)查顯示,創(chuàng)傷性脊髓損傷的平均年發(fā)病率為86/百萬,平均年齡為65.9歲,>60歲的病人占比最多[37]。我國老齡人口基數(shù)大,老年創(chuàng)傷性脊髓損傷有上升趨勢。跌倒是老年創(chuàng)傷性脊髓損傷的主要原因,故應重點關(guān)注跌倒高危人群,加強預防跌倒相關(guān)措施的宣教。軀體活動受限的老年人更加害怕跌倒,跌倒恐懼會增加跌倒的危險,故應制定預防老年人再次跌倒的相關(guān)措施。

4.2 加強主要照護者的心理護理,幫助病人建立良好的支持系統(tǒng)

創(chuàng)傷性脊髓損傷病人一般需要3～6個月,甚至更久的康復周期,肢體活動障礙嚴重影響老年人及其照顧者生活質(zhì)量,脊髓損傷不僅給病人生活造成巨大改變,病人的家庭同樣面臨身心及經(jīng)濟負擔,尤其在創(chuàng)傷搶救和疾病初期,常因突發(fā)事件,家屬缺乏心理準備,未能適應角色轉(zhuǎn)變,使正常應變能力減弱或消失,出現(xiàn)非理性心理反應和行為,表現(xiàn)出極度傷心、悲哀,不能及時參與病人的治療、康復。疾病后期病人主要照顧者的參與、支持是促進病人康復的重要因素,照顧者在協(xié)助病人長期康復訓練過程中可能出現(xiàn)急躁心理,家屬的情緒會影響病人的情緒,及時的心理干預可以幫助主要照顧者調(diào)整心態(tài),有利于提高其參與病人康復訓練的積極性和長期性。

4.3 結(jié)合老年人群特點,提供適合的延續(xù)護理服務

老年人群由于年齡增長、身體機能下降及疾病引起的軀體活動功能障礙,更多依賴于照護者協(xié)助康復。因此,醫(yī)務人員應重視家庭健康教育,讓病人及照護者共同學習疾病相關(guān)知識及康復訓練方法,讓照護者參與到病人的康復訓練中。同時了解病人和照護者的個人需求,評估需求的可行性,探索其需求與延續(xù)護理開展現(xiàn)狀間的差異,有助于延續(xù)護理順利進行。在護理形式方面,4種隨訪中家庭訪視的效果更佳。近年來,互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與應用,減少了地域限制,提供了經(jīng)濟、方便的隨訪方式。調(diào)查顯示,老年群體對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康的知曉度不高,利用率和滿意度低,缺乏信任感和安全感,被復雜的操作流程、網(wǎng)絡(luò)風險以及城鄉(xiāng)之間醫(yī)療設(shè)施建設(shè)的差異所限制,故應結(jié)合老年人的綜合情況,如言語理解問題、聽力及視力減弱、信息智能化設(shè)備應用不熟練等問題,逐漸完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式,充分利用各級醫(yī)療資源,在醫(yī)院與社區(qū)建立雙向轉(zhuǎn)診機制,病人信息共享,專業(yè)人員提供全程監(jiān)督與指導,為病人提供全面、連續(xù)的護理。

5 小結(jié)

老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的增加,給社會醫(yī)療照料系統(tǒng)帶來很大的挑戰(zhàn),應結(jié)合老年創(chuàng)傷性脊髓損傷病人的特點探索適合的延續(xù)護理模式。同時,面對快速增長的人群,最有效的解決方式是推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康,大數(shù)據(jù)結(jié)合人工智能。鼓勵互聯(lián)網(wǎng)養(yǎng)老服務、大力宣傳老年人使用互聯(lián)網(wǎng)、家屬指導老年人熟悉應用互聯(lián)網(wǎng)等推動數(shù)字健康技術(shù)不斷發(fā)展。