陶 花,封海霞

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 210000;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球第三大常見癌癥[1],我國結(jié)直腸癌死亡率居惡性腫瘤第5位[2]。結(jié)腸鏡檢查可協(xié)助診斷和治療腸道疾病,與降低結(jié)直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)之間具有相關(guān)性[3-4]。充分的腸道準(zhǔn)備是成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的前提[5-6],確保結(jié)腸鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性、手術(shù)安全性和降低總體成本效益。據(jù)統(tǒng)計(jì),18%～35%的結(jié)腸鏡檢查仍然存在腸道準(zhǔn)備不足的問題[7-11];其影響因素包括病人年齡、性別、糖尿病、腹部手術(shù)史、便秘、飲食、服藥準(zhǔn)確性、檢查等待時(shí)間、精神心理因素等。近年來,基于手機(jī)、計(jì)算機(jī)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等終端設(shè)備的腸道準(zhǔn)備信息化管理模式得到了廣泛應(yīng)用并呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢[12-19],通過提供多元化健康宣教信息、提醒預(yù)約、腸道準(zhǔn)備程序管理及在線溝通平臺等加深了病人對結(jié)腸鏡檢查相關(guān)知識的了解、改善了結(jié)腸鏡檢查和腸道準(zhǔn)備的依從性及腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。本研究旨在探討國內(nèi)外信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用現(xiàn)狀,以期為信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備中的推廣和管理提供新思路。

1 信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

1.1 短信

結(jié)腸鏡檢查的預(yù)約缺勤率很高,短信作為一種操作方便且快速的通信方式,可為病人的檢查時(shí)間或腸道準(zhǔn)備程序設(shè)置定時(shí)提醒。美國的Solonowicz等[13]從結(jié)腸鏡檢查前14 d至6 h向預(yù)約病人定時(shí)發(fā)送20條帶有相關(guān)鏈接的短信,定時(shí)提供檢查時(shí)間、飲食調(diào)整、分次服藥等信息,不僅降低了檢查缺勤率,還提高了病人滿意度和腸道準(zhǔn)備合格率。Lam等[20]發(fā)現(xiàn),在檢查前7～10 d用短信提醒門診結(jié)腸鏡檢查病人亦可降低檢查缺勤率。土耳其的一項(xiàng)研究選擇在檢查前3 d進(jìn)行短信干預(yù),同樣證明其在病人滿意度和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面的有效性[21]。一項(xiàng)韓國研究表明,在結(jié)腸鏡檢查前6 h向病人發(fā)送短信,能促使其維持最佳檢查等待間隔并提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[22]。盡管短信可提供時(shí)間、程序提醒和健康教育信息,節(jié)省醫(yī)療資源,降低結(jié)腸鏡檢查缺勤率,提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,但不同國家對短信干預(yù)的開始和持續(xù)時(shí)間尚未統(tǒng)一,還需進(jìn)一步研究和規(guī)范。同時(shí),短信的信息為單向輸出,無法確保病人真正閱讀信息或完全理解其內(nèi)容。此外,短信提供的信息也有限,偏程序化和書面化,缺乏個(gè)性和趣味性。

1.2 電話

電話主要用于結(jié)腸鏡檢查前2 d對病人進(jìn)行健康教育和即時(shí)答疑,以提高病人依從性,改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。西班牙的Alvarez-Gonzalez等[14]實(shí)施了一項(xiàng)多中心研究,在檢查前2 d對有腸道準(zhǔn)備不充分史的病人進(jìn)行電話干預(yù),結(jié)果顯示,與常規(guī)口頭及書面教育組相比,電話干預(yù)組病人的腸道準(zhǔn)備成功率更高。韓國Lee等[23]的研究亦證明了該方案在成人結(jié)腸鏡檢查病人中的有效性。國內(nèi)一項(xiàng)研究在檢查前2 d對老年病人進(jìn)行電話干預(yù),其腸道準(zhǔn)備依從率提高了21.7%,腸道準(zhǔn)備成功率提高了23.6%[24]。另外,Diniz等[25]的研究表明,檢查前1 d的電話干預(yù)亦可改善病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。綜上所述,電話干預(yù)周期較短且多為一次性干預(yù)。通過電話與病人進(jìn)行個(gè)性化溝通是一個(gè)有效的干預(yù)策略,可使病人特別是重點(diǎn)人群理解干預(yù)方案并提高其依從性。但電話干預(yù)也存在一些弊端:①電話干預(yù)耗費(fèi)大量時(shí)間和人力資源;②存在失聯(lián)率;③適用人群受限,聽力或語言障礙者不能從電話干預(yù)中受益;④國內(nèi)外電話干預(yù)時(shí)機(jī)尚未明確統(tǒng)一,有待進(jìn)一步研究。

1.3 微信

微信是國內(nèi)使用最廣泛的社交網(wǎng)絡(luò),是一款集文本、圖片、語音、視頻、小程序于一體的通信應(yīng)用?；谖⑿牌脚_的腸道準(zhǔn)備干預(yù)包括健康宣教、關(guān)鍵點(diǎn)提醒、醫(yī)護(hù)患在線溝通等。目前,結(jié)腸鏡檢查健康教育依賴口頭和書面宣教,不僅耗時(shí)長,提供信息有限,且不便于病人理解和掌握信息。彭文君等[15]利用微信以文字、圖片、微視頻以及動畫形式對病人進(jìn)行多元健康宣教,節(jié)約了護(hù)士的宣教時(shí)間與成本,提高了病人的腸道準(zhǔn)備知識知曉率并改善了病人的術(shù)前焦慮。Xu等[26]囑病人觀看8 min微信提供的關(guān)于腸道準(zhǔn)備和結(jié)腸鏡檢查相關(guān)視頻,結(jié)果顯示,與書面教育組相比,微信視頻指導(dǎo)組病人在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、依從性方面表現(xiàn)更好。這一結(jié)果與Kang等[27]的研究結(jié)果相吻合。伴隨技術(shù)更新,微信功能進(jìn)一步拓展。研究人員還可通過微信備忘錄設(shè)置或微友助手功能在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)提醒病人,并在線督促病人按時(shí)完成腸道準(zhǔn)備程序,降低病人遺忘率,規(guī)范其腸道準(zhǔn)備行為,糾正偏差,提高病人的依從性[28-29]。此外,微信的實(shí)時(shí)在線社交功能使病人與醫(yī)護(hù)人員在腸道準(zhǔn)備過程中的交流更加順暢。荀林娟等[30]匯總了既往病人在腸道準(zhǔn)備過程中的常見疑問,并借助微信平臺建立“問題庫”。當(dāng)病人咨詢時(shí),護(hù)士立刻從“問題庫”中匹配答案進(jìn)行回復(fù)。結(jié)果顯示,84.4%的病人認(rèn)為該干預(yù)程序簡單易操作,且對腸道準(zhǔn)備有幫助。另一項(xiàng)研究通過建立以護(hù)士為主導(dǎo),消化科醫(yī)師、麻醉師等共同參與的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行在線溝通與反饋,有效提高了病人的滿意度[15]。因此,基于微信的腸道準(zhǔn)備干預(yù)模式可豐富病人的腸道準(zhǔn)備知識,獲取和暢通在線溝通途徑,減輕病人焦慮、提高腸道準(zhǔn)備依從性、提高病人滿意度和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量等,在臨床上具有推廣價(jià)值。但是,微信需要互聯(lián)網(wǎng)或智能手機(jī)的支持,限制了微信在老年群體和無網(wǎng)絡(luò)覆蓋地區(qū)的應(yīng)用。

1.4 移動應(yīng)用程序(application,APP)

APP在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的研究多為對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、依從性和耐受性的分析。與微信功能相似,APP可提供腸道準(zhǔn)備健康宣教、在線互動溝通、腸道準(zhǔn)備結(jié)果輔助判斷、時(shí)間提醒等功能。Guo等[16]使用藍(lán)牛醫(yī)護(hù)APP對293例住院病人進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)病人疾病對其進(jìn)行分組并向其推送視頻、圖片或文本信息,包括腸道準(zhǔn)備程序及病人的個(gè)性化治療與隨訪建議。在互動模塊中,護(hù)士可以健康管理員的身份登錄并查看病人病史、醫(yī)囑、病人信息瀏覽狀態(tài),制定健康教育計(jì)劃并與其溝通。結(jié)果顯示,基于APP宣教的干預(yù)組在腸道準(zhǔn)備合格率和依從性上明顯高于對照組。臨床腸道準(zhǔn)備結(jié)果評估依賴于病人對末次排便性狀的主觀判斷。研究表明,個(gè)體判斷具有差異性且腸道準(zhǔn)備質(zhì)量往往被高估[31]。Jung等[32]開發(fā)了一個(gè)相機(jī)APP,旨在提供一種客觀、簡單、有效的腸道準(zhǔn)備結(jié)果判斷方法。該APP包含腸道準(zhǔn)備分析、腸道準(zhǔn)備說明等模塊。通過從病人糞便圖像中提取色調(diào)、飽和度和強(qiáng)度值等判斷糞便濃度進(jìn)行狀態(tài)分析;APP顯示通過或失敗兩個(gè)結(jié)果,以提醒病人停止或繼續(xù)服用清腸液。結(jié)果表明,該APP的使用降低了病人不適感和聚乙二醇(PEG)總攝入量,提高了病人的可接受性。Lorenzo-Zúiga等[33]創(chuàng)建了一個(gè)手機(jī)應(yīng)用程序(SPA),它提供文本、視頻宣教和時(shí)間提醒等。病人在SPA中提前輸入檢查日期和時(shí)間;然后,SPA對每個(gè)腸道準(zhǔn)備步驟進(jìn)行提醒;最后,病人根據(jù)SPA提供的檢查清單自查,以確保完成所有步驟。SPA的應(yīng)用顯著提高了腸道準(zhǔn)備成功率,改善了病人耐受性。以上分析表明,APP的應(yīng)用可提高病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,減少病人清腸液的服用量并改善病人體驗(yàn)。與微信相比,特定開發(fā)的APP可聯(lián)結(jié)醫(yī)療系統(tǒng),醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)查看病人的病歷信息,使其腸道準(zhǔn)備安全性更有保障。但是,APP的開發(fā)成本限制了它的臨床普及性。此外,現(xiàn)有的APP只能兼容蘋果或安卓系統(tǒng),其適用性仍有待擴(kuò)展。

1.5 網(wǎng)絡(luò)平臺

基于網(wǎng)絡(luò)平臺的干預(yù)是病人獲得健康教育和腸道準(zhǔn)備管理的有效途徑。在線平臺有助于降低檢查缺勤率,改善結(jié)腸鏡檢查前的教育質(zhì)量,緩解病人的焦慮,提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。Veldhuijzen等[17]曾開發(fā)基于視頻和3D動畫的教育網(wǎng)絡(luò)平臺,并針對497例病人開展了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。病人通過電子郵件獲取網(wǎng)頁鏈接,觀看視頻和動畫了解腸道準(zhǔn)備說明,并在線填寫關(guān)于既往病史及用藥的問卷調(diào)查。隨后,研究人員對結(jié)腸鏡檢查潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。若無危險(xiǎn)因素,病人可直接進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查;反之,病人會被另外安排時(shí)間檢查。結(jié)果表明,網(wǎng)絡(luò)平臺組病人腸鏡檢查缺勤率低于常規(guī)口頭書面宣教的對照組。Mycolonoscopy.ca是加拿大開發(fā)的一個(gè)多語言網(wǎng)站[34]。該網(wǎng)站提供了在線文本和視頻,進(jìn)行腸道準(zhǔn)備說明。同時(shí),病人可在網(wǎng)站上提問并獲得反饋。此外,該研究針對593例病人進(jìn)行了問卷調(diào)查,并評估了網(wǎng)站訪問與病人預(yù)后之間的關(guān)系,結(jié)果證明訪問網(wǎng)站與更充分的腸道準(zhǔn)備之間存在正相關(guān)。該研究還表明,訪問網(wǎng)站可緩解病人結(jié)腸鏡檢查前的焦慮,改善腸道準(zhǔn)備的依從性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。綜上所述,在線網(wǎng)絡(luò)信息易于獲取,與電話或當(dāng)面咨詢相比,訪問網(wǎng)站的成本較低。但在線平臺功能依賴電腦和網(wǎng)絡(luò),這降低了其普適性。國內(nèi)目前暫無相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺在腸道準(zhǔn)備中的研究,其原因可能是微信在國內(nèi)更加普及和便利。此外,在線平臺對結(jié)腸鏡檢查病人預(yù)后的影響仍有待評估。

1.6 可穿戴設(shè)備

近年來,可穿戴設(shè)備(包括運(yùn)動手環(huán)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù))在健康監(jiān)測和治療領(lǐng)域顯示出巨大的應(yīng)用潛力[35],它能連續(xù)跟蹤與個(gè)人健康相關(guān)的生理參數(shù)、量化運(yùn)動過程,或通過虛擬現(xiàn)實(shí)交互技術(shù)進(jìn)行健康教育、疾病管理、心理治療等。過去,身體活動的跟蹤是通過記錄或問卷完成的,無法在運(yùn)動時(shí)直接實(shí)施,增加了評估者的管理負(fù)擔(dān)及病人回憶偏差導(dǎo)致的潛在不精確性。在腸道準(zhǔn)備過程中,運(yùn)動手環(huán)可以督促病人運(yùn)動,協(xié)助量化并監(jiān)測運(yùn)動參數(shù)。孫菊英等[18]探討了智能手環(huán)在老年病人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。在腸道準(zhǔn)備期間,要求對照組病人適當(dāng)行走,干預(yù)組病人佩戴小米手環(huán),按要求速度步行。研究結(jié)果顯示,干預(yù)組行走步數(shù)和距離明顯高于對照組,腸道清潔度和滿意度優(yōu)于對照組。與陳鳳等[36]的研究結(jié)果一致。腸道準(zhǔn)備期間的活動量不足是腸道準(zhǔn)備不合格的重要原因[37]。病人一般憑自己意愿運(yùn)動,主觀判斷活動量,致其活動量不足。運(yùn)動手環(huán)可準(zhǔn)確監(jiān)測和量化病人腸道準(zhǔn)備期間的步數(shù)和距離,實(shí)施有效的運(yùn)動干預(yù),提高病人的運(yùn)動依從性,改善腸道清潔質(zhì)量。運(yùn)動手環(huán)作為一種新型智能化可穿戴設(shè)備,可實(shí)時(shí)監(jiān)測病人運(yùn)動情況,并自動發(fā)出提醒,具有體積小、佩戴方便、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。但運(yùn)動手環(huán)價(jià)格相對較高,還無法全民普及?，F(xiàn)有研究僅在老年病人中小樣本、單中心展開,其結(jié)果是否適用于其他人群還有待驗(yàn)證。此外,腸道準(zhǔn)備尚缺乏科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的量化運(yùn)動方案。因此,未來應(yīng)基于監(jiān)測設(shè)備進(jìn)一步探索,制定安全、有效、個(gè)性化的運(yùn)動處方,以達(dá)到最佳運(yùn)動干預(yù)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的概念在1980年被首次提出[38],它是一種提供完全沉浸式計(jì)算機(jī)模擬體驗(yàn)的技術(shù),通過頭戴式顯示器和控制器組成一個(gè)三維交互式虛擬環(huán)境。目前,主要用于結(jié)腸鏡檢查前病人的健康教育。Chen等[19]針對346例門診結(jié)腸鏡檢查病人開展了隨機(jī)對照試驗(yàn),要求病人觀看6 min的視頻,內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備說明、檢查待辦事項(xiàng)、檢查和治療程序。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)給病人置身虛擬手術(shù)室的感覺,通過頭部運(yùn)動選擇病人想了解的任何部分;改善了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,提高了息肉和腺瘤檢出率,緩解了病人的焦慮情緒,提高了病人滿意度。目前,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在我國腸道準(zhǔn)備領(lǐng)域處于初次探索階段,僅在單中心進(jìn)行研究,樣本量較小,還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。其次,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可致病人產(chǎn)生眩暈、頭痛等癥狀[39],未來還需進(jìn)一步關(guān)注該技術(shù)在腸道準(zhǔn)備中的安全性和病人的真實(shí)體驗(yàn)。此外,受限于價(jià)格成本、模型體積和技術(shù)原因,VR在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的普及還需要一定的時(shí)間。

2 信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用前景和挑戰(zhàn)

2.1 信息化技術(shù)助推結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的高質(zhì)量發(fā)展

現(xiàn)代信息技術(shù)突破技術(shù)壁壘,與腸道準(zhǔn)備實(shí)現(xiàn)深度融合,個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備管理體系初步構(gòu)建,多樣化健康教育需求得到滿足,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不斷提升,內(nèi)鏡中心的管理水平顯著提高,內(nèi)鏡中心的發(fā)展取得重要進(jìn)展。未來,腸道準(zhǔn)備信息化服務(wù)模式也將伴隨技術(shù)創(chuàng)新取得新突破。

2.2 信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)

2.2.1 打破傳統(tǒng)方式帶來的路徑依賴

目前,信息化技術(shù)干預(yù)腸道準(zhǔn)備還停留在研究層面,并未在臨床上真正普及。民眾和醫(yī)務(wù)人員對信息技術(shù)的應(yīng)用可能存在抵觸情緒,畏懼變革的心理,導(dǎo)致其在腸道準(zhǔn)備領(lǐng)域的推廣遇到阻力。暢通信息化技術(shù)的應(yīng)用渠道,打破對傳統(tǒng)口頭、書面形式的依賴仍是一個(gè)難題,這需要政策制定者、醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)護(hù)人員樹立改革創(chuàng)新意識,將信息化技術(shù)應(yīng)用到腸道準(zhǔn)備中。

2.2.2 彌合信息素養(yǎng)缺乏形成的信息鴻溝

信息素養(yǎng)的匱乏阻礙了信息技術(shù)與腸道準(zhǔn)備領(lǐng)域的深度融合。受年齡、文化程度、自身學(xué)習(xí)接受能力等影響,信息技術(shù)無法均衡惠及每位公眾。因此,需構(gòu)建以家庭、社區(qū)、醫(yī)院參與的多元信息素養(yǎng)提升路徑,提升弱勢群體的信息素養(yǎng)。同時(shí),信息化平臺應(yīng)降低學(xué)習(xí)和使用門檻,實(shí)現(xiàn)適老化、便捷化發(fā)展,以滿足弱勢群體的需要。

2.2.3 優(yōu)化與拓展信息化技術(shù)的功能

現(xiàn)有的腸道準(zhǔn)備專用移動應(yīng)用程序無法兼容所有手機(jī)系統(tǒng),需要進(jìn)一步技術(shù)優(yōu)化。其次,信息化干預(yù)腸道準(zhǔn)備時(shí),個(gè)人信息在各場域下不同程度被暴露,加大了隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)建立個(gè)人信息安全風(fēng)險(xiǎn)保障體系,保證病人信息安全。此外,基于信息化技術(shù)的腸道準(zhǔn)備干預(yù)在功能上既有重疊又各有側(cè)重。包括健康宣教、在線溝通、關(guān)鍵點(diǎn)提醒、腸道準(zhǔn)備結(jié)果預(yù)斷、病歷聯(lián)結(jié)、量化運(yùn)動等功能。未來研究可在功能上進(jìn)一步拓展。

2.2.4 進(jìn)一步研究信息化技術(shù)在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

基于信息化技術(shù)的腸道準(zhǔn)備研究尚處于初步探索階段,聚焦于不同信息技術(shù)的可用性和有效性,樣本量小,覆蓋區(qū)域有限。今后需開展更大樣本的多中心研究,證實(shí)信息化技術(shù)在腸道準(zhǔn)備中的效果?，F(xiàn)有研究在腸道準(zhǔn)備用藥飲食方案方面存在很大差異,對照組一般行常規(guī)口頭書面宣教,究竟何種信息化干預(yù)能取得最佳效果和病人體驗(yàn)尚未可知。此外,國內(nèi)外較少研究涉及病人對信息化干預(yù)的體驗(yàn)、信息化偏好、安全問題、成本效益等方面,未來需針對這些方面深入探索。

3 小結(jié)

信息化技術(shù)是推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。信息化技術(shù)憑借其便利性、互聯(lián)性、智能性和科學(xué)性,在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中正加速得到應(yīng)用,為結(jié)腸鏡檢查的病人提供了更全面、精細(xì)、智能的管理手段。在醫(yī)療改革的新形勢下,如何讓信息技術(shù)真正融入腸道準(zhǔn)備過程,實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)的常態(tài)化應(yīng)用,滿足多層次需求,進(jìn)而改善用戶體驗(yàn),是擺在醫(yī)護(hù)人員面前的一道難題。目前,國內(nèi)外信息化腸道準(zhǔn)備的研究已取得初步進(jìn)展,今后需進(jìn)一步開展多中心隨機(jī)對照研究,對信息化干預(yù)的效果、成本效益、各類人群的使用體驗(yàn)與感知、信息化技術(shù)干預(yù)的阻礙因素進(jìn)行深入研究。