封麥芳,石珂珂,胡永潔,郭 越,張 元,王惠惠,權(quán)海善

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林 133002

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,占所有女性癌癥的16%,全球每年發(fā)病超過120萬例[1],已成為威脅女性健康的主要疾病,且呈年輕化趨勢[2]。目前,乳腺癌的治療多采用改良根治術(shù)[3],由于切除范圍大,使病人身體外觀發(fā)生改變?；?、放療引發(fā)的脫發(fā)、皮膚損傷等會嚴(yán)重?fù)p傷病人自尊,進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量[4]。自尊是個體心理健康的重要指標(biāo)之一,自尊水平高的個體不僅適應(yīng)能力良好,而且對外界不良事件的抵抗能力也相對較高[5]。本研究以“乳腺癌”“根治術(shù)”“自尊”“breast cancer”“radical mastectomy”“self esteem”等為檢索詞,檢索1957年1月1日—2022年6月31日在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫中與乳腺癌根治術(shù)后病人自尊水平相關(guān)的文獻(xiàn),就乳腺癌根治術(shù)后病人自尊研究現(xiàn)狀、理論基礎(chǔ)、評估工具、影響因素及提高自尊的措施進(jìn)行綜述,以期為提升病人自尊水平,改善其健康狀況提供依據(jù)。

1 概述

1.1 概念

對于自尊,專家從不同角度提出了自己的觀點。James[6]于1983年在《心理學(xué)基礎(chǔ)》中提出了自尊的定義,是指對個人的自我價值和日常生活的穩(wěn)定性評價,體現(xiàn)了對個人價值、能力和成功的肯定。1995年,Greenwald等[7]對自尊進(jìn)行了分類,將自尊分為外顯自尊和內(nèi)隱自尊,身體自尊是外顯自尊的一個具體領(lǐng)域,是個體對身體不同部位或方面的看法、認(rèn)識和評價。Mruk[8]于2013年提出了迄今為止最全面的自尊定義,即自尊由自我能力和價值構(gòu)成,是個體不斷以有價值的方式來應(yīng)對外部挑戰(zhàn)的狀態(tài)。魏運華[9]指出,自尊的定義涉及3個方面:自尊是一種評價和體驗;自尊是個人的積極品質(zhì);自尊與自我價值有關(guān)。田錄梅等[10]提出,自尊的本質(zhì)是對自我的評價和判斷,包括能力和價值兩部分,屬于自我系統(tǒng)的情感部分。綜上所述,自尊是人格結(jié)構(gòu)中的重要組成部分,是個體內(nèi)心對自我價值的感知和體驗,主要表現(xiàn)為個體對自我的評價。

1.2 乳腺癌根治術(shù)后病人自尊研究現(xiàn)狀

國外對乳腺癌病人術(shù)后自尊的相關(guān)研究較早。Mustian等[11]研究表明,自尊是乳腺癌病人成長和恢復(fù)正常生活的關(guān)鍵因素,會影響病人的家庭幸福。Yektatalab等[12]通過對261例乳腺癌病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),70%的病人自尊評分處于中等水平,9%的高學(xué)歷病人自尊評分處于高水平,提示自尊水平可能與病人的文化程度有關(guān)。教育可以提高人們的認(rèn)知水平,改變?nèi)藗兊膬r值觀和對疾病的洞察力,從而提高自尊水平。Heidari等[13]研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌根治術(shù)后病人的自尊評分較低,乳腺癌及其治療嚴(yán)重影響病人的身體自尊,使病人失去女性的身體象征,改變了病人對自身的態(tài)度。國內(nèi)相關(guān)研究顯示,乳腺癌切除術(shù)后病人的身體自尊普遍處于較低水平,且單側(cè)與雙側(cè)乳房切除術(shù)病人自尊水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[14],這與Unukovych等[15]的研究結(jié)果一致。丁峰等[16]研究不同手術(shù)方式對病人自尊水平的影響時,發(fā)現(xiàn)改良根治術(shù)后病人的自尊評分更低,病人更傾向于采取消極態(tài)度,分析原因可能與手術(shù)時間較長、造成的創(chuàng)傷較大、住院時間較長,從而影響生活質(zhì)量有關(guān)。賀曉華等[17]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后自我感覺及知覺異常、對身體外表滿意度低的乳腺癌病人,在出院后更易產(chǎn)生低自尊、抑郁等負(fù)性情緒,表明病人的身體意識(體像)與其自尊水平、負(fù)性情緒緊密聯(lián)系。綜上所述,目前國內(nèi)外乳腺癌根治術(shù)后病人的整體自尊水平均偏低,病人因負(fù)性情緒嚴(yán)重影響心理健康,亟待醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中及時給予心理疏導(dǎo),幫助病人早日適應(yīng)身體外觀的改變,提高自尊水平,保障心理健康。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 馬斯洛需要層次理論

由Maslow[18]于1943年提出,闡明了對人類所有至關(guān)重要的需要。該理論認(rèn)為,人類的需求具有層次性,一個人的思維、行為的產(chǎn)生與需求是否得到滿足有關(guān)[19]。對于乳腺癌根治術(shù)后病人,除了滿足低層次的生理需求,還需要滿足來自他人的尊重和欣賞的高層次需求,才能促進(jìn)心理健康。

2.2 社會比較理論

由Festinger[20]于1954年提出,認(rèn)為個體為了適應(yīng)環(huán)境,就必須了解自己在環(huán)境中所處的位置,從而形成社會比較,具體分為上行社會比較和下行社會比較。上行社會比較是指與優(yōu)于或強于自己的人進(jìn)行比較;下行社會比較則是指與劣于或弱于自己的人進(jìn)行比較。癌癥病人在生活中會與其他情景相似的病人進(jìn)行比較,使其對自身評價發(fā)生改變,從而影響自尊、自信等情感[21]。

2.3 自尊情感模型

該模型由Brown[22]于1998年提出,認(rèn)為自尊是個體對自我情緒的感受,以個體的歸屬感和掌控感為特征,在個體發(fā)展的較早時期就已基本確立。模型提示,自尊可以調(diào)節(jié)病人所面對的外部壓力,減少其自卑、焦慮等負(fù)性情緒,促進(jìn)心理健康。

3 乳腺癌根治術(shù)后病人自尊的影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素

3.1.1 年齡

研究顯示,年輕的乳腺癌病人的自尊水平低于年長者,這可能與年輕病人更加注重身體外在形象,難以接受第二性征改變有關(guān),故在術(shù)后短期內(nèi)更加傾向于采取消極的態(tài)度[23]。另外,病人在術(shù)后常采用綜合治療,如化療會損傷生育功能,導(dǎo)致年輕病人短期內(nèi)無法生育,這也會降低病人的自我價值感,加重自卑、焦慮等負(fù)性情感導(dǎo)致自尊水平下降[24]。

3.1.2 學(xué)歷

陳偉紅[25]對115例乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行了訪談和問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),高學(xué)歷病人出院后疾病認(rèn)知水平和個人適應(yīng)能力更高,能夠更好地了解疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,積極參與疾病治療和康復(fù),有效利用各種社會資源,更好地融入家庭和社會,其自尊水平更高。

3.1.3 經(jīng)濟狀況

呂展楊等[26]研究發(fā)現(xiàn),隨著乳腺癌治療方法的多樣化,經(jīng)濟狀況良好的病人擁有多種選擇權(quán),可以充分利用現(xiàn)有資源;經(jīng)濟條件差的病人難以承擔(dān)術(shù)后放療、化療等高昂的治療費用,產(chǎn)生強烈的自責(zé)感,自尊心也受到打擊,嚴(yán)重影響病人的軀體健康和心理健康[27]。

綜上所述,在臨床工作中應(yīng)對年輕、文化程度低及經(jīng)濟狀況差的病人給予更多的幫助,提升其自尊、自信水平,保障心理健康。

3.2 疾病分期

Tsaras等[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn),Ⅲ期乳腺癌病人比Ⅰ期病人心理狀態(tài)更差,其自尊、自信水平也更低。這可能是由于疾病分期較高的病人,其癥狀負(fù)擔(dān)更重且軀體功能更差,病人治療過程中需要承受更大的痛苦[29]。此外,隨著疾病分期的增高,病人保乳手術(shù)的概率會降低,一旦切除乳房將面臨第二性征的受損,這些可能會降低病人的自尊水平[30]。

3.3 社會支持

社會支持是影響乳腺癌根治術(shù)后病人自尊水平的關(guān)鍵因素[31]。良好的社會支持與病人的心理健康密切相關(guān)[32],可緩解病人治療期間的不良情緒,增加治療的配合度,提升自信、自尊等情感,進(jìn)而改善術(shù)后病人的生存質(zhì)量。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),擁有良好婚姻關(guān)系的病人能夠更加積極地與配偶進(jìn)行交流[33]。因此,其心理健康和整體自尊水平也較高,有利于喚起良好的情緒,積極進(jìn)行心理建設(shè)。劉玉瑤等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭支持得分較高的病人,其在家庭中獲得的尊重、支持和理解程度更高,從而有助于提高病人應(yīng)對外部應(yīng)激的能力。

4 評估工具

4.1 羅森伯格自尊量表(Rosenberg Self-Esteem Scale,RSES)

由Rosenberg等[35]于1995年編制,是目前測定自尊狀況最常用的工具,用于評價對自我愉悅和自我價值的認(rèn)知水平。量表由10個條目組成,采用Likert 4級評分法,“完全不符合”計1分,“完全符合”計4分,總分10～40分,得分越高,表示自尊水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87。中文版由季益富等[36]進(jìn)行漢化。田錄梅[37]研究發(fā)現(xiàn),中文版RSES量表在國內(nèi)的實際運用中存在中外文化差異,使用時應(yīng)注意。

4.2 狀態(tài)自尊量表(State Self-Esteem Scale,SSES)

由Heatherton等[38]于1991年編制,用以評估個體在短時間內(nèi)如何看待自己及評定治療對病人的影響,還可測定個人自尊水平的上升和下降趨勢。量表包括行為自尊(7個條目)、社會自尊(7個條目)和外表自尊(6個條目)3個維度,共20個條目。行為自尊反映個體是否相信自己的行為有意義;社會自尊反映自我感知公眾形象的程度;外表自尊反映個人對自我外部形象的重視。量表采用Likert 5級評分法,總分20～80分,其中20～39分、40～59分、60～80分依次代表低水平、中水平、高水平自尊,得分越高,表示自尊水平越高。中文版SSES由Chang等[39]翻譯,用于測定我國腦卒中病人的自尊水平。中文版SSES的Cronbach′s α系數(shù)是0.86。

5 乳腺癌根治術(shù)后病人提升自尊的干預(yù)措施

5.1 作業(yè)療法

乳腺癌根治術(shù)后病人,因治療暫時難以承擔(dān)家庭責(zé)任或脫離家庭角色,導(dǎo)致家庭角色功能減弱,易產(chǎn)生不良情緒,嚴(yán)重影響其回歸日常生活[40]。宋鵬娟等[41-42]研究發(fā)現(xiàn),通過選擇性的作業(yè)任務(wù)可改善病人的上肢功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),幫助病人逐步回歸家庭和社會。此外,在作業(yè)療法的基礎(chǔ)上配合心理護(hù)理與社會支持,可有效轉(zhuǎn)移病人的注意力,消除不良情緒,使其重新獲得自尊。

5.2 正念減壓療法

該療法是一種專注性自我控制的訓(xùn)練方法,可以提升病人的正向態(tài)度,達(dá)到最佳的身心平衡,正念冥想及坐禪訓(xùn)練是該療法的重要內(nèi)容[43]。乳腺癌根治術(shù)后病人因整體形象的改變,易擔(dān)心他人的異樣目光,及時給予心理健康指導(dǎo)可改善病人的負(fù)性情緒,增強抵抗疾病的信心[44-45]。曾根花[46]研究顯示,當(dāng)病人的注意力聚焦于訓(xùn)練,沉浸于當(dāng)前環(huán)境時可完全放松身心,改善不良的主觀感知和情緒,從而降低自身壓力水平,達(dá)到提升自尊的目的。

5.3 心理彈性訓(xùn)練

該訓(xùn)練是指病人可以在患病過程中找到平衡點并積極應(yīng)對不良情緒的方法[47]。訓(xùn)練采用情景練習(xí)的方式,從認(rèn)知、情感、行為、精神等多個角度進(jìn)行訓(xùn)練。柴實[48]指出,通過調(diào)整病人的認(rèn)知和對癥護(hù)理,可調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,從而改善乳腺癌病人的預(yù)后。李艷紅等[49]研究表明,及時對病人進(jìn)行心理健康指導(dǎo),使病人認(rèn)識治療的重要性,并鼓勵病人及家屬參與到疾病的護(hù)理過程中,可以有效降低病恥感,提升自尊水平。

5.4 運動療法

該療法是根據(jù)病人上肢運動狀態(tài),采用不同運動方法防治疾病、促進(jìn)身心功能恢復(fù)的一種治療方法[50]。包括有氧運動、抗阻運動、有氧運動結(jié)合抗阻運動[51]。有研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌術(shù)后的身體活動可提高其自尊水平,促進(jìn)病人身心功能恢復(fù),消除不良情緒,使病人重新獲得自尊,進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量[52]。

6 小結(jié)與展望

乳腺癌根治術(shù)會極大地破壞女性外觀,嚴(yán)重打擊病人自尊而影響其心理健康。國外從理論模型、橫斷面調(diào)查及干預(yù)措施等方面對乳腺癌根治術(shù)后病人自尊水平進(jìn)行了大量的研究,已經(jīng)較為成熟。國內(nèi)則需要進(jìn)一步開發(fā)本土化的測評工具,構(gòu)建個體化的干預(yù)方案,以提高乳腺癌病人的自尊水平,從而提高病人的生活質(zhì)量。