項(xiàng)曉婷,張 會(huì)

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 230601;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;3.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈中的不正常凝結(jié),使靜脈管腔阻塞,導(dǎo)致靜脈回流障礙,包括肺栓塞(PT)和深靜脈血栓栓塞(DVT),是繼腦卒中和心肌梗死后第三大常見(jiàn)的心腦血管疾病[1-2]。血栓形成后極少數(shù)能自行消融,大多數(shù)會(huì)逐漸演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥,已經(jīng)極大地威脅到病人的生命健康[3]。此類(lèi)疾病重在預(yù)防,所以有效的、方便臨床使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具顯得尤為重要。本研究旨在對(duì)Nomogram模型在VTE中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Nomogram模型概述

預(yù)測(cè)模型是指使用歷史數(shù)據(jù)建立模型,將最新數(shù)據(jù)作為輸入值,得到將來(lái)的變化趨勢(shì)或?qū)?yīng)值的范圍。近年來(lái),預(yù)測(cè)模型在腫瘤預(yù)后、轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)領(lǐng)域較為成熟。在腫瘤學(xué)研究中,關(guān)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)比較多,比較成熟,其中比較常見(jiàn)的預(yù)測(cè)模型是Nomogram模型。Nomogram模型也稱為列線圖,是基于多因素分析繪制而成,通過(guò)綜合多個(gè)預(yù)測(cè)因子,對(duì)某個(gè)結(jié)局事件的發(fā)生概率進(jìn)行預(yù)測(cè),其預(yù)測(cè)方法是將列線圖前端的分?jǐn)?shù)線上的不同預(yù)測(cè)因子的對(duì)應(yīng)值做成垂直線,而后將各預(yù)測(cè)因子的得分進(jìn)行匯總,最后將總分與底部的預(yù)測(cè)線對(duì)應(yīng)得到預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值。最終,預(yù)測(cè)模型以圖形形式顯示。Nomogram模型將復(fù)雜的回歸方程繪制為可直接評(píng)分的圖形,醫(yī)務(wù)人員可以簡(jiǎn)單地根據(jù)圖形計(jì)算疾病發(fā)生概率,判斷病人的預(yù)后[4]。該模型目前已廣泛用于多種腫瘤疾病[5-7]。在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域,大多數(shù)評(píng)估工具是評(píng)分模型,以風(fēng)險(xiǎn)分層的形式粗略地確定病人VTE的發(fā)生概率。VTE的多發(fā)性促進(jìn)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在臨床的應(yīng)用與完善,與臨床傳統(tǒng)的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具相比,Nomogram模型目前在國(guó)內(nèi)外被學(xué)者廣泛關(guān)注,主要應(yīng)用于骨科手術(shù)、腫瘤、急危重癥等易并發(fā)VTE人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)Nomogram模型的深入了解,通過(guò)分析病人不同預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,得到個(gè)體化發(fā)生未知臨床事件的概率,Nomogram模型極大地滿足了醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)測(cè)模型的需要和對(duì)個(gè)體化醫(yī)療的追求,這種界面友好的模型可為臨床醫(yī)務(wù)人員作出決策。

2 Nomogram模型在國(guó)內(nèi)VTE中的應(yīng)用

2.1 Nomogram模型與其他VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的比較

目前,臨床使用的量表主要有Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Caprini RAM)、Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Khorana評(píng)分等。國(guó)內(nèi)有研究分析了列線圖與其他模型的對(duì)比研究,Cheng等[8]在2022年用Nomogram模型驗(yàn)證前列腺切除術(shù)后病人發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)與Caprini RAM進(jìn)行比較,結(jié)果顯示Nomogram模型的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于Caprini RAM。郭一峰等[9]采用病例對(duì)照研究使用Caprini RAM預(yù)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到模型受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)術(shù)前為0.663,術(shù)后為0.680。沈瑞[10]在全膝關(guān)節(jié)置換病人血栓風(fēng)險(xiǎn)Nomogram模型研究中得出模型AUC為0.757,對(duì)比發(fā)現(xiàn)Nomogram模型顯示較好的預(yù)測(cè)效能。Wang等[11]采用Caprini RAM、Autar評(píng)分、Padua評(píng)分、Khorana評(píng)分對(duì)實(shí)體瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,4種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在實(shí)體瘤病人VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中均提示有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但每個(gè)模型也有其局限性,如不能同時(shí)實(shí)現(xiàn)特異性與敏感性均高。綜上所述,Nomogram模型與各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型比較具有較好的預(yù)測(cè)效能,相同情況下,Nomogram模型更加直觀、方便以及個(gè)體化。

2.2 Nomogram模型在急危重癥病人并發(fā)VTE中的應(yīng)用

陳穎等[12]構(gòu)建并評(píng)價(jià)了Nomogram模型,驗(yàn)證住院危重癥病人VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的有效性,研究納入了420例重癥醫(yī)學(xué)科病人作為研究對(duì)象,其中300例作為建模組,120例作為驗(yàn)證組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)建模組和驗(yàn)證組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC均達(dá)到了0.9以上,同時(shí)結(jié)果也表現(xiàn)出很高的靈敏度和特異度,提示列線圖預(yù)測(cè)效能良好。Shen等[13]進(jìn)一步利用重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息市場(chǎng)Ⅲ數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)構(gòu)建危重癥病人并發(fā)VTE的Nomogram模型,經(jīng)過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證,模型的曲線下校正面積高于0.8,與陳穎等[12]研究結(jié)果一致。危重癥病人作為VTE發(fā)生的高危人群,Nomogram模型可以在早期有效地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化評(píng)估,為提供精準(zhǔn)的血栓預(yù)防干預(yù)措施提供可靠的依據(jù)。

2.3 Nomogram模型在腫瘤并發(fā)VTE病人中的應(yīng)用

李靜[14]通過(guò)Meta分析最終獲得乳腺癌病人中VTE發(fā)生的8個(gè)危險(xiǎn)因素,包括年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、體質(zhì)指數(shù)、心血管合并癥數(shù)量、新輔助化療、手術(shù)方式、同型半胱氨酸、D-二聚體,得到Nomogram模型建模組內(nèi)部驗(yàn)證,AUC為0.854,驗(yàn)證組內(nèi)部驗(yàn)證AUC為0.805;梁惠霞等[15]探討了子宮肌瘤病人并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建了列線圖結(jié)果得出模型驗(yàn)證結(jié)果,顯示一致性指數(shù)為0.853,內(nèi)部驗(yàn)證AUC為0.832,模型及其驗(yàn)證結(jié)果呈現(xiàn)高度一致性。Nomogram模型在腫瘤并發(fā)VTE病人的應(yīng)用中同樣有很好的使用價(jià)值。

2.4 Nomogram模型在創(chuàng)傷及圍術(shù)期病人中的應(yīng)用

Nomogram模型在創(chuàng)傷及圍術(shù)期并發(fā)DVT的人群中應(yīng)用最為廣泛。朱曉光等[16]回顧性收集了半年的多發(fā)傷病人臨床資料,回歸分析篩選5個(gè)危險(xiǎn)因素并構(gòu)建Nomogram模型,模型AUC提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性,對(duì)模型進(jìn)行重復(fù)抽樣驗(yàn)證,得到校準(zhǔn)曲線,也顯示與參考線有良好的擬合度,表明該模型預(yù)測(cè)多發(fā)傷病人VTE發(fā)生情況與研究人群實(shí)際VTE發(fā)生情況具有良好的一致性。Cheng等[17]從骨科手術(shù)部位感染數(shù)據(jù)庫(kù)獲得常規(guī)臨床數(shù)據(jù),構(gòu)建和驗(yàn)證用于預(yù)測(cè)孤立性跟骨骨折病人術(shù)前DVT風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型,結(jié)果顯示其AUC在建模集中為0.870,在驗(yàn)證集中為0.905。經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證,校正后的C指數(shù)為0.846。校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中都表現(xiàn)良好,更加驗(yàn)證了其準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用性。王干梅等[18]探討婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建了Nomogram模型,該模型預(yù)測(cè)婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生的AUC為0.859,靈敏度為85%,特異度為79%,其良好的預(yù)測(cè)效能也為未來(lái)臨床設(shè)計(jì)個(gè)體化干預(yù)方案提供了有力的參考。劉苗苗等[19]在構(gòu)建婦科腹腔鏡術(shù)后DVT列線圖后采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法納入了100例擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的病人,隨機(jī)分為干預(yù)組50例和對(duì)照組50例,對(duì)照組術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于DVT風(fēng)險(xiǎn)Nomogram模型的護(hù)理方案,比較干預(yù)前、干預(yù)后第3天、第5天兩組病人血漿D-二聚體水平和術(shù)后第3天、第5天DVT發(fā)生率,基于Nomogram模型的護(hù)理干預(yù)后,干預(yù)組術(shù)后第3天、第5天血漿D-二聚體含量均低于對(duì)照組;術(shù)后第5天,干預(yù)組DVT發(fā)生率為2%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的14%,提示基于Nomogram模型的護(hù)理干預(yù)措施可以有效降低婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生率。李榮會(huì)等[20]也采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組,對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理干預(yù),而干預(yù)措施則來(lái)自發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Nomogram模型中的各預(yù)測(cè)因素,比較兩組DVT發(fā)生情況以及護(hù)理滿意度,結(jié)果干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組,護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,表明基于發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Nomogram模型的護(hù)理干預(yù),可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率,并且能夠獲得產(chǎn)婦認(rèn)可。綜上所述,Nomogram模型在圍術(shù)期的應(yīng)用已從構(gòu)建模型轉(zhuǎn)變?yōu)榛谀Ｐ椭贫▊€(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案,并且效果良好。

2.5 Nomogram模型在老年病人VTE研究中的應(yīng)用

部分學(xué)者將Nomogram模型應(yīng)用于老年病人中,Zhang等[21]回顧性分析了老年髖部骨折病人的入院數(shù)據(jù),建立了DVT的Nomogram模型,結(jié)果顯示C指數(shù)為0.808,實(shí)際概率與預(yù)測(cè)概率高度一致,表明在并發(fā)DVT的老年髖部骨折人群中應(yīng)用具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。胡鋼等[22]分析了老年髖部骨折病人DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建了預(yù)測(cè)老年髖部骨折病人DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型,得出糖尿病、臥床時(shí)間、D-二聚體是老年髖部骨折病人DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Zhang等[21]的研究結(jié)果呈現(xiàn)部分一致,以此構(gòu)建的Nomogram模型ROC曲線圖顯示該評(píng)估模型AUC為0.920,具有良好的診斷性能及準(zhǔn)確度。李海燕等[23]為了解老年病人院內(nèi)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,按1∶2配比選取病人進(jìn)行病歷回顧,并進(jìn)行Nomogram模型的構(gòu)建,通過(guò)外部驗(yàn)證,結(jié)果顯示該模型可以對(duì)中老年病人院內(nèi)發(fā)生VTE起到一定的輔助預(yù)測(cè)作用。老年病人因其身體機(jī)能的衰退容易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷,血液更易凝固,更易形成血栓,加之出現(xiàn)骨折等相關(guān)情況,使得血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。精準(zhǔn)的Nomogram模型可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的早期預(yù)測(cè),對(duì)于老年病人來(lái)說(shuō),早期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)治療、護(hù)理以及預(yù)后都起到舉足輕重的作用。

3 Nomogram模型在VTE應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)及不足

3.1 優(yōu)勢(shì)

Nomogram模型是一種可視化模型,根據(jù)多因素分析結(jié)果,將具體指標(biāo)圖形化、可視化和量化,相較于傳統(tǒng)的模型,該模型的應(yīng)用價(jià)值更高[24-28]。也有學(xué)者針對(duì)Nomogram模型預(yù)測(cè)惡性腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示效果良好,可為臨床導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考[29-30]。結(jié)合以上人群的血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),Nomogram模型在各類(lèi)人群中基本展現(xiàn)較高的預(yù)測(cè)效能,這對(duì)有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,制訂個(gè)體化的干預(yù)策略具有指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)的研究已將 Nomogram模型應(yīng)用于臨床多科室、多類(lèi)型病人研究,與其他模型相比,亦表現(xiàn)出高敏感性[12-13],其自身也在不斷地完善,以適用于更廣泛的病人。由于其可視化、量化的特點(diǎn),不僅可用于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),還可以用于病人本人,如延續(xù)護(hù)理方面,實(shí)現(xiàn)不間斷的動(dòng)態(tài)評(píng)估,為動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略提供快速、準(zhǔn)確的參考。

3.2 不足

Nomogram模型在臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大,但仍有許多需要改進(jìn)的地方。首先,Nomogram在模型構(gòu)建上有一定的局限性,嵌入的變量存在一定的主觀性,嵌入變量的過(guò)程中可能會(huì)缺少一些相關(guān)變量。另外,Nomogram模型的研究數(shù)據(jù)具有多樣性,一部分來(lái)源于研究者工作場(chǎng)所收集的數(shù)據(jù),另一部分則來(lái)自一些公共數(shù)據(jù)庫(kù)[13,17]。目前,越來(lái)越多模型的建立是基于公共數(shù)據(jù)庫(kù),而各種公共數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)并不相同,如研究對(duì)象的遺傳背景、居住地區(qū)以及醫(yī)療衛(wèi)生水平不同,往往導(dǎo)致模型驗(yàn)證效果不理想。另外,并不是納入模型的變量越多,模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越高,在變量評(píng)定存在差異的情況下,模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與變量的數(shù)量成反比[31]。其次,Nomogram模型的應(yīng)用也存在一定的不足,在建模中預(yù)測(cè)效果好的模型在臨床實(shí)用性方面可能未必好。因此,模型的實(shí)際使用性能需要拿到臨床中進(jìn)行外部驗(yàn)證。另外,部分模型基于不適合于較低醫(yī)療水平的醫(yī)院或臨床上難以接受通常檢查的項(xiàng)目的預(yù)測(cè)因子而構(gòu)建的,因?yàn)樵谳^低醫(yī)療水平的醫(yī)院中,可能無(wú)法提供檢測(cè)這些變量的設(shè)備或?qū)＜摇Ｒ虼?為了克服Nomogram模型的局限性,研究者在研究設(shè)計(jì)過(guò)程中應(yīng)保證其嚴(yán)謹(jǐn)性,同時(shí)構(gòu)建模型使用的數(shù)據(jù)應(yīng)統(tǒng)一收集標(biāo)準(zhǔn)。

4 展望

Nomogram模型的應(yīng)用能否在臨床實(shí)踐中為病人帶來(lái)益處,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。如果模型內(nèi)置的預(yù)測(cè)指標(biāo)不同,則預(yù)測(cè)指標(biāo)本身的測(cè)量精度直接影響預(yù)測(cè)的精度。隨著對(duì)各種人群血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究的深入,一些新的相關(guān)變量正在逐步更新。因此,用于預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型也需要更新,以獲得更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)效果。綜上所述,Nomogram模型在血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員都有重要價(jià)值,有望成為臨床診療中的重要組成部分。但在臨床應(yīng)用前,必須對(duì)其預(yù)測(cè)能力、適用性和局限性等進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估和驗(yàn)證,才能對(duì)臨床結(jié)局作出正確的預(yù)測(cè)。