顧 玲，曹 奕

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是該神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)突發(fā)劇烈性疼痛，持續(xù)時(shí)間短暫[1]。曹奕教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，首屆“江淮名醫(yī)”，全國(guó)第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作40余年，擅長(zhǎng)針灸結(jié)合治療臨床常見(jiàn)病、疑難雜癥。現(xiàn)將曹老師治療三叉神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)對(duì)三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)對(duì)三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是該神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)突發(fā)劇烈性疼痛，持續(xù)時(shí)間短暫[1]。流行病學(xué)研究顯示其年發(fā)生率為0.0043%，50～60歲的老人為高發(fā)人群，右側(cè)面部發(fā)病率較左側(cè)高[2]。患者表現(xiàn)為突發(fā)面頰及(或)額部針刺樣、電擊樣或刀割樣劇痛，持續(xù)數(shù)秒或1～2 min后停止，不發(fā)時(shí)如常人。此病常有扳機(jī)點(diǎn)，常位于患者的口角、鼻翼、頰部等區(qū)域[3]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原因目前還未闡述明了，近年來(lái)許多研究表明三叉神經(jīng)痛的發(fā)生與外周神經(jīng)密切相關(guān)，認(rèn)為是各種原因引起三叉神經(jīng)局部脫髓鞘產(chǎn)生異位沖動(dòng)，相鄰軸索纖維偽突觸形成或產(chǎn)生短路，痛覺(jué)刺激通過(guò)短路傳入中樞，中樞亦通過(guò)短路傳出沖動(dòng)，如此反復(fù)造成疼痛發(fā)作[4]。此外還有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變學(xué)說(shuō)、神經(jīng)肽學(xué)說(shuō)、離子通道等學(xué)說(shuō)相關(guān)。目前西醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛首選卡馬西平，藥物治療早期療效尚可，但隨著疾病進(jìn)展，達(dá)到療效的藥物劑量逐漸加大，中后期效果不是很明顯，故患者很難繼續(xù)接受該治療方式。當(dāng)服藥無(wú)效或者副作用較大時(shí)，不適合或者拒絕手術(shù)者，可選擇封閉治療，但存在注射區(qū)面部感覺(jué)缺失的副作用。當(dāng)下推崇行三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)，是目前廣泛應(yīng)用的最安全有效的手術(shù)方法，但也有可能出現(xiàn)面部神經(jīng)暫時(shí)性麻痹、聽(tīng)力下降等副作用[5]。因此為治療該疾病尋求一種安全、有效、便捷的治療方法十分重要。

1.2 中醫(yī)對(duì)三叉神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中對(duì)該病最早認(rèn)識(shí)始于《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》：“是動(dòng)則病。耳聾……是耳脈主治其所產(chǎn)病：目外眥痛，頰痛，耳聾，為三病?！痹摬《鄽w屬中醫(yī)學(xué)“面痛”范疇?！鹅`樞·始終篇》云：“刺諸痛者，其脈皆實(shí)”，認(rèn)為該病為外邪侵襲所致?！稄埵厢t(yī)通》中記載其病因?yàn)椤袄先诉^(guò)勞”、“郁結(jié)胃熱”、“惱怒傷肝，肝膽火逆”。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載：“口唇頰車發(fā)際皆痛，不開(kāi)口言語(yǔ)，飲食皆妨。在與頰上常如糊，手觸之則痛，此足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒，傳人經(jīng)絡(luò)，血凝滯而不行，故有此證?！闭J(rèn)為該病為陽(yáng)明經(jīng)受邪所致。本病的病位在面部，病因病機(jī)可歸納為外感與內(nèi)傷，外感多由風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，影響氣血經(jīng)脈運(yùn)行而導(dǎo)致疼痛，內(nèi)傷由五志過(guò)極和正氣虧虛所引起。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)踐運(yùn)用中醫(yī)藥特色療法治療三叉神經(jīng)痛取得了較好的治療效果。

2 曹老師對(duì)三叉神經(jīng)痛的治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 病因病機(jī) 曹師認(rèn)為該病的主要病機(jī)為頭面部經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛，需要注重“風(fēng)、寒、熱、瘀”這四種病理因素在三叉神經(jīng)痛發(fā)病中的重要地位?！兜は姆ā吩疲骸皞L(fēng)頭痛或半邊頭痛，皆因冷風(fēng)所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)?！薄秲?nèi)科臨證錄》亦曰：“營(yíng)血瘀阻，清氣不能上榮于腦而致頭痛者治宜和營(yíng)通絡(luò)，宣通清陽(yáng)。”《證治準(zhǔn)繩》記載：“面痛皆屬火盛。”火性炎上劫陰，使面部經(jīng)絡(luò)氣血壅滯灼傷，清竅失于濡養(yǎng)，故發(fā)“面頰痛”。外受風(fēng)寒之邪，血遇寒則凝；或風(fēng)熱之邪上犯，熱邪煎熬陰津，迫血成瘀；或熱傷陰血，血稠而瘀，瘀血阻滯頭面經(jīng)絡(luò)，不通則痛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，內(nèi)灌五臟六腑，外濡四肢百骸，皮肉經(jīng)筋，若心氣充沛，心神清明，則氣血運(yùn)行，無(wú)處不到；若心神受蒙，則氣血運(yùn)行失調(diào)，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，氣血瘀堵脈絡(luò)，故可見(jiàn)面部疼痛難忍。

2.2 治療思路 曹師認(rèn)為“不通”是三叉神經(jīng)痛的致病機(jī)制，同時(shí)也要清楚調(diào)攝心神在該病中的重要性，治療時(shí)要注重對(duì)督脈的調(diào)節(jié)，督脈循行入絡(luò)腦，上貫心，有調(diào)養(yǎng)心神，濡養(yǎng)腦神，安神明的作用。治療當(dāng)圍繞“通”之大法，用針刺及艾灸疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)督脈。而且該病嚴(yán)重時(shí)可因疼痛出現(xiàn)洗臉、刷牙、進(jìn)食的障礙，影響患者的精神、情緒，進(jìn)一步影響病情的恢復(fù)。故治療三叉神經(jīng)痛不能僅限于通調(diào)經(jīng)脈，緩解疼痛，必須加以通督調(diào)神暢情，心神清明，情緒舒暢，方能使療效顯著。

2.3 治療方法

2.3.1 針刺治療

2.3.1.1 針刺選穴 主穴：下關(guān)(同側(cè))、壓痛點(diǎn)排刺(沿三叉神經(jīng)走向)、合谷(雙側(cè))、翳風(fēng)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、水溝、百會(huì)、神庭、頭維(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))

配穴：風(fēng)寒外襲配列缺(雙)、曲池(雙)；氣血瘀滯配血海(雙)、太沖(雙)；風(fēng)熱上犯配外關(guān)(雙)、尺澤(雙)

2.3.1.2 選穴依據(jù) 《儒門事親》中較早記載排針刺法，用鋒針在額頭、眉等處針刺以治療頭面顏目諸疾。楊繼洲在《針灸大成》中也描述：“咽喉腫痛……合谷少商兼以三棱針刺手大指背頭節(jié)上甲根下，排刺三針。”該法可以刺激腧穴以及所屬經(jīng)絡(luò)，具有理氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功，可迅速起到緩解疼痛的效果[6]。現(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋排刺療法止痛的機(jī)制是通過(guò)降低腦脊液中谷氨酸(GIu)含量，同時(shí)升高氨基丁酸(GABA)水平，使兩者比值下降，以調(diào)節(jié)肌肉的代謝狀態(tài)，使興奮性氨基酸的含量下降，從而抑制異常興奮的傳導(dǎo)。鄧越等[8]研究認(rèn)為排刺法通過(guò)刺激局部末梢神經(jīng)，起到改善循環(huán)的作用，與常規(guī)針刺相比，該針?lè)ǖ拇碳ち扛蟠螅樃懈鼜?qiáng)，治療范圍更廣[9]。壓痛點(diǎn)(沿三叉神經(jīng)走向)排刺，主要是通過(guò)對(duì)病變部位神經(jīng)節(jié)的良性刺激，以改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，減輕神經(jīng)與周圍組織的粘連，增強(qiáng)其修復(fù)能力，同時(shí)還能擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)，增加病灶處的血流量[10]，最終起到止痛的目的。下關(guān)穴是足少陽(yáng)經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，具有消腫通竅止痛的作用，現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)該腧穴位于三叉神經(jīng)主干及其分支的位置，刺激此穴即可直接作用于三叉神經(jīng)干，促進(jìn)神經(jīng)介質(zhì)的分泌以幫助受損神經(jīng)的恢復(fù)，從而解除神經(jīng)的異位刺激和短路，達(dá)到止痛的效果[11]。合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)的原穴，《四總穴歌》曰：“面口合谷收”，該穴是治療頭面五官各種疾患的要穴，也是針灸鎮(zhèn)痛的要穴。翳風(fēng)穴具有疏風(fēng)通絡(luò)聰耳的作用，現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)翳風(fēng)穴淺層布有耳大神經(jīng)分支，深層有面神經(jīng)、下頜神經(jīng)[12]，針刺此穴，可直接刺激下頜神經(jīng)，解除神經(jīng)短路，緩解疼痛。風(fēng)池穴是手足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴，三條經(jīng)脈皆循肩過(guò)項(xiàng)上頭至目周，“經(jīng)絡(luò)滯而求原別交會(huì)之道”，該穴為治風(fēng)要穴[13]，而風(fēng)邪是該病的一個(gè)重要病因。并且研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)池穴深層是枕大神經(jīng)，針刺時(shí)興奮該神經(jīng)，將刺激傳導(dǎo)上行時(shí)，通過(guò)廣泛的神經(jīng)纖維激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛環(huán)路，調(diào)節(jié)痛覺(jué)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]。心神的清明在治療本病中尤其重要，故選取督脈腧穴水溝、百會(huì)、神庭以通督調(diào)神，緩解情緒。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴對(duì)于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病有較好的療效[15]，而且內(nèi)關(guān)穴是手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，刺激該穴，可起到寧心安神、調(diào)暢氣血、鎮(zhèn)靜止痛的功效[16]?，F(xiàn)代研究[17]發(fā)現(xiàn)，足三里穴位注射聯(lián)合指壓內(nèi)關(guān)穴后可促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽分泌，減少P物質(zhì)分泌，可阻斷神經(jīng)元將疼痛信號(hào)傳至中樞系統(tǒng)，同時(shí)抑制炎性因子釋放，緩解疼痛。頭維是足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴，該處皮膚有顴顳神經(jīng)和耳顳神經(jīng)分布。顴顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)第二支(上頜神經(jīng))的分支，耳顳神經(jīng)為三叉神經(jīng)第三支(下頜神經(jīng))的分支，針刺該穴可起到清頭明目，活血通絡(luò)，止痛鎮(zhèn)痙的作用[18]。

2.3.1.3 針刺手法 患者選擇側(cè)臥位，用 75%的酒精對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，先用3寸的毫針在下關(guān)穴直刺，進(jìn)針約1.2寸，施以提插、捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部出現(xiàn)過(guò)電感，患者能忍受為度，目的是直接刺激三叉神經(jīng)根主干，加強(qiáng)療效。然后以下關(guān)穴為起點(diǎn)，沿著三叉神經(jīng)三支的走向?qū)ふ覊和袋c(diǎn)進(jìn)行排刺，在眼支分布上進(jìn)行排刺時(shí)用1寸的毫針平刺0.5～0.7寸，針尖沿著神經(jīng)的走向，在上頜支和下頜支分布上進(jìn)行排刺時(shí)用1.5寸的毫針直刺0.5～1寸，施以提插、捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部出現(xiàn)脹感為度。合谷穴用1.5寸的毫針直刺約 1.2 寸，施以捻轉(zhuǎn)、提插瀉法，以局部出現(xiàn)強(qiáng)烈針感為要，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，加強(qiáng)止痛之功。內(nèi)關(guān)穴用1.5寸的毫針直刺1寸，施以平補(bǔ)平瀉手法。風(fēng)池穴用1.5寸的毫針向鼻尖方向斜刺1.5寸，施以平補(bǔ)平瀉手法，以祛風(fēng)散邪。翳風(fēng)穴用1.5寸的毫針直刺1寸，施以平補(bǔ)平瀉手法，以疏風(fēng)通絡(luò)。百會(huì)穴、神庭穴、頭維穴用1寸的毫針平刺0.5寸，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以調(diào)養(yǎng)心神。水溝穴用1寸的毫針向上斜刺0.5寸，施以平補(bǔ)平瀉手法，以局部出現(xiàn)脹感為度。留針40 min，每隔10 min行針1次，1周治療5次，10次為1個(gè)療程。

2.3.2 艾盒灸治療 曹老師認(rèn)為三叉神經(jīng)痛主要責(zé)之于風(fēng)、熱、寒、瘀等致病因素，而艾灸有溫通經(jīng)脈、活血化瘀、行氣止痛、引熱外透的功效。首先現(xiàn)代研究認(rèn)為，艾灸治療能降低血管外周阻力，改善血黏度，能擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)[19]，血行則瘀除，經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，疼痛則消。其次，明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》中敘述了熱證用灸的機(jī)制：“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”。灸的溫?zé)嵝?yīng)能使孔竅開(kāi)放，給熱邪以出路，使熱有路可走，從而起到清瀉熱邪的作用[20]。而且艾草性溫，味辛，可以緩解局部因寒邪引起的肌肉收縮，其藥性也可緩解局部疼痛、肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)及新陳代謝，減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛的作用[21]。取完針后，截取 2段長(zhǎng) 3～5 cm 的無(wú)煙艾條，點(diǎn)燃后固定于艾盒中(自制，內(nèi)置濾網(wǎng))，將毛巾置于面部，然后將艾盒置于毛巾上，待艾盒內(nèi)艾條燃盡、無(wú)溫?zé)岣袝r(shí)取下艾盒。艾灸過(guò)程中注意避免燙傷。一周治療5次，10次為1個(gè)療程。

3 典型病案

趙某某，女，83歲，退休職工，2021年2月14日初診。主訴：左側(cè)面部疼痛反復(fù)發(fā)作 13 年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2008年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛，遂至外院口腔科就診，診斷為“三叉神經(jīng)痛”，先后至多家醫(yī)院予口服中西藥、針灸等治療后可緩解，期間因受寒、勞累等因素反復(fù)發(fā)作。1周前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛，疼痛呈針刺樣，每次持續(xù) 2～3 min 左右，每天發(fā)作 5～6次，以上頜及下頜部疼痛為主，刷牙、吃飯常誘發(fā)疼痛，平素畏寒肢冷，頭暈乏力，情緒不佳，納寐差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉澀。中醫(yī)診斷：面痛。辨證：寒瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛(上頜支、下頜支)。治則治法：溫陽(yáng)止痛，祛瘀通絡(luò)。針灸處方：沿三叉神經(jīng)(上頜支、下頜支)走向排刺、下關(guān)(同側(cè))、合谷(雙側(cè))、翳風(fēng)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、水溝、百會(huì)、神庭、頭維(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作手法：針刺合谷、下關(guān)及排刺均用瀉法，針刺百會(huì)、足三里、太溪用補(bǔ)法，針刺余穴用平補(bǔ)平瀉法。艾盒灸處方：操作如上。

二診：2021年2月28日，患者自訴左側(cè)面部疼痛較前好轉(zhuǎn)，每天發(fā)作2～3次，每次持續(xù)2～3 min左右，仍以上頜及下頜部疼痛為主，面部不適感，偶有咳嗽，食欲及睡眠好轉(zhuǎn)，其余癥狀與前基本相似，舌脈同前。針刺處方加天突、膻中、列缺(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉手法，其余穴位操作手法同前；艾盒灸處方不變，繼續(xù)治療一個(gè)療程。

三診：2021年3月14日，患者自訴左側(cè)面部無(wú)明顯疼痛，余癥狀均減輕，納寐可，二便調(diào)。針灸處方不變，操作手法同前。繼續(xù)治療一個(gè)療程以鞏固療效。半年后回訪三叉神經(jīng)痛并未再發(fā)。

按：患者年逾八旬，腎氣已虧，脾胃虛弱，脾腎陽(yáng)虛，瘀血阻絡(luò)，不通則痛發(fā)為面痛，治療當(dāng)以溫陽(yáng)止痛，祛瘀通絡(luò)。初診時(shí)取下關(guān)穴，沿三叉神經(jīng)(上頜支、下頜支)走向排刺改善局部循壞，加快神經(jīng)修復(fù)，緩解疼痛；合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，加強(qiáng)止痛之功；患者情緒不佳，寐差，取手厥陰心包經(jīng)腧穴內(nèi)關(guān)，合督脈腧穴百會(huì)、神庭、頭維、水溝以通調(diào)心神，改善情緒；該病多以風(fēng)邪為患，故取風(fēng)池、翳風(fēng)疏風(fēng)通絡(luò)；脾腎陽(yáng)虛，瘀血阻絡(luò)面部經(jīng)脈，故取血?；钛?，太溪、三陰交補(bǔ)益脾腎；患者正虛不能抗邪，取足三里補(bǔ)益氣血。二診時(shí)，患者三叉神經(jīng)疼痛好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，故針刺處方加天突、膻中、列缺以宣暢氣機(jī)，疏風(fēng)止咳。艾灸處方不變。三診時(shí)左側(cè)面部無(wú)明顯疼痛，諸癥改善，針灸處方同前，繼續(xù)治療1個(gè)療程鞏固療效。

4 小結(jié)

三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病證，發(fā)作時(shí)患者常感疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作。曹師認(rèn)為該病的主要病機(jī)為各種致病因素，尤其是風(fēng)、熱、寒、瘀等阻滯頭面經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生疼痛，同時(shí)要考慮到心神在起病中的重要性。故治療當(dāng)圍繞“通”之大法，用排刺法加艾灸疏通局部經(jīng)絡(luò)，配合調(diào)暢心神，身心并治，特色鮮明，療效顯著。