楊 齡，楊 謀，孔先云，張 瑩，陳祖琨

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省老干部醫(yī)院，云南 昆明 650034；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041)

變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis AR)，也稱“過敏性鼻炎”，是特應(yīng)性機(jī)體接觸致敏原后，由IgE抗體介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性反應(yīng)[1-2]。變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》對“鼻鼽”的定義為：因素稟特異，臟腑虛損，又感外邪，或感受花粉、粉塵及不潔之氣所致[3]。變應(yīng)性鼻炎臨床主要表現(xiàn)為：突然或反復(fù)發(fā)作的鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕量多如水等癥狀。本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，其發(fā)病迅速，消失也快，癥狀消失后則如常態(tài)。陳祖琨教授、主任醫(yī)師，云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教研工作30余載，對治療變應(yīng)性鼻炎獨(dú)具匠心，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治、固本通竅。筆者隨師學(xué)習(xí)，感受頗深，特摘其要。

1 中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎的認(rèn)識(shí)

西周《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記錄[4]。張仲景對該病有“清涕出”“善嚏”的描述，認(rèn)為寒邪收引、肺氣不宣、津液不布則清涕出，陰陽互引、正邪相爭則善嚏?！峨s病源流犀燭》稱：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成”?！吨T病源候論》：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”[5]。古代醫(yī)家認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生，不外乎與內(nèi)外因相關(guān)，內(nèi)因主要與患者素體稟賦虛弱、臟腑功能失調(diào)有關(guān)，臟腑功能的失調(diào)又主要體現(xiàn)為與肺脾腎三臟的氣虛、陽虛相關(guān)；外因主要為風(fēng)邪、寒邪、濕邪、燥邪等六淫邪氣侵襲鼻竅所致。肺開竅于鼻，鼻的正常功能發(fā)揮需要肺氣宣發(fā)作用來維持，此外，鼻還需脾氣化生氣血來濡養(yǎng)，腎之陽氣來溫養(yǎng)，這才能保持正常的呼吸、發(fā)聲、共鳴、抵御外邪等生理功能[6]。古代醫(yī)家多認(rèn)為該病病位在肺，與脾腎關(guān)系密切?！鹅`樞·本神篇》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣”。脾為生氣之源，肺為主氣之樞，肺五行屬金，脾五行屬土，脾為肺之母，脾、肺二臟氣血相連，密不可分[7]?！端貑枴ば魑鍤馄罚骸澳I為欠為嚏”，說明了噴嚏與腎的關(guān)系?！夺t(yī)法圓通》云：“腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出?！痹谂R床上肺、脾、腎三臟虧虛，陽氣不足，氣化失司，鼻失陽氣溫洵，衛(wèi)外失調(diào)，鼻竅喪失抵御邪氣功能，又因感受外邪，邪氣上犯侵襲鼻竅，鼻道受損，內(nèi)外合邪，正氣虛弱邪氣強(qiáng)盛，邪氣郁結(jié)鼻道，壅塞清竅，郁而不達(dá)，凝津?yàn)樘?，遏陽成嚏，發(fā)為鼽嚏之病[8]。

現(xiàn)代中醫(yī)對變應(yīng)性鼻炎證型研究很多，目前以臟腑辨證為主。辨證多從肺、脾、腎三臟入手，且常以虛證為主，其中臨床以肺氣虛和脾氣虛最為常見。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國標(biāo))將本病分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛3型[9]?！吨嗅t(yī)耳鼻喉科學(xué)》(王士貞主編)分為肺氣虛寒、衛(wèi)表不固，脾氣虛弱、清陽不升，腎陽不足、溫煦失職，肺經(jīng)伏熱、上犯鼻竅4型[10]。另外有研究顯示該病肺虛寒證、肺氣虛證、腎陽虛證、外感風(fēng)寒證為主要證型；涉及寒邪、氣虛、風(fēng)邪、陽虛、熱邪、濕邪、痰飲、陰虛、氣滯、血熱10個(gè)病機(jī)要素和肺、脾、腎、肝、心5個(gè)臟腑病位[11]。國醫(yī)大師干祖望教授論治鼻鼽主要從肺經(jīng)郁熱、肺氣虛寒、脾虛濕困、腎陽不足四個(gè)證型進(jìn)行論治[12]。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 以肺氣虛弱為發(fā)病之根本 陳老師治療變應(yīng)性鼻炎注重求本。肺司呼吸，開竅于鼻，鼻為肺之官，其通氣及嗅覺功能須賴肺氣調(diào)和?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“肺主鼻”?！鹅`樞·五閱五使》：“鼻者，肺之官也。”《靈樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！北桥c五臟六腑的關(guān)系中，以肺為首，以肺為本，鼻病多由肺虛或肺失常所引起。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生，內(nèi)因?yàn)榉螝馓撊酰l(wèi)外失固；外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒，異氣之邪侵襲鼻竅而致?！端貑枴ぴu熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”；《諸病源候論·卷二十九》：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！狈螝馓摚l(wèi)表不固，風(fēng)寒或異氣乘虛而入，犯及鼻竅，邪聚鼻竅，邪正相搏，祛邪外出則鼻癢、噴嚏頻作；肺氣不宣，津液驟停，致流清涕、鼻塞等癥。肺氣虛寒，驅(qū)邪無力，每遇誘因(風(fēng)邪或異氣)易發(fā)作，反復(fù)不愈。

2.2 以補(bǔ)肺祛風(fēng)為治療之總則 陳老師認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎為本虛標(biāo)實(shí)之病，以肺氣虛弱，外感風(fēng)邪為其主要病因病機(jī)。病患平素惡風(fēng)、鼻疾反復(fù)發(fā)作為正氣虛，肺氣不固，為疾病之根本；鼻癢、噴嚏、流清涕頻作，為風(fēng)邪異氣侵襲鼻竅為邪氣盛，為標(biāo)。在治療上宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)肺氣固本，同時(shí)祛風(fēng)通竅以治標(biāo)。

2.3 以補(bǔ)散兼顧為用藥之策略 陳老師自擬益氣通竅湯為基礎(chǔ)方，臨癥加減，遣方用藥注重辛散與收斂之藥同用，散中有收；補(bǔ)肺與祛風(fēng)相配，即固本又?jǐn)繗?，防辛散太過。疏散外風(fēng)時(shí)基本不使用動(dòng)物類藥物，以免誘發(fā)本病。主要藥物為：黃芪、白術(shù)、辛夷花、蒼耳子、荊芥、防風(fēng)、白芷、蔥白、秦艽、川芎、訶子、五味子、甘草。黃芪甘溫，內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗，白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之功[13]，辛夷花、蒼耳子發(fā)散風(fēng)邪，通利鼻竅共為君藥；訶子、五味子補(bǔ)肺斂氣為臣藥；白芷、荊芥、防風(fēng)辛散風(fēng)邪，止癢通竅；秦艽、川芎祛風(fēng)通竅，共為佐藥；蔥白、甘草為使藥。臨證根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減，如患者伴有神昏，疲倦乏力，便溏等癥狀者，屬脾氣虛者加太子參、茯苓；鼻癢、流清涕發(fā)作頻繁加烏梅、芡實(shí)；鼻塞甚加王不留行、刺蒺藜；眼癢加密蒙花、木賊；咽癢加桔梗、炒黃芩。

3 典型病案

患者陶某，男，36歲，2021年3月21日初診?；颊咴V鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕反復(fù)發(fā)作1年余，每當(dāng)季節(jié)氣候變化或遇風(fēng)、晨起時(shí)癥狀明顯加重，平素體虛易感冒。每犯病即就診于外院耳鼻喉科門診，診斷為“變應(yīng)性鼻炎”，口服+外用噴鼻藥物能稍減輕病情。7天前患者因不慎受涼感冒后誘發(fā)上述癥狀，為進(jìn)一步診療來院就診。現(xiàn)癥見：鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕；伴自汗，咳嗽痰稀，氣短乏力，面色蒼白；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。專科查體：雙側(cè)鼻黏膜蒼白樣水腫，鼻腔水樣分泌物較多。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺氣虛弱，衛(wèi)外不固；治以益氣溫肺通竅，自擬益氣通竅湯加減如下：辛夷花12 g，黃芪30 g，秦艽15 g，蒼耳子12 g，白術(shù)12 g，川芎12 g，炒荊芥12 g，防風(fēng)10 g，刺蒺藜12 g，五味子12 g，訶子15 g，白芷10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，蔥白3段。6劑，水煎服，1日1劑，1天3次，囑患者預(yù)防感冒，避風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉身體，合理休息。

4月29日復(fù)診，鼻塞、流涕、噴嚏較前明顯減少，晨起、上班途中偶有噴嚏。偶伴有疲倦感，以運(yùn)動(dòng)后明顯，多夢，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。查體：鼻黏膜輕度腫脹，鼻道分泌物較上診減少?；颊唢L(fēng)邪未散清，氣血不足，肺氣虛弱之象更顯，擬上方合歸脾湯加減，方如下：黃芪30 g，茯神15 g，太子參30 g，蓮子15 g，龍眼肉15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，懷山藥15 g，白術(shù)12 g，辛夷花12 g，木香10 g，白芷12 g，蒼耳子12 g，防風(fēng)12 g，炒荊芥12 g，生甘草6 g。12 劑水煎服，1日1劑，1天3次。囑患者預(yù)防感冒，加強(qiáng)鍛煉身體。藥后隨訪患者3個(gè)月，患者訴噴嚏、鼻癢、流清涕已愈，體虛疲倦，多夢等癥明顯改善。

按：患者是由于臟腑功能失調(diào)，素體肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，又復(fù)感風(fēng)寒之外邪，上犯鼻竅而為病。寒邪束于皮毛，陽氣無從泄越，氣機(jī)受阻體虛又不能及時(shí)驅(qū)邪外出，鼻塞、噴嚏頻作；肺失肅降，通調(diào)水道功能失常，清涕自流，鼻黏膜蒼白水腫等癥狀。初診方中用藥，以黃芪、白術(shù)補(bǔ)肺益氣；荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜祛風(fēng)散寒；辛夷花、蒼耳子、白芷宣通鼻竅；五味子、訶子收斂肺氣，止涕；炒黃芩、茯苓燥濕化濕減少流涕、鼻塞癥狀，秦艽抗過敏；川芎行氣升散，引諸藥上達(dá)鼻竅；甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)鼻炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但由于患者外邪已祛，虛弱證候加重，在原方的基礎(chǔ)上加歸脾湯以補(bǔ)氣安神通竅。

4 小結(jié)

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，目前治療方法在《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[1]中指出，常用藥物主要為糖皮質(zhì)激素類、抗組胺藥、抗白三烯藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)?、抗膽堿藥、中藥、外可鼻腔沖洗給藥，目前使用較多的為口服抗組胺藥與鼻噴糖皮質(zhì)激素，如氯雷他定、布地奈德鼻噴霧劑等，可以起到緩解臨床癥狀作用。陳教授主要從中醫(yī)角度論治本病，遵循標(biāo)本兼治，補(bǔ)肺氣固本，同時(shí)祛風(fēng)通竅以治標(biāo)以達(dá)到預(yù)防和減少復(fù)發(fā)的目的。