楊 齡，楊 謀，孔先云，張 瑩，陳祖琨

(1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省老干部醫(yī)院，云南 昆明 650034；3.云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041)

變應性鼻炎(allergicrhinitis AR)，也稱“過敏性鼻炎”，是特應性機體接觸致敏原后，由IgE抗體介導的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性反應[1-2]。變應性鼻炎屬于中醫(yī)學“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇，《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》對“鼻鼽”的定義為：因素稟特異，臟腑虛損，又感外邪，或感受花粉、粉塵及不潔之氣所致[3]。變應性鼻炎臨床主要表現(xiàn)為：突然或反復發(fā)作的鼻塞、鼻癢、噴嚏、清涕量多如水等癥狀。本病纏綿難愈，反復發(fā)作，其發(fā)病迅速，消失也快，癥狀消失后則如常態(tài)。陳祖琨教授、主任醫(yī)師，云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導老師，碩士研究生導師，從事中醫(yī)臨床、教研工作30余載，對治療變應性鼻炎獨具匠心，強調(diào)標本同治、固本通竅。筆者隨師學習，感受頗深，特摘其要。

1 中醫(yī)對變應性鼻炎的認識

西周《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記錄[4]。張仲景對該病有“清涕出”“善嚏”的描述，認為寒邪收引、肺氣不宣、津液不布則清涕出，陰陽互引、正邪相爭則善嚏。《雜病源流犀燭》稱：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成”?！吨T病源候論》：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”[5]。古代醫(yī)家認為變應性鼻炎的發(fā)生，不外乎與內(nèi)外因相關，內(nèi)因主要與患者素體稟賦虛弱、臟腑功能失調(diào)有關，臟腑功能的失調(diào)又主要體現(xiàn)為與肺脾腎三臟的氣虛、陽虛相關；外因主要為風邪、寒邪、濕邪、燥邪等六淫邪氣侵襲鼻竅所致。肺開竅于鼻，鼻的正常功能發(fā)揮需要肺氣宣發(fā)作用來維持，此外，鼻還需脾氣化生氣血來濡養(yǎng)，腎之陽氣來溫養(yǎng)，這才能保持正常的呼吸、發(fā)聲、共鳴、抵御外邪等生理功能[6]。古代醫(yī)家多認為該病病位在肺，與脾腎關系密切?！鹅`樞·本神篇》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣”。脾為生氣之源，肺為主氣之樞，肺五行屬金，脾五行屬土，脾為肺之母，脾、肺二臟氣血相連，密不可分[7]?！端貑枴ば魑鍤馄罚骸澳I為欠為嚏”，說明了噴嚏與腎的關系。《醫(yī)法圓通》云：“腎絡通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出。”在臨床上肺、脾、腎三臟虧虛，陽氣不足，氣化失司，鼻失陽氣溫洵，衛(wèi)外失調(diào)，鼻竅喪失抵御邪氣功能，又因感受外邪，邪氣上犯侵襲鼻竅，鼻道受損，內(nèi)外合邪，正氣虛弱邪氣強盛，邪氣郁結鼻道，壅塞清竅，郁而不達，凝津為涕，遏陽成嚏，發(fā)為鼽嚏之病[8]。

現(xiàn)代中醫(yī)對變應性鼻炎證型研究很多，目前以臟腑辨證為主。辨證多從肺、脾、腎三臟入手，且常以虛證為主，其中臨床以肺氣虛和脾氣虛最為常見?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》(國標)將本病分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛3型[9]?！吨嗅t(yī)耳鼻喉科學》(王士貞主編)分為肺氣虛寒、衛(wèi)表不固，脾氣虛弱、清陽不升，腎陽不足、溫煦失職，肺經(jīng)伏熱、上犯鼻竅4型[10]。另外有研究顯示該病肺虛寒證、肺氣虛證、腎陽虛證、外感風寒證為主要證型；涉及寒邪、氣虛、風邪、陽虛、熱邪、濕邪、痰飲、陰虛、氣滯、血熱10個病機要素和肺、脾、腎、肝、心5個臟腑病位[11]。國醫(yī)大師干祖望教授論治鼻鼽主要從肺經(jīng)郁熱、肺氣虛寒、脾虛濕困、腎陽不足四個證型進行論治[12]。

2 論治經(jīng)驗

2.1 以肺氣虛弱為發(fā)病之根本 陳老師治療變應性鼻炎注重求本。肺司呼吸，開竅于鼻，鼻為肺之官，其通氣及嗅覺功能須賴肺氣調(diào)和。《素問·陰陽應象大論》：“肺主鼻”?！鹅`樞·五閱五使》：“鼻者，肺之官也。”《靈樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！北桥c五臟六腑的關系中，以肺為首，以肺為本，鼻病多由肺虛或肺失常所引起。變應性鼻炎的發(fā)生，內(nèi)因為肺氣虛弱，衛(wèi)外失固；外因為感受風寒，異氣之邪侵襲鼻竅而致?！端貑枴ぴu熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”；《諸病源候論·卷二十九》：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！狈螝馓?，衛(wèi)表不固，風寒或異氣乘虛而入，犯及鼻竅，邪聚鼻竅，邪正相搏，祛邪外出則鼻癢、噴嚏頻作；肺氣不宣，津液驟停，致流清涕、鼻塞等癥。肺氣虛寒，驅(qū)邪無力，每遇誘因(風邪或異氣)易發(fā)作，反復不愈。

2.2 以補肺祛風為治療之總則 陳老師認為變應性鼻炎為本虛標實之病，以肺氣虛弱，外感風邪為其主要病因病機。病患平素惡風、鼻疾反復發(fā)作為正氣虛，肺氣不固，為疾病之根本；鼻癢、噴嚏、流清涕頻作，為風邪異氣侵襲鼻竅為邪氣盛，為標。在治療上宜標本兼治，補肺氣固本，同時祛風通竅以治標。

2.3 以補散兼顧為用藥之策略 陳老師自擬益氣通竅湯為基礎方，臨癥加減，遣方用藥注重辛散與收斂之藥同用，散中有收；補肺與祛風相配，即固本又斂氣，防辛散太過。疏散外風時基本不使用動物類藥物，以免誘發(fā)本病。主要藥物為：黃芪、白術、辛夷花、蒼耳子、荊芥、防風、白芷、蔥白、秦艽、川芎、訶子、五味子、甘草。黃芪甘溫，內(nèi)補脾肺之氣，外可固表止汗，白術健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之功[13]，辛夷花、蒼耳子發(fā)散風邪，通利鼻竅共為君藥；訶子、五味子補肺斂氣為臣藥；白芷、荊芥、防風辛散風邪，止癢通竅；秦艽、川芎祛風通竅，共為佐藥；蔥白、甘草為使藥。臨證根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)進行加減，如患者伴有神昏，疲倦乏力，便溏等癥狀者，屬脾氣虛者加太子參、茯苓；鼻癢、流清涕發(fā)作頻繁加烏梅、芡實；鼻塞甚加王不留行、刺蒺藜；眼癢加密蒙花、木賊；咽癢加桔梗、炒黃芩。

3 典型病案

患者陶某，男，36歲，2021年3月21日初診。患者訴鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕反復發(fā)作1年余，每當季節(jié)氣候變化或遇風、晨起時癥狀明顯加重，平素體虛易感冒。每犯病即就診于外院耳鼻喉科門診，診斷為“變應性鼻炎”，口服+外用噴鼻藥物能稍減輕病情。7天前患者因不慎受涼感冒后誘發(fā)上述癥狀，為進一步診療來院就診?，F(xiàn)癥見：鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕；伴自汗，咳嗽痰稀，氣短乏力，面色蒼白；舌淡，苔薄白，脈細弱。?？撇轶w：雙側(cè)鼻黏膜蒼白樣水腫，鼻腔水樣分泌物較多。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺氣虛弱，衛(wèi)外不固；治以益氣溫肺通竅，自擬益氣通竅湯加減如下：辛夷花12 g，黃芪30 g，秦艽15 g，蒼耳子12 g，白術12 g，川芎12 g，炒荊芥12 g，防風10 g，刺蒺藜12 g，五味子12 g，訶子15 g，白芷10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，蔥白3段。6劑，水煎服，1日1劑，1天3次，囑患者預防感冒，避風寒，適當鍛煉身體，合理休息。

4月29日復診，鼻塞、流涕、噴嚏較前明顯減少，晨起、上班途中偶有噴嚏。偶伴有疲倦感，以運動后明顯，多夢，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。查體：鼻黏膜輕度腫脹，鼻道分泌物較上診減少。患者風邪未散清，氣血不足，肺氣虛弱之象更顯，擬上方合歸脾湯加減，方如下：黃芪30 g，茯神15 g，太子參30 g，蓮子15 g，龍眼肉15 g，炙遠志15 g，懷山藥15 g，白術12 g，辛夷花12 g，木香10 g，白芷12 g，蒼耳子12 g，防風12 g，炒荊芥12 g，生甘草6 g。12 劑水煎服，1日1劑，1天3次。囑患者預防感冒，加強鍛煉身體。藥后隨訪患者3個月，患者訴噴嚏、鼻癢、流清涕已愈，體虛疲倦，多夢等癥明顯改善。

按：患者是由于臟腑功能失調(diào)，素體肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，又復感風寒之外邪，上犯鼻竅而為病。寒邪束于皮毛，陽氣無從泄越，氣機受阻體虛又不能及時驅(qū)邪外出，鼻塞、噴嚏頻作；肺失肅降，通調(diào)水道功能失常，清涕自流，鼻黏膜蒼白水腫等癥狀。初診方中用藥，以黃芪、白術補肺益氣；荊芥、防風、刺蒺藜祛風散寒；辛夷花、蒼耳子、白芷宣通鼻竅；五味子、訶子收斂肺氣，止涕；炒黃芩、茯苓燥濕化濕減少流涕、鼻塞癥狀，秦艽抗過敏；川芎行氣升散，引諸藥上達鼻竅；甘草調(diào)和諸藥。復診時鼻炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但由于患者外邪已祛，虛弱證候加重，在原方的基礎上加歸脾湯以補氣安神通竅。

4 小結

變應性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病，常反復發(fā)作，遷延不愈，目前治療方法在《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[1]中指出，常用藥物主要為糖皮質(zhì)激素類、抗組胺藥、抗白三烯藥、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、減充血劑、抗膽堿藥、中藥、外可鼻腔沖洗給藥，目前使用較多的為口服抗組胺藥與鼻噴糖皮質(zhì)激素，如氯雷他定、布地奈德鼻噴霧劑等，可以起到緩解臨床癥狀作用。陳教授主要從中醫(yī)角度論治本病，遵循標本兼治，補肺氣固本，同時祛風通竅以治標以達到預防和減少復發(fā)的目的。