雍彥禮，鮑玉璽，趙 齊，孫 鳳△，郭 瑋，李鶴然，孫偉正

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

真性紅細(xì)胞增多癥是一種獲得性、造血干細(xì)胞增殖失衡的惡性骨髓腫瘤，其特點(diǎn)為紅細(xì)胞異常增多為主，或伴粒系、巨核系增生，由此引起的多血質(zhì)導(dǎo)致血液粘稠度增高。臨床以皮膚和黏膜顯著充血(紫紅色)、血栓栓塞、出血和神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀為主要表現(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)PV的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是增多的血蛋白和JAK2 V617F基因突變[1]。該病進(jìn)展隱匿，以皮膚顏色改變、疲乏為首診原因；PV患者的中位生存時(shí)間為16年，其不良預(yù)后和高白細(xì)胞、血栓病史、高齡等有關(guān)[2]?！罢嫘约t細(xì)胞增多癥”在中醫(yī)古籍中雖無(wú)記載，但有類似癥狀的描述，如《金匱要略》“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑?！薄鹅`樞》：“氣海有余者，其滿胸中，悅息面赤。”PV以瘀血為主要病理因素，屬于中醫(yī)學(xué)“血積”的范疇[3]，而出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“血實(shí)宜決之”揭示PV的病機(jī)及治療。

1 “血實(shí)宜決之”理論探析

1.1 “血”是人體基本物質(zhì)，有濡養(yǎng)作用《靈樞·本臟》載：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭?。”水交于火即化為血；腎中天癸之水上行助脾胃運(yùn)化，且隨同水谷精微上行，在心火的作用下化為血，如唐容川《醫(yī)經(jīng)講義》“水生于腎中……濡化谷食……得心火化之，變?yōu)槌嘌??！毖杏诿}管，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外濡筋脈肉皮，它的正常運(yùn)行保障了人體最基礎(chǔ)的生命活動(dòng)，《醫(yī)宗必讀》“氣血流而復(fù)始，循環(huán)無(wú)端，百骸之間，莫不貫通?！碑?dāng)血的生成、運(yùn)行、分布任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，《針灸甲乙經(jīng)》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?/p>

1.2 “實(shí)”有充實(shí)、加強(qiáng)之意 《難經(jīng)·七十七難》：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣”。實(shí)是中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)之一，與虛相對(duì)，當(dāng)指脈象時(shí)，提示人體邪氣盛而正不虛，《脈經(jīng)》：“實(shí)脈，浮沉皆得，脈大而長(zhǎng)微弦，應(yīng)指愊愊然。”指邪氣時(shí)，外來(lái)毒邪或者內(nèi)生病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、結(jié)石，都是實(shí)邪，《醫(yī)碥》“一切內(nèi)外寒熱諸邪，不論有形無(wú)形，但著滯為患，亟宜消散者，皆為實(shí)邪。”當(dāng)指證候時(shí)，則反映了邪正斗爭(zhēng)的情況；PV患者前中期多為實(shí)證，后期為虛實(shí)夾雜證。

1.3 “血實(shí)”病機(jī) 指外邪侵襲機(jī)體，與血搏結(jié)，或者人體脈內(nèi)出現(xiàn)如瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。故《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“氣血以并，陰陽(yáng)相傾……血?dú)怆x居，一實(shí)一虛?！睆淖C候而言，血實(shí)證是一個(gè)血分表現(xiàn)為實(shí)象的證候群，包括血余證，血瘀證，蓄血證，以及血熱證、血寒證。血實(shí)在PV的一個(gè)重要體現(xiàn)就是瘀血作為病理因素貫穿PV整個(gè)病程，故常見(jiàn)證型皆顯示病位都在血分。在PV發(fā)病初期，熱實(shí)氣滯，血瘀脈內(nèi)，臨床無(wú)特征性表現(xiàn)，但可見(jiàn)到面頰、唇舌紫紅色改變；當(dāng)PV中后期出現(xiàn)瘀血有形實(shí)邪時(shí)，臨床可見(jiàn)到多種癥狀，如：疼痛、皮膚顏色異常、癥積包塊、發(fā)熱、舌有瘀點(diǎn)瘀斑等。

1.4 “決”為疏通、疏散之意 總括了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血實(shí)證的治療原則，而《素問(wèn)》對(duì)血實(shí)證的治則作了進(jìn)一步闡述，即“其實(shí)者、散而瀉之、菀陳則除之、因其重而減之”，經(jīng)過(guò)后代醫(yī)家的不斷豐富完善，形成了“刺、破、化、散”的治療方法[4]。如有瘀血者，可采用刺絡(luò)放血；瘀血重者，可破血逐瘀，疏通氣血；實(shí)邪阻滯者，可化邪消瘀，調(diào)達(dá)氣機(jī)；癥瘕積聚者，可散結(jié)活血，理氣消癥。

2 孫偉正治療PV學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)

孫偉正教授為全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50余年，對(duì)血液系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)其治療真性紅細(xì)胞增多癥的臨床經(jīng)驗(yàn)和思想介紹如下。

2.1 分期論治 孫老依據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，縱觀PV發(fā)展病程，將PV分為3期。1期為血余證期，病機(jī)為肝氣郁滯，熱壅血滯，西醫(yī)骨穿檢查示該期骨髓造血活躍，紅細(xì)胞過(guò)度增生，臨床表現(xiàn)有手掌、足底、口唇、舌質(zhì)、口腔黏膜不同程度的紅紫，無(wú)疼痛表現(xiàn)，能自主活動(dòng)，此期病程可達(dá)數(shù)年，患者常因全身膚色改變或體檢時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查異常而就醫(yī)確診；治法為清肝瀉火，活血行氣，常用藥有香附、陳皮、川芎、郁金。2期為血瘀證期，病機(jī)為血瘀日久，積結(jié)成毒，傷髓耗氣；由于增生活躍的紅骨髓不斷被纖維組織替代，剩余骨髓尚在代償造血，故血象多無(wú)異常，臨床表現(xiàn)有疲倦、納差少食、腹脹、頭暈、健忘、心悸、胸悶氣短；此期是治療PV的關(guān)鍵時(shí)期，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，將導(dǎo)致PV向骨髓纖維化(bone marrow fibrosis，簡(jiǎn)稱MF)，白血病轉(zhuǎn)化；治法為活血解毒，健脾益氣，常用藥有桃仁、水蛭、白術(shù)、砂仁。3期為髓毒血積期，病機(jī)為久病不愈，毒瘀骨髓，損及精髓，敗壞氣血，耗損陰陽(yáng)；此期骨髓衰竭，血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，臨床可見(jiàn)五心煩熱、口燥咽干、盜汗、皮膚瘙癢、小便澀少、大便秘結(jié)；此期患者生活質(zhì)量低下且預(yù)后不佳；治法為滋陰壯陽(yáng)，補(bǔ)氣養(yǎng)血，常用藥有熟地、鹿角膠、附子、菟絲子、枸杞。

2.2 辨證論治 孫老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將PV常見(jiàn)證型分為肝郁血瘀型、肝熱血瘀型、熱擾營(yíng)血型。肝郁血瘀型多由情志不調(diào)或精神刺激而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)有面色口唇青紫，脅下痞塊，情緒抑郁易怒，肌膚甲錯(cuò)，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈弦澀；治以行氣活血、化瘀止痛；常用藥為柴胡、木香、丹參、三七。肝熱血瘀型由肝郁化火或邪熱內(nèi)犯引起，臨床表現(xiàn)有面紅唇紫，頭暈脹痛，目赤耳鳴，眼干口苦，急躁易怒，腹中癥瘕，便秘尿赤，舌紅，苔微黃；治以清肝瀉熱、活血化瘀，常用藥為：郁金、香附、夏枯草、牛膝。熱擾營(yíng)血型為PV發(fā)病血分實(shí)熱最明顯的階段，臨床表現(xiàn)有口渴飲冷，身熱夜甚，心煩不寐，斑疹隱現(xiàn)或紫黑，衄血等，舌紅絳，苔黃燥；治以清熱解毒、涼血活血，常用藥為白花蛇舌草、半枝蓮、赤芍、山茱萸。

2.3 治療原則 孫老認(rèn)為PV的治療原則，前期以祛邪為主，中后期祛邪與扶正并行。治法有刺絡(luò)放血、活血化瘀、清熱解毒。刺絡(luò)放血用于PV初期，邪實(shí)正盛，常用穴位有背俞穴、太沖穴；因血瘀貫穿PV發(fā)病全程，臨床有瘀血的癥狀和體征，故活血化瘀為基本治法，常用中藥有桃仁、紅花、赤芍、川芎；PV具有病情頑固、遷延難愈、廣泛內(nèi)損性等毒邪的特征[5]，此因瘀血不去，蘊(yùn)生毒邪，治宜活血解毒，常用藥有紫花地丁、敗醬草、水牛角；肝主藏血，血?dú)庥杏?，郁于肝?nèi)，久之則肝膽實(shí)熱，治以清肝瀉火，常用藥有鉤藤、赤芍、羚羊角；后期邪毒殘留，正氣受損，治以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血，常用藥有熟地黃、黨參、杜仲、墨旱蓮。臨床宜細(xì)分病程，詳辨證型，析分虛實(shí)，隨證加減用藥。

3 既病防變

3.1 預(yù)防血栓 血栓栓塞是PV主要的并發(fā)癥和致死原因[6]。我國(guó)PV患者血栓發(fā)生率為40.1%～44.3%，以動(dòng)脈血栓最為常見(jiàn)[7]。當(dāng)PV患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)有疼痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、出血、便秘等表現(xiàn)。因血容量增多和血液黏滯度增高導(dǎo)致的血栓屬于中醫(yī)的瘀血，孫教授常用三棱、莪術(shù)、地龍、水蛭等破血行氣藥治療PV血栓?，F(xiàn)代藥理研究示活血藥可改變血液流動(dòng)性[8]，降低PV患者的紅細(xì)胞容量和血液黏滯性，防止血液凝固和血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解，進(jìn)而預(yù)防出血和血栓形成；骨髓增生性疾病中的異常凋亡可以通過(guò)活血化瘀降低原癌基因編碼的Bcl-2蛋白和抑制P53蛋白的水平而恢復(fù)正常，從而減少骨髓造血干細(xì)胞的增殖和分化以及外周血細(xì)胞的數(shù)量[9]。如莪術(shù)、紅花等活血藥還可抑制癌細(xì)胞的分裂增殖并且促進(jìn)其凋亡[10]。

3.2 防止傳變 當(dāng)PV到中后期可惡化轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑢俟撬柙鲋承约膊〉腗F，MF是一組以骨髓成纖維細(xì)胞增生、髓內(nèi)造血組織被纖維組織替代、肝脾髓外造血功能紊亂為特征的疾病[11]。臨床癥狀有疲乏、納差、發(fā)熱、盜汗、體重減輕，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大的體征。孫教授認(rèn)為外感邪毒，情志內(nèi)傷和勞倦過(guò)度，血瘀阻滯，蘊(yùn)生瘀毒，損及精髓，敗壞氣血，耗損陰陽(yáng)，病發(fā)為PV，若日久不愈，毒瘀骨髓，重傷正氣，阻礙化生，新血不生，遂成MF；兼顧PV與MF病機(jī)，為防止PV向MF轉(zhuǎn)變，治療圍繞“熱毒”“瘀”“郁”等病理因素為主，在活血化瘀的同時(shí)兼以清熱解毒，理氣祛痰，常用中藥有桃仁、赤芍、黃連、水牛角、陳皮、香附等。高水平的血小板和脾腫大是促進(jìn)PV向MF轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[6]，故臨證可加入抗血小板聚集和抑制骨髓纖維化的中藥，如川芎、丹參、人參等[12]。

4 典型病案

裘某，女性，65歲，2011年5月7日初診。主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈頭脹，未系統(tǒng)診斷治療。3天前眩暈癥狀加重，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療于本門診就診?；颊咂剿厍榫w不佳，善嘆息，刻下患者面色暗紅，胸脅滿悶、脅肋脹痛，偶自覺(jué)心下痞滿，觸之無(wú)物，肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗，納呆寐差，二便正常。中醫(yī)四診：面色暗紅，胸脅滿悶、脅肋脹痛，偶自覺(jué)心下痞滿，觸之無(wú)物，肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗，納呆寐差，二便正常。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦細(xì)。體格檢查：T：36.6°C、P：76次/min、R：21次/min、BP：126/80 mmHg，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，扁桃體無(wú)腫大。腹軟，肝脾未觸及。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×109/L，紅細(xì)胞6.68×1012/L，血紅蛋白190 g/L，血小板522×109/L。骨穿檢查：三系增生活躍，幼紅細(xì)胞增生明顯，巨核細(xì)胞增多。西醫(yī)診斷：真性紅細(xì)胞增多癥。

中醫(yī)診斷：血積-肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻。治療原則：疏肝解郁，活血化瘀。處方：以活血和脈飲(自擬方)合柴胡疏肝散加減：川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參20 g，天麻10 g，鉤藤20 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草10 g，陳皮10 g，香附20 g，郁金20 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。其他療法：背部肝俞、膈俞拔罐點(diǎn)刺放血，每日1次，出血量約5 mL；足部太沖穴針刺放血，每日1次，出血量約1 mL。

二診：(2011年5月14日)眩暈癥狀減輕，頭部脹悶痛感稍減輕；胸脅滿悶、脅肋仍脹痛；時(shí)有心悸心痛，肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗；納呆寐差。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦細(xì)。上方加地龍15 g，水蛭5 g，全蝎5 g，麥冬15 g，五味子15 g。

三診：(2011年5月28日)頭暈頭脹感好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率明顯減少，每周3次左右且能較快緩解，脅肋脹痛好轉(zhuǎn)，心悸心痛仍偶有發(fā)作，疼痛性質(zhì)為刺痛，納差寐可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦。血壓130/100 mmHg；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.56×109/L，紅細(xì)胞5.81×1012/L，血紅蛋白166 g/L，血小板485×109/L。上方去天麻、鉤藤、全蝎，加焦三仙各15 g，土鱉蟲(chóng)10 g。停用穴位放血療法。

四診：(2011年6月25日)患者狀態(tài)較好，頭暈癥愈，心悸心痛癥狀愈。善嘆息、脅肋脹痛癥愈。今日自述胃脘部痞塞感重，然觸之無(wú)物。肌膚轉(zhuǎn)光滑、口唇深紅。納可寐可。二便正常。舌質(zhì)暗紅，脈弦。血壓130/90 mmHg；輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.3×109/L，紅細(xì)胞5.71×1012/L，血紅蛋白159 g/L，血小板462×109/L。調(diào)整中藥處方如下：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，紅花15 g，地龍15 g水蛭5 g，全蝎5 g。

隨診：(2012年6月15日)患者陸續(xù)服孫偉正教授第四診處方，前后近1年，至2012年1月，血細(xì)胞檢查各項(xiàng)指標(biāo)均已正常。

按：本案患者為老年女性，情志內(nèi)傷日久，血?dú)庥杏?，積于肝臟，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，瘀阻脈絡(luò)，發(fā)為本病。肝主疏泄、藏血，氣機(jī)不暢故見(jiàn)善太息、胸脅滿悶、脅肋脹痛，心下痞滿；肝郁日久化火，循經(jīng)上炎，故眩暈頭脹；氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀閉，故見(jiàn)面色暗紅、肌膚甲錯(cuò)、口唇紫暗；肝郁橫逆犯脾，故納差；舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑及脈弦細(xì)乃瘀血內(nèi)阻之象。孫教授認(rèn)為本病以肝郁氣滯為因，瘀血內(nèi)停為本，治宜疏肝解郁，活血化瘀。故首診處以活血和脈飲合柴胡疏肝散加減，桃仁、紅花、川芎、丹參活血祛瘀，祛除有余之血?dú)?，柴胡、香附、郁金疏肝解郁、條達(dá)肝氣，陳皮、砂仁、枳殼行氣和胃、防止瘀血內(nèi)生；生地、白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急緩和諸藥燥性，天麻、鉤藤清熱平肝。二診加地龍、水蛭、全蝎鎮(zhèn)肝息風(fēng)，活血通絡(luò)，麥冬、五味子滋陰潤(rùn)燥。三診去掉天麻、鉤藤、全蝎，加調(diào)理中焦之焦三仙和活血通絡(luò)之土鱉蟲(chóng)，四診處以柴胡、枳殼、砂仁、木香、元胡疏肝解郁，行氣止痛；三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、地龍、水蛭、全蝎破血逐瘀，通絡(luò)解毒；白芍、生甘草、生地養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。

5 小結(jié)

綜上所述，PV是骨髓增生性疾病中進(jìn)展緩慢并且使用中藥治療能取得很好療效的一類疾病。孫教授認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》條文中的“血實(shí)宜決之”，解釋了人體血熱內(nèi)生，邪熱久羈，無(wú)由以瀉，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為PV；決字揭示PV治法有刺絡(luò)放血、活血化瘀、破血逐瘀、活血解毒；基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將PV分為血余證期，血瘀證期，髓毒血積期；PV常見(jiàn)臨床證型有肝郁血瘀型、肝熱血瘀型、熱擾營(yíng)血型。孫教授亦注重未病先防、已病防傳，故對(duì)PV常見(jiàn)并發(fā)癥血栓治以活血化瘀，同時(shí)圍繞“熱毒、瘀、郁”等病理因素治用清熱解毒、理氣消郁，以PV防傳變?yōu)镸F。