張敏捷，曲妮妮

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

支氣管擴(kuò)張癥是一種易于反復(fù)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)分為急性加重期和穩(wěn)定期，若早期控制不當(dāng)可誘發(fā)咯血、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于支氣管擴(kuò)張癥患者，通常使用兩種靜脈注射抗生素進(jìn)行治療[2]。雖然抗生素等療法有不錯的效果，但長期服用的不良反應(yīng)不容忽視，如引發(fā)過敏及多種免疫疾病[3]。筆者以劉完素“六氣化火”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合“血?dú)狻?、“久病入絡(luò)”理論，探究支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作期、穩(wěn)定期及其并發(fā)癥的病因病機(jī)和治療思路，為臨床診療提供方案。

1 “六氣化火-絡(luò)脈-血?dú)狻崩碚?/h2>

宋金醫(yī)家劉完素尤其重視火熱為病，他拓寬了《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條關(guān)于火熱的論述，提出了“六氣化火”理論。劉氏在《素問玄機(jī)原病式》中曰：“……鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋悶身熱，惡寒戰(zhàn)栗……皆屬于熱”“……氣逆沖上，禁栗如喪神守，嚏嘔瘡瘍喉痹……皆屬于火[4]?！碧岢隽孙L(fēng)、濕、燥、寒等諸氣與火熱之邪可以相互轉(zhuǎn)換、互為母子、相兼得病的病理特點(diǎn)，即火熱是諸多疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

絡(luò)脈是人體血液周流全身的“管道”，《類經(jīng)·四卷·藏象類》有云：“血脈在中，氣絡(luò)在外”，提出了氣絡(luò)的概念，故絡(luò)脈亦維持人體正常氣化功能，可見絡(luò)脈與血?dú)怅P(guān)系密切。血脈其位在里，由于氣的推動，輸送營血于全身；氣脈其位較淺，由于血的濡養(yǎng)，氣機(jī)氣化流利通暢。若邪氣昌盛，傳變迅速，入里入絡(luò)；或病程漫長，正氣虧虛，邪氣久羈，也可入里，或傷及絡(luò)脈，或潛伏于絡(luò)。正如葉桂于《臨證指南醫(yī)案》所云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)?！奔础熬貌∪虢j(luò)”理論?！秲?nèi)經(jīng)》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，血?dú)饫碚撌侵嗅t(yī)基礎(chǔ)重要組成部分，“人體通為貴?！闭J(rèn)為無論是氣的推動或血的濡養(yǎng)，都建立在絡(luò)脈通暢的基礎(chǔ)上，而風(fēng)、火、濕、燥、寒等邪氣瘀阻最易導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，血?dú)廑諟瑥亩鴻C(jī)腑失調(diào)，百病由生。

2 支氣管擴(kuò)張癥的歷史溯源

中醫(yī)將支氣管擴(kuò)張癥歸于“咳嗽”“咳血”“肺痿”“肺癰”等范疇，《素問·陰陽應(yīng)象大論第五》曰：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，闡述了濕邪是咳嗽的病因之一；《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！贝蚱屏艘酝t(yī)家咳嗽屬肺的固有思想，提出了咳嗽是外感邪氣和全身臟腑共同的病理產(chǎn)物。同時《靈樞·邪氣臟腑病形第四》：“微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，因腰背胸，若鼻息肉不通。[5]”該處的“咳唾血”即為“咯血”，并且伴有呼吸困難，乏力，發(fā)熱胸痛等癥狀與支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)不謀而合。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐……又被快藥下利，重亡津液，故得之。[6]”闡述了肺痿津失肺燥的病因病機(jī)；“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰”[6]，闡述了肺癰的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)。現(xiàn)代中醫(yī)將支氣管擴(kuò)張癥分為實(shí)證、虛癥和兼證，其中實(shí)證包括痰熱壅肺證和痰濕阻肺證，虛癥包括肺氣陰兩虛證和肺脾氣虛證，兼證為絡(luò)傷咯血證，共5種證型[7]。治療上，多以痰、瘀、虛等方面進(jìn)行論治，對于實(shí)證，多治以化痰清熱，常用蒼術(shù)導(dǎo)痰湯[8]、清金化痰湯[9]等；對于虛證，則治以補(bǔ)肺益氣，常用百合固金湯、清補(bǔ)湯等[10]；對于絡(luò)傷咯血證，多治以涼血止血，常用清金咳血方等[11]。

3 “六氣化火-絡(luò)脈-血?dú)狻崩碚撚谥夤軘U(kuò)張癥

支氣管擴(kuò)張癥無論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)中醫(yī)，其病因病機(jī)復(fù)雜，病情走勢難以預(yù)測。筆者結(jié)合“六氣化火-絡(luò)脈-血?dú)狻崩碚?，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病是一個循序漸進(jìn)的過程，即外感內(nèi)傷之“六氣”侵襲人體，然“六氣”易從火化，邪氣夾火易使支氣管擴(kuò)張，若病情蔓延不愈，趨于穩(wěn)定，“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈壅澀不通，血?dú)獠坏昧魍?，從而加重病情，誘發(fā)多種并發(fā)癥。

3.1 急性加重期：“六氣化火”，相兼致病 支氣管擴(kuò)張癥急性加重期往往發(fā)病急驟，常伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，其誘因與突然感冒、勞累、情緒變化等有關(guān)[12]。而六氣包括外感內(nèi)傷風(fēng)、火、濕、燥、寒之氣，風(fēng)邪善行而數(shù)變，故發(fā)病急驟；火邪炎上且易生風(fēng)動血，故時作咯血；濕邪黏滯，易阻氣機(jī)，故咳嗽咳痰；燥易傷肺，肺失宣降，故喘息胸悶；寒為陰邪，易傷陽氣，故加重易感?？梢?，六氣的特性及致病特點(diǎn)與支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的臨床表現(xiàn)息息相關(guān)，且六氣皆可化火，故火熱在支氣管擴(kuò)張癥急性加重期尤為重要。

3.1.1 火本不燔，遇風(fēng)乃焰 劉氏認(rèn)為風(fēng)邪可以助長火勢，亦可以化火，如《素問病機(jī)氣宜保命集》中云：“火本不燔，遇風(fēng)乃焰?！比梭w生理之火如腎陽之火、心陽之火本為“溫和之火”[13]，虛邪賊風(fēng)侵犯人體，使生理之火“焰”，風(fēng)熱傷肺則肺氣失宣，故咳嗽喘息，痰黃黏稠；或情緒過激，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，氣郁化火，肝在臟屬木，木火刑金，灼燒肺絡(luò)，肺府樞機(jī)失調(diào)，氣機(jī)難得升降，故作咳喘痰血。故在外之邪風(fēng)或在內(nèi)之肝風(fēng)可生火夾火，可成為誘發(fā)或加重支氣管擴(kuò)張癥的病理因素。

3.1.2 濕熱兼化，積濕成熱 外感濕邪或內(nèi)傷水停亦可化火生熱，《素問玄機(jī)原病式》曰：“積濕成熱，諸水腫者，濕熱之相兼也。”“濕熱相搏，則怫郁痞隔，小便不利而水腫也。[4]”外濕侵襲或勞逸過度、過食肥膩致使脾肺氣虛，脾不健運(yùn)，肺難治節(jié)，水液內(nèi)停于脾肺，郁而化熱，濕熱久郁成痰，又因脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰濕郁熱之邪困脾阻肺，出現(xiàn)咳嗽氣急，黃痰量多，不思飲食等癥狀，且濕邪黏滯重濁，困脾害胃，后天之水谷精微難以運(yùn)化受納，加重病情，遷延不愈。

3.1.3 燥萬物者，莫熯乎火 燥邪和火熱的關(guān)系亦是密可不分，《易》曰：“燥萬物者，莫熯乎火。”由于燥邪似于火熱，在肺更容易夾火熱而發(fā)，燥傷津生火熱，火熱灼燒肺液以至燥，如此反復(fù)。肺本喜潤勿燥，今外燥犯肺，金液耗傷，若肺從熱化，無金液以消火勢，則熱以入血，蒸騰營血，故咳嗽咳血；或久病傷陰耗液，誘發(fā)內(nèi)燥化熱，上源之水枯竭，腎水亦難滋養(yǎng)，金水不得相生，以致肺難主氣、腎不納氣，出現(xiàn)喘悶、咳嗽，即“歲金太過，燥氣流行則喘咳逆氣?！?/p>

3.1.4 陽氣怫郁，寒郁生熱 寒與熱是對立存在的，亦可并存和轉(zhuǎn)化，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就有“陰勝則陽病”的說法。寒性收引，外寒直中肺衛(wèi)使腠理閉塞，使陽氣不得外出，滋生內(nèi)熱，待正勝邪退，寒邪已去，但內(nèi)熱難消，此乃寒邪所致也。《宣明論方》云：“陰盛陽衰，而為中寒也?！比糁薪固摵榉沃?，母病及子，脾胃之寒上傳肺府，脾肺之氣難以升降，亦可使“陽氣怫郁”導(dǎo)致冷熱相并，咳嗽喘逆，氣機(jī)不利形成支氣管擴(kuò)張。

3.1.5 六氣相蕩，兼化致病 六氣可兼化致病，有甚者可三種四種邪氣相兼，《素問玄機(jī)原病式》曰：“欲知病有兼風(fēng)者，陰陽變化之道也。故陰陽相搏，剛?cè)嵯嗄ξ逍邢噱e，六氣相蕩，變而為病，則無窮矣?！盵4]如熱極生風(fēng)，熱邪蒸騰氣液生燥，風(fēng)為百病之長，燥邪亦善依附于風(fēng)，故風(fēng)熱燥邪相兼致病，即“凡人風(fēng)病，多因熱甚，而風(fēng)燥者，為其兼化，以熱為主也”。

3.2 穩(wěn)定期：“久病入絡(luò)”，“久病伏絡(luò)” 病情漫長不愈，邪氣易于由表入里，由肺衛(wèi)到營血脈絡(luò)，往往癥狀不明顯或無癥狀，容易被人忽視。若逢外感內(nèi)疾，可驟然發(fā)病，急性加重，給臨床診療帶來困難。

3.2.1 正氣虧虛，“久病入絡(luò)”，癥微難愈 六氣兼化誘發(fā)支氣管擴(kuò)張癥急性加重，若病情漫長，正氣虧虛，難以制邪，邪氣則由肺衛(wèi)入里，侵犯絡(luò)脈，“久病入絡(luò)”。因正邪交爭日久，皆有弱化，雖邪入絡(luò)脈，病情已然非重，此時正是支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期，癥狀不明顯但病邪未祛。邪氣入絡(luò)，絡(luò)脈受損，肺絡(luò)失榮，胃絡(luò)失養(yǎng)，雖病情非重，仍遷延難愈。若復(fù)感邪毒，或勞作內(nèi)傷，亦可導(dǎo)致病情再次急性加重復(fù)發(fā)。

3.2.2 正氣尚足，“久病伏絡(luò)”，趨于“假愈” 邪氣日久雖可入絡(luò)，正邪交爭，入絡(luò)之邪勢微，此時正氣尚足，正可勝邪，絡(luò)脈之余邪難以致病，呈“假愈”之象，此時可無任何癥狀，即支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期。然雖正氣勝邪，邪氣可潛伏于絡(luò)脈，待外邪引動伏邪或正虛難以制邪，邪氣復(fù)燃再發(fā)而復(fù)病，再次導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥的急性加重。

3.3 并發(fā)癥：血?dú)獠缓?，百病乃?若支氣管擴(kuò)張癥長久控制不當(dāng)或素體虛弱邪盛，病情易于惡化，并發(fā)大咯血、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓等并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的咯血、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與身體健康。

3.3.1 大咯血：絡(luò)脈虛損，血不循經(jīng) 邪氣久病入絡(luò)，或急性加重期邪盛入絡(luò)，損傷脈絡(luò)：一者，邪氣昌盛，侵犯氣脈，人體功能之氣如肺氣必然受損，則咳嗽氣短，疲乏無力；二者，氣為血之帥，氣不僅助心行血，還統(tǒng)攝血液行于脈中，人體之氣受損，氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，血液無法巡行于血脈而溢于脈外，造成出血、咯血；三者，邪氣直接損傷血絡(luò)，輕者血瘀血虛，出血咯血量少，重者血絡(luò)缺損，出血咯血量大：四者，血為氣之母，陰血虧虛，氣難得濡養(yǎng)，則氣虛更甚，《張氏醫(yī)通·諸血門》曰：“氣不得血，則散而無統(tǒng)。”血不載氣，氣隨血脫，病情遷延不愈且預(yù)后較差。

3.3.2 慢性呼吸衰竭：氣血兩虛，氣虛血瘀 久病不愈，正邪交爭，氣血虧虛，故神疲乏力，面色少華，少氣懶言，呼吸困難，即長期氣血兩虛導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，引發(fā)慢性呼吸衰竭。若氣血虧虛日久，氣虛運(yùn)血無力，絡(luò)脈之血無法周流全身而停滯，導(dǎo)致氣虛血瘀，故皮膚口唇青紫，胸脅胃脘疼痛，即慢性呼衰長期缺氧導(dǎo)致紫紺，若血瘀于腦絡(luò)，可出現(xiàn)昏迷、抽搐嚴(yán)重癥狀。由此可見，慢性呼吸衰竭的諸多癥狀與久病氣血虛瘀密不可分。

3.3.3 肺動脈高壓：氣滯血瘀，水氣內(nèi)停 第一，肺臟主氣司呼吸，調(diào)節(jié)一身之氣，肺體清虛，久邪客肺，肺臟虧虛，氣機(jī)郁滯，血行不暢，故呼吸困難，動則尤甚，與肺動脈高壓勞力性呼吸困難類似；第二，肺朝百脈，今肺受損，難于助心行血，心不行血，血脈瘀阻，故胸悶氣短，心悸而痛；第三，肺主治節(jié)，為水之上源，肺虛則水氣不得輸布，水氣泛溢于皮膚腠理則局部水腫，溢于胸中則胸水，溢于腹中則腹水。肺動脈高壓容易出現(xiàn)外周水腫、腹水和胸腔積液等癥狀，可以肺難治節(jié)、水氣內(nèi)停的理論進(jìn)行解釋。

4 典型病案

患者，男，53歲，工人。2021年10月8號初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年余，加重一周。自訴1年前因勞累出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺CT示：(1)左肺上野支氣管擴(kuò)張伴感染。(2)雙肺散在彌漫性微小結(jié)節(jié)。予“莫西沙星”抗感染，“乙酰半胱氨酸”霧化吸入，促進(jìn)痰液排出等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。1年內(nèi)咳嗽、咯痰癥狀反復(fù)，每因勞累受寒加重。1周前因感受風(fēng)寒再次加重，為求進(jìn)一步治療，遂于本院門診就診查心電圖示：竇性心律，正常心電圖，血常規(guī)示：單核細(xì)胞百分比8.9%，白細(xì)胞13.34×109/L，中性粒細(xì)胞比率93.5%。D-二聚體8.81 mg/L。，現(xiàn)癥見：咳嗽，伴咯膿痰量多，色黃味腥臭，口干口苦，納差乏力，偶有心悸痞滿，小便可，大便溏，舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染，中醫(yī)診斷為肺癰，屬痰濕壅肺，寒熱相兼證，處方：姜半夏12 g，黃連3 g，黃芩9 g，干姜12 g，黨參15 g，石膏20 g，炙甘草9 g，陳皮12 g，魚腥草20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，桔梗15 g，白花蛇舌草20 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者咳嗽咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍未痊愈，乏力改善，心悸痞滿改善，飲食可，二便調(diào)。上方去干姜、茯苓、白術(shù)，加桑白皮15 g，余藥同前，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其勿過度勞累，飲食規(guī)律。1個月后隨訪，癥狀已基本痊愈，且無反復(fù)。

按：患者咳嗽、咯痰伴心悸痞滿，為痰濕瘀阻；又見痰黃量多，舌紅苔黃膩，脈弦滑為肺中有熱，濕熱相兼；且患者有納差乏力便溏之證，為脾胃虛寒，故辨為痰濕壅肺，寒熱相兼。由于支氣管擴(kuò)張癥“久病入絡(luò)”?！熬貌》j(luò)”的特點(diǎn)，結(jié)合患者咳嗽反復(fù)一年，可見病邪已然入絡(luò)伏絡(luò)，故反復(fù)發(fā)作，難以根治。運(yùn)用“六氣化火”理論治宜辛苦寒以燥濕化痰，寒熱并用以調(diào)肺熱脾寒，方用半夏瀉心湯合二陳湯，加炒白術(shù)健脾燥濕，魚腥草涼化熱痰，清熱解毒，桔梗利咽排膿，白花蛇舌草、川芎、當(dāng)歸皆為入絡(luò)入血之品以治伏邪，白花蛇舌草歸肺絡(luò)而清肺絡(luò)瘀熱，川芎當(dāng)歸入血絡(luò)活血補(bǔ)血引伏邪出絡(luò)。二診時，患者咳嗽咯痰等癥狀好轉(zhuǎn)，但未完全痊愈，加桑白皮清肺止咳化痰。諸藥合用，因癥施治，以切合病情，祛除寒熱濕伏邪于絡(luò)，加入健脾益氣之品恢復(fù)正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以防止反復(fù)。

5 小結(jié)

以劉完素“六氣化火”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“久病入絡(luò)”“久病伏絡(luò)”以及“血?dú)狻崩碚?，從病邪傳變的新穎角度探究支氣管擴(kuò)張癥的病因病機(jī)及傳變機(jī)理，可以對該疾病認(rèn)識更加全面，為臨床診療革新理論。綜上所述，火熱是誘發(fā)該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素；絡(luò)脈受損是該病邪入里的必然表現(xiàn)；血?dú)獠缓褪窃摬∵w延不愈的重要原因。所以對該病不同時期的辨證施治尤為關(guān)鍵，抓住病邪傳化性質(zhì)以及所處階段療成為該病治療中的重中之重。