付佳俊，袁 弦，史海勇，辛 俏，楊 蜜，劉賢良，胡初向，龔麗萍，黃 港△

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

痤瘡是皮膚科常見疾病，在我國大學(xué)生群體的發(fā)病率高達(dá)41.04%[1]。臨床表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、表淺膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕好發(fā)于面頰部、額部。痤瘡的發(fā)病機(jī)制并不明確，主要與雄激素分泌過多，激發(fā)皮脂增生，致使排泄障礙，導(dǎo)致痤瘡，而痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖是痤瘡發(fā)生的重要誘因[2]。中醫(yī)外科學(xué)的內(nèi)治法也重視整體觀念、辨證論治，但也有不同于內(nèi)科的獨特方藥及皮損辨證。消托補(bǔ)三法是根據(jù)瘡瘍的初起、成膿、潰后3個不同階段所確立，是外科疾病的治療總則，故消法也能指導(dǎo)痤瘡的臨床治療，并取得滿意療效。

1 消法與痤瘡

古有“以消為貴”之說法，消法涵蓋甚廣，包括解表、通里、清熱、祛痰、理濕、行氣、和營、溫通等，主要適用于未成膿的初起腫瘍。消法的應(yīng)用貴乎早，早期運用上述各種方法，可達(dá)到消散瘡瘍的目的，即使不能內(nèi)消，也可使病邪移深居淺。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)病因素極其復(fù)雜，陽熱積肺，外受風(fēng)邪，熏蒸于面，而發(fā)痤瘡[3]；飲食不潔，過食肥甘厚味，中焦?jié)駸?，熏與面部[4]；“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤”，表虛不固，易汗出，風(fēng)寒內(nèi)郁于營，日久成痤[5]；脾虛不運，聚濕為痰，或脾胃積熱，痰熱搏結(jié)，循經(jīng)上行壅滯顏面而發(fā)痤瘡[6]；《外科正宗》言痤瘡皆“血熱郁滯不散”，提出痤瘡與瘀、火密切相關(guān)；肺與大腸相表里，肺胃蘊(yùn)熱，當(dāng)責(zé)之于大腸，熱不下泄，毒邪郁積皮膚而成痤瘡[7]；陽虛不能上溫，寒濕侵襲，寒凝血郁而發(fā)痤瘡[8]。由此可知，痤瘡病機(jī)雖變化多端，癥狀各異，然運用消法針對病因病機(jī)、癥狀之不同可萬變不離其宗，直指核心。

2 消法論治痤瘡

2.1 解表法 《素問》云：“汗之則瘡已”，即瘡瘍初起之時，正氣未虛，可運用開腠解表之方藥，使邪有出路，隨汗而出。李敏等[9]運用銀翹散(金銀花、連翹各15 g，板藍(lán)根、淡豆豉、薄荷、蘆根、牛蒡子、野菊花、蒲公英、桂枝各10 g，升麻、川牛膝各6 g，防風(fēng)8 g)內(nèi)服配合中藥外洗治療40例痤瘡患者，對照組40例予阿達(dá)帕林凝膠外涂，觀察組有效率(92.5%)優(yōu)于對照組(60.0%)，P<0.05。故銀翹散對于表現(xiàn)為顏面潮紅、粉刺欣熱、伴疼痛瘙癢，舌苔薄黃，脈浮數(shù)的風(fēng)熱型痤瘡具有良好臨床療效?！端貑枴吩疲骸皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，吳棟等[10]認(rèn)為外感邪氣，郁于肌腠，陽氣被郁為痤瘡的病機(jī)關(guān)鍵，故運用桂枝加味方(桂枝、紫花地丁、牡丹皮、生地黃各12 g，赤芍、白芍各15 g，甘草5 g，大棗5枚，白鮮皮20 g)治療56例痤瘡患者，總有效率為89.29%，桂枝加味方既可解除肌腠郁滯，又可調(diào)和營衛(wèi)，則外邪可去。徐景娜[11]臨床發(fā)現(xiàn)部分青年痤瘡患者除痤瘡?fù)?，有胸悶、面黃、無汗等癥狀，僅予清熱涼血解毒藥效果不佳，故予發(fā)汗解表、散寒除濕之荊防敗毒散，并在此方基礎(chǔ)上加以解毒、涼血之品。綜上，解表法治療痤瘡可分為辛涼解表、辛溫解表，辛溫解表又有有汗、無汗辨證之區(qū)別，也體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治，即使是不同病，方藥可相同，只要謹(jǐn)守病機(jī)，就能取得較好的臨床療效。解表法對于體質(zhì)虛弱的痤瘡患者，即使有表證，也不宜發(fā)汗太過，恐生他變。

2.2 通里法 《素問》：“其實者，散而瀉之”，通里法正是基于此而立法，使用寒下或潤下藥物，疏通臟腑內(nèi)蓄積的毒邪，適用于表證以罷，熱毒入腑的實證、熱證。袁媛[12]通過構(gòu)建動物模型，運用大承氣湯，使金黃地鼠血清中的TLR2、TLR4、IL-1α、TNF-αmRNA 含量降低下調(diào)明顯(P<0.05)，由此推測大承氣湯可能通對 IL-lα、TNF-α、TLR2、TLR4含量的下調(diào)，從而調(diào)節(jié)它們在體內(nèi)的表達(dá)進(jìn)而減輕痤瘡炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療痤瘡的目的。封樂池等[13]使用涼膈散(連翹15 g，薄荷、生梔子、黃芩、竹葉各10 g，生大黃、芒硝、生甘草各6 g)結(jié)合火針治療痤瘡，有效率達(dá)95.8%，高于單純火針組82.2%，P<0.05。涼膈散清上瀉下，以瀉代清，對于皮損分布在口周，兼有口臭、便秘的痤瘡患者效果良好。運用通里攻下法對年老、妊娠者應(yīng)慎用，不宜過劑，以免損傷正氣，同時應(yīng)配伍清熱之品。

2.3 清熱法 《素問·至真要大論》云：“治熱以寒，溫者清之”，凡由溫、熱、火、暑之邪所致火毒熱證均以此法治療。李春生等[14]運用黃連解毒湯(黃芩、黃柏各6 g，黃連、梔子各9 g，枇杷葉15 g，天花粉12 g，甘草5 g)聯(lián)合枇杷葉丸治療60例痤瘡患者，總有效率為91.67%。此型痤瘡患者常為青少年，體質(zhì)較盛，加以喜食油炸辛辣之品，故其皮損常較紅腫、熱痛，同時伴有小便黃赤、舌紅苔黃、脈數(shù)有力，而黃連解毒湯苦寒直折，可瀉三焦之火。王鎦等[15]認(rèn)為臨床上部分患者導(dǎo)致痤瘡的病理因素為濕、熱、瘀、毒、虛，故以清熱、利濕、涼血、解毒為治療原則，選用犀角地黃湯(生地、赤芍、水牛角各20 g，生地、丹皮、紫草、丹參各15 g，牡丹皮9 g，土茯苓30 g)配合阿奇霉素片口服、異維A酸紅霉素凝膠外涂，對Ⅱ、Ⅲ度痤瘡患者的有效率分別為94.74%、96.43%，明顯高于對照組77.50%、76.92%(P<0.05)。此型痤瘡皮損往往表現(xiàn)為紫黑色丘疹、結(jié)節(jié)、瘢痕等，舌深絳，脈數(shù)，使用犀角地黃湯則熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血散瘀又無冰伏留瘀之弊。陳明嶺教授[16]認(rèn)為腎精虧虛，天癸泌至失常，月經(jīng)生殖軸調(diào)控功能紊亂，致沖任、胞宮虛損，易受寒邪侵襲，郁于血脈，日久化熱，循經(jīng)上攻，而發(fā)為痤瘡，故其在臨床上使用知柏地黃丸以養(yǎng)陰清熱，腎陰虛型痤瘡患者往往有長期熬夜病史，從而耗傷腎陰，皮損多表現(xiàn)為暗紅色的紅斑、丘疹，伴五心煩熱、腰膝酸痛，舌紅脈細(xì)數(shù)。綜上，予清熱法治療痤瘡有氣分、血分之不同，脈象、舌象可作為其鑒別要點，同時也應(yīng)重視皮損辨證，且在運用清熱法時需辨別熱之虛實。

2.4 祛痰法 祛痰法根據(jù)《素問·至真要大論》云“客者除之，結(jié)者散之，留者攻之”的原則立法，運用咸寒軟堅化痰藥物，針對病因病機(jī)不同，配合其他治法，才能達(dá)到化痰、消腫、軟堅的目的。痰濁之邪不僅阻滯氣機(jī)，妨礙血運，還易與濕邪、瘀血膠著，形成多種病變。黃鶯等[17]認(rèn)為難治性痤瘡與痰邪密切相關(guān)，有脾虛不運，聚濕為痰；熱灼津傷，釀液為痰之根本區(qū)別。前者源于患者飲食不節(jié)，加其失治誤治，過用苦寒之藥，皮損色紅不鮮，反復(fù)發(fā)作，以囊腫、結(jié)節(jié)為主，伴納呆、神疲乏力，舌胖大，脈濡緩，予補(bǔ)中益氣湯加減，收效尚可。后者多發(fā)于青春期患者，與雄激素相關(guān)，皮疹以紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)為主，常色紅腫痛，伴口渴，舌紅苔黃膩，脈弦滑，予黃連溫膽湯合消瘰丸加減。痰飲和瘀血作為病理產(chǎn)物及致病因素，常相互轉(zhuǎn)化，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，形成惡性循環(huán)，交結(jié)不解[18]，莊國康[19]認(rèn)為痰瘀熱互結(jié)是囊腫型痤瘡反復(fù)發(fā)作的原因，治療上應(yīng)因勢利導(dǎo)，以散為主，活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒缺一不可，常以二陳湯、三子養(yǎng)親湯、仙方活命飲加減，不可一味清熱解毒，忽略祛痰、化瘀。由此可知，臨床上難治性、反復(fù)發(fā)作性、頑固性痤瘡?fù)c痰關(guān)系密切，此型痤瘡?fù)阅夷[、結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)。

2.5 理濕法 《丹溪心法》云：“外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲”，而痤瘡主要與內(nèi)濕相關(guān)，針對內(nèi)濕又有清熱利濕、燥濕健脾之區(qū)分。葉天士提出分消走泄法，分上、中、下三部以分解濕熱，宣暢氣機(jī)，使氣行濕去，濕熱兩分，熱邪得清，濕邪易化[20]。尹佳偉[21]、鄧暖繁[22]運用甘露消毒丹治療濕熱型痤瘡，均取得較好臨床療效。甘露消毒丹清上、暢中、滲下同用，清熱、利濕、解毒并行，給邪以出路，三焦?jié)裥暗靡苑窒瑵窕療嵋嗲?，胃氣沉降，脾氣升清，納運相合，故諸癥自除。大多數(shù)痤瘡屬濕熱型，但一些反復(fù)發(fā)作的痤瘡，常由素體脾腎陽虛，內(nèi)生寒濕，寒濕日久化熱所致[23]。楊素清等[24]運用王玉璽教授經(jīng)驗方溫經(jīng)燥濕湯(生黃芪30 g，徐長卿 20 g，蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓各15 g，佩蘭、厚樸、澤瀉各10 g)結(jié)合火針治療寒濕型痤瘡35例，有效率為94.12%，明顯高于對照組(P<0.05)。濕邪所致痤瘡?fù)站貌挥@與濕邪的黏滯、纏綿，易阻氣機(jī)，損傷脾陽有關(guān)，患者往往面部油膩，大便黏滯不爽。治濕熱宜從上、中、下分消，寒濕宜燥濕健脾，溫化寒濕。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升其清陽、降其濁陰、攝其營養(yǎng)、排除所棄，為治濕之關(guān)鍵臟腑。

2.6 行氣法 行氣法以“逸者行之”、“疏氣令調(diào)”立法，適用于氣滯諸證；因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，故行氣之時多與活血藥配合使用；又氣郁則水濕不行、聚而成痰，故行氣藥又多與化痰藥合用。劉媛媛等[25]運用逍遙散合二至丸(柴胡、白芍、黃芩、當(dāng)歸、陳皮、旱蓮草各10 g，丹參、女貞子、茯苓、白術(shù)各15 g，薄荷5 g，甘草6 g。)作為觀察組，治療24例痤瘡患者，對照組給予口服丹參酮膠囊治療，觀察組愈顯率為66.67%優(yōu)于對照組37.50%(P<0.01)，觀察組GAGS評分下降幅度大于對照組。肝郁型痤瘡患者皮損主要分布于面頰兩側(cè)，急躁易怒，以女性患者多見，病機(jī)以肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢為主，逍遙散肝脾同調(diào)，以疏肝為主，氣血兼顧，以理氣為重，氣血沖和，萬病不生，方證對應(yīng)。朱丹溪所謂“痰之為物隨氣升降，無處不到”，故痰濕隨肝氣郁滯而凝結(jié)于面部，而成痤瘡。張嘉淳等[26]使用海藻玉壺湯合透膿散加減(生黃芪、牡蠣、白花蛇舌草30 g，海藻12 g，皂角刺、浙貝母、莪術(shù)、天葵子、貓爪草、接骨木各9 g，穿山甲6 g，桔梗3 g)結(jié)合火針治療痤瘡患者44例，對照組予口服異維A酸軟膠囊、外涂維A酸乳膏、夫西地酸乳膏；總有效率(97.73%)高于對照組(84.09%)，P<0.05；中醫(yī)癥狀積分、Gags量表評分及ADI量表評分均觀察組改善均優(yōu)于對照組，P<0.05。海藻玉壺湯有化痰軟堅、理氣散結(jié)的作用，適用于結(jié)節(jié)、囊腫型痤瘡，氣滯易導(dǎo)致痰凝、血瘀，郁而化熱，可隨證加入活血、清熱藥物。肝主疏泄，其能調(diào)氣機(jī)、暢情志、疏中土、助血行，故行氣法應(yīng)以肝為中心，配合祛痰、和營。

2.7 和營法 《內(nèi)經(jīng)》云：“結(jié)者散之，堅者軟之，留者去之……其有瘀者，消而去之”，和營法正是基于此而立法，運用調(diào)和營血的藥物，疏通經(jīng)脈、血絡(luò)，從而使瘡瘍腫痛消止的治法。張靈金[27]認(rèn)為“瘀熱痰結(jié)”為痤瘡的主要病因病機(jī)，運用加味桃紅四物湯內(nèi)服(桃仁、女貞子、玄參、旱蓮草15 g，生地黃、丹參 20 g，浙貝母、黃柏、知母10 g，赤芍12 g，炙甘草5 g，紅花6 g)，有效率為95.00%高于對照組70.00%(P<0.05)。加味桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣，適用于瘀熱痰結(jié)型聚合性痤瘡。痤瘡伴有月經(jīng)不調(diào)是臨床常見疾病，兩者具有相關(guān)性[28]，李麗娟等[29]從“瘀、氣”論治痤瘡，運用桂枝茯苓丸加味(茯苓15 g，白芍、牡丹皮、桃仁、柴胡、川芎、白術(shù)、桂枝10g，甘草6g)治療50例痤瘡伴月經(jīng)不調(diào)患者，觀察組總有效率(90.0%)高于對照組(68.0%)，P<0.05，桂枝茯苓丸本用于瘀阻胞宮，但是本方實則為中醫(yī)經(jīng)典的活血化瘀方，“可活用于瘀血所生諸證”，故臨床對暗紅、硬結(jié)、瘢痕為主癥，伴情志不暢，大便干結(jié)的痤瘡患者具有良好療效。王利霞等[30]指出對于以囊腫、結(jié)節(jié)為主的重度痤瘡基本病機(jī)為飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，凝滯肌膚，陰血不能上榮于面，久而痰瘀互結(jié)，治以化痰散結(jié)，活血化瘀，方選大黃蟄蟲丸，有效率為80.6%高于對照組53.99%，P<0.05。大黃蟄蟲丸破血逐瘀，祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀，寓補(bǔ)于攻，舊血去，則新血生，本用于癥瘕疾患，然對于內(nèi)有瘀血、五勞虛極的暗黑或紫黑以囊腫結(jié)節(jié)為主，伴形體嬴瘦、肌膚甲錯、兩目暗黑、舌質(zhì)紫暗、脈澀的痤瘡患者有肯定療效。桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸最早均用于婦科疾病，其對痤瘡患者皮損癥狀及月經(jīng)病的改善，體現(xiàn)了中醫(yī)病證結(jié)合的重要性，重視證的同一性，也不可忽略病的差異性。和營法以活血化瘀、逐瘀為主，然不可忽視痰邪、氣滯對疾病影響，故常配合祛痰法、行氣法使用。

2.8 溫通法 溫通法基于“寒者熱之”、“結(jié)者散之”而立法，本虛者，以溫為補(bǔ)，邪實者，以通為主[31]，以驅(qū)散陰寒凝滯之邪。《太平圣惠方》云：“夫粉刺者，……此由膚腠受于風(fēng)邪……因虛作之也”，可見，正氣虛則肌腠不密，風(fēng)寒濕熱邪氣，易侵襲肌表，聚結(jié)于面部，發(fā)為痤瘡。聚合性痤瘡患者多是陽虛之體，加之外感六淫、醫(yī)過、藥邪，久而形成寒凝、痰結(jié)、血瘀等內(nèi)生之邪，內(nèi)外之邪合而發(fā)病，故在溫陽補(bǔ)血的同時，兼以散寒通滯，方予陽和湯，辛散與溫通共施，溫散寒凝而不傷正[32]。臨床上寒邪入侵亦可導(dǎo)致痤瘡，當(dāng)歸四逆湯，溫陽散寒并用，養(yǎng)血通脈并施，有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功，以手足厥冷、脈細(xì)為辨證要點，對于長期熬夜，陽氣受損，寒氣內(nèi)侵，寒凝血脈，郁久化熱而發(fā)痤瘡，具有意想不到的臨床療效[33]。陽和湯、當(dāng)歸四逆湯均有養(yǎng)血、散寒之效，然陽和湯中有熟地、鹿角膠以溫腎陽、益精血，有陰中求陽之意，陽和湯側(cè)重于以溫為補(bǔ)，當(dāng)歸四逆湯側(cè)重于以通為主。治療痤瘡時，切勿一味的以清熱解毒為準(zhǔn)繩，需仔細(xì)辨證，不可忽略寒邪對痤瘡的影響。

2.9 多種治法相結(jié)合 臨床上部分痤瘡患者的致病因素是多樣性的，切不可拘泥某一種治法，應(yīng)融會貫通，謹(jǐn)守病機(jī)，方證法對應(yīng)，方能藥到病除。潘凱等[34]指出陽氣不足，寒濕郁結(jié)，陽氣被郁為痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，予五積散(陳皮、法半夏、厚樸、蒼術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、枳殼、赤芍、茵陳、黨參各10 g，麻黃3 g，桔梗12 g，薏苡仁30 g，桂枝、甘草各 6 g)治療28例痤瘡患者，其有效率為 98.15%明顯高于對照組(多西環(huán)素片)83.02%，P<0.05。五積散可發(fā)表溫里、順氣化痰、活血消積，用于寒、濕、氣、血、痰五積所致疾病，此方由多個小方組合而成，祛痰逐飲之二陳湯；發(fā)散表寒之麻黃湯；燥濕運脾之平胃散；溫陽化飲之苓桂術(shù)甘湯；補(bǔ)血和血化瘀之四物湯，集祛痰法、解表法、理濕法、和營法于一體。馮志海教授[35]認(rèn)為，痤瘡基本病機(jī)為肺胃熱盛，予防風(fēng)通圣散加減治療，此方既能疏風(fēng)解表，又有瀉熱通便之功，集汗、下、清、利于一方，體現(xiàn)消法之解表法、通里法、清熱法，汗不傷表，下不傷里，達(dá)到表里、氣血、三焦同治的目的，適用于肺胃熱盛型痤瘡。葉橘泉先生曾有論述：“五積散及防風(fēng)通圣散為一陰一陽，一正一反之要方”。對于火熱熾盛痤瘡患者，皮疹色紅，面部皮膚油膩，伴喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，口氣臭穢等，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，投以防風(fēng)通圣散；對于以寒濕為主的痤瘡患者，皮疹多顏色偏黯，皮損局部漫腫無頭，部分表現(xiàn)為聚合性痤瘡，膿皰潰后局部仍硬腫難消，伴有頭身困重，四肢欠溫，納呆便溏，口膩泛惡，舌淡胖苔白膩，脈濡緩，投以五積散[36]。兩方一寒一熱，一陰一陽，只要辨證準(zhǔn)確，緊抓病機(jī)，有奪關(guān)斬將之功。

3 小結(jié)

痤瘡是一種好發(fā)于青少年的累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，分為3度4級，治療以維A酸類藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、紅藍(lán)光等為主[37]。痤瘡雖發(fā)生于體表，然其與機(jī)體內(nèi)部有密切關(guān)系，故應(yīng)局部辨證與整體辨證相結(jié)合，體質(zhì)、證候、皮損，三位一體。中醫(yī)對痤瘡早有論述，其病因病機(jī)較復(fù)雜，但從消法論治可抓住其主要矛盾，有表邪者解表“客者除之”，里實者攻下“留者攻之”，熱則清熱、寒則溫通、氣滯則行氣、血瘀則活血、痰凝則化痰散結(jié)、內(nèi)濕則利濕燥濕，虛實難理、表里皆有則應(yīng)融會其他治法。消、托、補(bǔ)為中醫(yī)外科治法總則，且消法為首要大法；消法貴乎早，但在中期膿將成階段，也可結(jié)合托法，消散、托毒并舉；在后期瘡瘍破潰后，若腫塊不消，也可結(jié)合補(bǔ)法，消法主要針對實邪，補(bǔ)法主要對虛而言，消補(bǔ)合用，可扶正祛邪。在臨床上，應(yīng)隨病機(jī)、癥狀變化而靈活應(yīng)用，單獨使用消法，或結(jié)合托法、補(bǔ)法，或消托結(jié)合，或消補(bǔ)兼施，或消托補(bǔ)三法同用。正確認(rèn)識并掌握消法的內(nèi)涵精義，有益于其理論的臨床運用，對于提高痤瘡的臨床療效具有重要價值。