嚴仕夢，李法寶 ，呂 嬋，陳 萌，郁林?！?/p>

(1.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 200000；2.上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200000；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200000)

膽囊結(jié)石屬于消化系統(tǒng)常見疾病，在我國患病率高達10%，發(fā)達國家發(fā)病率更高，約占10%～20%左右[1]。膽囊結(jié)石治療一般以手術(shù)為主，絕大多數(shù)是在腹腔鏡下完成。根據(jù)統(tǒng)計，在美國每年大約進行膽囊切除術(shù)75萬例[2]。1988年出現(xiàn)世界上最早的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，因其具有傷口小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短被患者所接受。目前LC也被稱為治療膽囊性疾病的金標準。目前部分患者膽囊切除術(shù)后，臨床癥狀仍不能明顯緩解。膽囊術(shù)后綜合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)指膽囊切除術(shù)后胃腸道癥狀的持續(xù)存在，屬于一種慢性綜合征，大約發(fā)生在5%～47%的患者中[3]，需花費大量的醫(yī)療資源，降低了患者的生活質(zhì)量。PCS最早由Womack和crider在1947年提出[4]，引起這一誘因包括膽道原因或非膽道原因[5]，在臨床診療過程中面臨著困難與挑戰(zhàn)，最近幾年備受關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCS的治療是針對特定原因，包括藥物治療、括約肌切開術(shù)、膽道支架植入術(shù)、經(jīng)皮膽道瘤引流術(shù)和嚴重狹窄的手術(shù)翻修術(shù)，雖然在一定程度緩解患者癥狀，但是臨床癥狀仍有反復(fù)情況[6]。中醫(yī)認為本病屬于“脅痛”、“黃疸”、“泄瀉”范疇[7]。基于對“膽病從肝論治”的病因病機研究，發(fā)現(xiàn)PCS患者僅僅治“膽”效果不佳，而結(jié)合“膽病從肝論治”這一理論，辨證分型論治，治法上不僅注意清肝利膽，活血通絡(luò)，也要注重疏肝、養(yǎng)肝、柔肝，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效滿意。本文通過閱讀大量國內(nèi)外PCS最新相關(guān)文獻，針對PCS的病因病機及分型論治進行歸納和總結(jié)，旨在改善PCS臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1 PCS概述

1.1 西醫(yī)認識 膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的癥狀稱為“膽囊切除術(shù)后綜合征”(PCS)，包括膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、脹氣、黃疸、腹瀉或腹痛等癥狀。據(jù)相關(guān)研究表明[8]，PCS的發(fā)病率高達40%，發(fā)病時間從2天到25年不等，女性患者復(fù)發(fā)癥狀的發(fā)生率為43%，而男性患者為28%。多數(shù)膽囊切除術(shù)后綜合征患者癥狀較輕，臨床診斷較困難，治療效果也不理想[9]。目前，對于PCS的定義或治療尚無共識[10]。

1.2 中醫(yī)認識 對于PCS，中醫(yī)目前無明確疾病名稱。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·藏象類》載：“膽附于肝，相為表里”，《脈經(jīng)》曰：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精。”《素問·臟氣法時論》中說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄鹅`樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)?！北砻鳎闻c膽在生理與病理上互為表里。若肝膽功能失調(diào)時，則出現(xiàn)腹痛，黃疸等癥狀。如《醫(yī)學(xué)津梁》曾記載：“疸者，濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱；熱氣不得宣暢，則固結(jié)而生濕，濕得熱而益深，熱因濕而易熾?！币虼耍琍CS與肝、脾、胃關(guān)系密切，該病主要病性為“滯、瘀、濕、熱、虛”[11]。

2 “膽病從肝論治”的理論探討

2.1 肝膽之間的生理關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾記載：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”。肝位居右脅，膽附著于肝之短葉處，肝膽經(jīng)脈互相絡(luò)屬，故二者互為表里?！端貑枴り庩栯x合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”六腑中唯有膽于其他臟腑不同，它因?qū)倭哂辛苟徊刂攸c，又同時因為是盲管，內(nèi)藏精汁，故又具有五臟之藏而不瀉之特點?！鹅`樞·本輸》稱：“肝之于余氣，泄于膽，聚而成精。”肝膽相表里，肝主謀慮，膽主決斷。《素問·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉。”謀慮后則必決斷，而決斷又來自謀慮，肝的升發(fā)疏泄直接影響到膽，而膽的排泄膽汁功能正常與否又可影響肝的疏泄功能，《素問·靈蘭秘典論》云：“膽者，肝之腑?！笨梢姼文懺谏砉δ苌厦芮邢嚓P(guān)[12]。

2.2 肝膽之間的病理關(guān)系 病理上肝與膽之間相互影響，膽腑諸多病變因肝臟失其所職而致，PCS病因多歸咎于肝。肝膽之間的病理變化主要體現(xiàn)在肝膽氣滯、肝膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)、肝陰不足方面[13]。引起其病因較多，無論病因如何，最終都會出現(xiàn)肝膽疏泄失常，肝失濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致膽腑瘀滯，氣機不暢，膽汁疏泄不暢加之肝陰不足，濕熱之邪內(nèi)蘊，氣郁化火，形成術(shù)后一系列術(shù)后膽道綜合征[14]。肝體陰用陽學(xué)說是基于中國古代哲學(xué)，以陰陽學(xué)說為理論基礎(chǔ)，整體觀念為主導(dǎo)，在藏象學(xué)說框架內(nèi)，對肝的生理功能及病理變化進行高度概括，為肝病辨證施治提供理論依據(jù)。肝藏有形之血，又疏泄無形之氣，肝藏血。以血為體，以氣為用，性主升發(fā)，宜條達舒暢。若肝臟陰血虧虛，引發(fā)一系列癥狀，如憂慮、情志不暢、腹部隱痛等[15]。肝臟疏泄失常，便產(chǎn)生肝郁之癥，必然影響到膽，而見脅下滿悶疼痛，臟病及腑，而見腑病?！鹅`樞·經(jīng)脈》有“足少陽之脈……是動則病，口苦，善太息，心脅痛”之描述?！鹅`樞·脹論》謂：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！庇纱丝梢?，肝膽之間病理聯(lián)系息息相關(guān)。

3 “膽病從肝論治”與膽囊術(shù)后綜合征病因病機之間的關(guān)系

肝膽在生理與病理之間相互影響、肝主疏泄條達，膽為“中精之府”，具有封藏肝藏精氣以促進消化；但膽汁的生成與排泄又受到肝臟的調(diào)控。因此，若肝膽出現(xiàn)生理功能的失常，故可見兩側(cè)脅肋部病變。正如《素問·臟氣法時論》所云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄鹅`樞·五邪》也有記載：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)”[16]。膽囊切除術(shù)后的患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差、泄瀉等消化道癥狀，多是由于手術(shù)過程中金刃利器損傷氣血經(jīng)脈，導(dǎo)致局部氣血運行不暢，肝疏泄條達功能受阻；加之患者術(shù)后情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達。肝與膽之間相輔相成，肝臟為剛臟，主疏泄，性喜條達，主藏血，體陰而用陽。若情志不暢、局部血瘀，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，肝臟疏泄不利，影響膽汁的生化與排泄，不利于脾胃運化，故出現(xiàn)上述消化道癥狀[17]。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)[18]，由于患者手術(shù)過程中正氣的損傷、術(shù)后飲食不潔會進一步加劇脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)水液運化功能失調(diào)，水濕之邪內(nèi)阻，加之肝失疏泄，即“土反侮木”；肝失疏泄，氣機運行受阻，肝氣上逆犯及脾胃，即所謂“木旺乘土”，從而加重腹痛、泄瀉等消化道癥狀；氣郁日久，從而化熱，加之脾胃濕邪，濕熱浸淫，發(fā)為黃疸，正如《醫(yī)學(xué)津梁》中載：“疸者，濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱；熱氣不得宣暢，則固結(jié)而生濕，濕得熱而益深，熱因濕而易熾?！庇纱丝梢姡懩倚g(shù)后綜合征的發(fā)病與肝、膽、脾、胃關(guān)系密切，基本病理因素主要表現(xiàn)為“氣滯、血瘀、濕熱、陰虛”。

4 “膽病從肝論治”理論有助于指導(dǎo)膽囊術(shù)后綜合征的分型論治

4.1 肝膽氣滯證 膽囊切除術(shù)后其貯藏、排泄功能受到影響，膽腑氣機不暢，進而影響肝臟，或術(shù)后患者情緒因素，形成肝膽氣滯證[19]。臨床表現(xiàn)為腹部脹痛不適，胸悶，脘腹脹滿，噯氣，女性可見月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。治療宜疏肝理氣，方選用柴胡疏肝散，根據(jù)患者病情對柴胡疏肝散進行加減，柴胡為君藥，香附、川芎為臣藥三者兼具有疏肝解郁、活血止痛功效[20]，陳皮、芍藥、延胡索三者共為佐藥，上述藥物共湊疏肝解郁、行氣消脹止痛之功。另一方面，柴胡兼有保護肝臟細胞，降低氨基轉(zhuǎn)移酶的活力，抑制胃酸分泌，從而對胃黏膜起到顯著的保護作用，改善胃腸道癥狀[21]。此外，氣滯較為嚴重者加用玫瑰花、郁金等性平力緩之品疏肝理氣。

4.2 肝膽濕熱證 膽囊切除過程中造成的氣血經(jīng)絡(luò)損傷，導(dǎo)致局部瘀血停滯心胸中，肝臟氣血運行受阻，導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄條達功能失常，進一步影響膽汁排泄功能異常，損傷脾胃，水液代謝失常進一步加劇，濕濁之邪內(nèi)蘊，聚而成疾；濕邪郁久化熱，壅塞肝膽，臨床表現(xiàn)為脅肋部脹痛，灼熱，腹脹厭食，口苦泛惡，小便短赤或黃，大便不調(diào)，或身目發(fā)黃，舌偏大，舌紅苔黃厚而膩，脈弦數(shù)等。有研究表明針對肝膽濕熱證，采用龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱。龍膽瀉肝湯主要由龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、茯苓、生地黃、當歸、甘草、柴胡諸藥組成。其中龍膽草為君藥，具有清熱燥濕、瀉肝膽火熱之效；梔子清熱除煩、涼血解毒、清利濕熱，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒二者共為臣藥；澤瀉利水滲濕，茯苓利水消腫、健脾滲濕，車前子清熱利濕，通利小便，生地黃清熱生津、涼血，當歸補血活血四藥共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥；上述諸藥合用，共奏清熱利濕、瀉火解毒之功效。李朋娟等[22]研究表明，龍膽瀉肝湯對于患者術(shù)后惡心、嘔吐、便秘、肝區(qū)疼痛等癥狀有明顯效果。若出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者可加垂盆草；出現(xiàn)黃疸者可加茵陳[23]。

4.3 瘀血阻絡(luò)證 氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。肝膽臟腑疾病臨床上不僅要疏肝理氣，根據(jù)久病必瘀，久病必虛理論，經(jīng)脈阻滯，氣血運行不暢，最終形成瘀血阻絡(luò)。術(shù)中損傷肝膽絡(luò)脈，瘀血停于兩脅下，脅下絡(luò)脈閉阻，臨床常見為：脅肋部刺痛、痛有定處、入夜尤甚、脅肋下或見癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。從氣血理論研究表明，氣血運行協(xié)調(diào)與否對機體疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[24]。血為氣之母，氣為血之帥；根據(jù)氣血理論關(guān)系，對于PCS患者予活血化瘀原則治療，一方面活血化瘀不但可以改善其臨床癥狀，還可以可減輕傷口瘀疤形成，故采用血府逐瘀湯加減。炙甘草、生地黃、柴胡、桃仁、牛膝、紅花、枳殼、當歸、赤芍、川芎、延胡索、桔梗組成血府逐瘀湯，組方配伍中桃仁、紅花具有活血祛瘀的功效，赤芍有抗血液凝集的效果，當歸、赤芍二者兼有養(yǎng)血活血的效果，川芎及柴胡有行氣止血的效果，生地有滋陰補腎、調(diào)經(jīng)補血的效果，諸藥共奏活血化瘀、改善微循環(huán)、緩解疼痛等效果[25]。若脅下有徵塊者，而正氣未衰者，可加莪術(shù)、三棱增加破瘀散結(jié)消堅之力，中成藥可予鱉甲煎丸。

4.4 肝陰不足證 肝在志為怒，怒則傷肝，發(fā)為肝氣、肝火。不但本臟有病變，往往還影響其他臟腑，如乘胃、克脾、累腎等，出現(xiàn)各種各樣的復(fù)雜病癥。當肝氣不舒，肝木恣橫之際，若復(fù)施以性偏香燥之理氣疏肝藥，多致陰津耗損諸變。肝乃體陰用陽之臟，體屬陰主血，用屬陽主氣。肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常有不足。臨床常表現(xiàn)為右上腹部的隱痛，悠悠不休，遇勞加重，伴見口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細弦而數(shù)。一貫煎的功效為滋陰疏肝，針對肝腎陰虛證型，方藥包含枸杞、生地、麥冬、北沙參、川楝子、當歸等六味。此方劑配伍得當，組方嚴謹，以生地為君藥，滋陰涼血以補益肝腎；沙參、麥冬、當歸、枸杞子為臣藥，滋陰養(yǎng)血生津以柔肝；川楝子為佐使疏泄肝氣為。諸藥共奏滋陰疏肝之功。符合“肝體陰而用陽”的生理特征，主治肝腎陰虛證型[26]。

5 典型病案

患者女，52歲，2020年5月15日初診。主訴：反復(fù)右側(cè)脅肋部脹痛不適4年余。病史：患者2016年3月于當?shù)蒯t(yī)院因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)右側(cè)脅肋部反復(fù)脹痛不適，偶有惡心、嘔吐反酸、噯氣癥狀，遂至醫(yī)院就診，考慮胃部疾病，予胃鏡檢查：淺表性胃炎，HP(-)。腹部CT、腹部B超未見明顯異常?？滔拢河覀?cè)脅肋部脹痛不適，惡心、嘔吐反酸、噯氣、胸悶，納寐差，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：膽囊術(shù)后綜合征。中醫(yī)診斷：脅痛。辨證當屬肝膽氣滯證型，基于“膽病從肝論治”的理論，治療以舒利肝膽行氣機。方予柴胡疏肝散加減。處方：柴胡6 g，香附15 g，川芎9 g，陳皮15 g，芍藥15 g，延胡索9 g，郁金9 g，制半夏9 g，枳殼10 g，珍珠母(先煎)30 g，炒酸棗仁(碎)15 g，大棗9 g，炙甘草6 g。共14劑，水煎服，1天1劑，分2次服用。

二診(2020年5月30日)：服用上方后患者右側(cè)脅肋部脹痛好轉(zhuǎn)，惡心、反酸減輕，仍有噯氣、胸悶，納寐均好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。效不更方，守方化裁。處方：柴胡6 g，香附15 g，川芎9 g，陳皮15 g，芍藥15 g，延胡索9 g，黨參10、干姜3 g，丁香9 g，制半夏9 g，枳殼10 g，珍珠母(先煎)30 g，炒酸棗仁(碎)15 g，炙甘草6 g。煎法同前。

三診(2020年6月13日)：上方服用后患者右側(cè)脅肋部脹痛不適，惡心、嘔吐反酸、噯氣、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。上方去丁香，再服14劑。隨訪3個月，未見明顯復(fù)發(fā)。

按：肝與膽在生理解剖的位置十分靠近，膽囊位于肝緣外側(cè)處，二者在生理和病理上存在著密切的聯(lián)系。中醫(yī)學(xué)者認為二者具有“肝膽相表里”及“肝病及膽”的臟腑理論。該患者膽囊切除術(shù)后癥狀持續(xù)4年余，病程長，時間久且反復(fù)發(fā)作?；颊弑憩F(xiàn)為肝膽氣滯，疏泄失常的臨床癥狀，右側(cè)脅肋部反復(fù)脹痛不適，加之肝木旺橫逆犯脾土，胃氣升降失常則出現(xiàn)惡心欲吐、噯氣、胸悶、納差等癥狀，治療上從肝入手，以疏肝行氣為主，兼顧胃腸道癥狀，用藥宜輕固護胃氣為佳本案例選用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，疏肝理氣，行氣解郁，對胸脅部脹悶不舒療效顯著；并加用干姜、丁香、制半夏緩解惡心、欲吐反酸、噯氣等脾胃癥狀；患者寐差，予珍珠母、炒酸棗仁安神養(yǎng)心，因證選方，法中肯綮，故療效確切。

6 小結(jié)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)是目前臨床廣泛認可的一種安全、簡單和有效的手術(shù)方式，可以完全根除膽囊結(jié)石。然而，10%～40%的患者由于癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)胃腸道不適而不能完全康復(fù)，這種情況被稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)，其表現(xiàn)廣泛存在術(shù)后患者中，常伴有輕微的、不明確的消化道癥狀，甚至有嚴重的腹痛及黃疸發(fā)作。大多數(shù)患者可短時間自愈，少數(shù)患者臨床癥狀持續(xù)，需積極治療[27]。目前，西醫(yī)治療PCS主要方法以去除病因、膽道引流、控制感染等[28]。有研究指出，通過抗酸劑或者抗生素治療也可以取得較好效果[29]。但是西醫(yī)的治療在短期內(nèi)效果良好，遠期效果不佳，停藥后出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象[30]。中醫(yī)中藥可從整體觀出發(fā)，辨證論治，從系統(tǒng)性、全方位、多角度綜合治療，改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，在一定程度上避免了再手術(shù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。相信伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，手術(shù)方式的不斷革新，加之外科醫(yī)生經(jīng)驗的不斷提高，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥，將為患者帶來最安全、最優(yōu)化的治療方案。