范冬冬，呂曉東

(遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847)

慢性咳嗽是指持續(xù)時間超過8周以上的咳嗽，在人群中的發(fā)生率達12%，低齡兒童發(fā)病率達20%[1]。持續(xù)性咳嗽不僅僅影響患者的正常生活，同時還對患者的心理以及社會性活動帶來沉重負擔[2]。目前，西醫(yī)通常采用的治療方式分別是對因治療及神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物治療[3]。對因治療具有一定局限性，大多數(shù)慢性咳嗽患者病因尚不明確，無法有效治療。神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物治療雖具有一定療效，但藥物產生的毒副作用強，僅能起到短暫性緩解作用，無法根治慢性咳嗽，而中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽中發(fā)揮著關鍵性作用且具有客觀的實際臨床療效，能夠有效改善患者生活水平質量?！芭嗤辽稹崩碚撛从趥鹘y(tǒng)中醫(yī)五行學說，《黃帝內經(jīng)》奠定了其理論基礎[4]，五行學說中金為土之子，脾土生肺金，即肺臟虛損無法發(fā)揮正常功能時，可以采用補益脾土之法，從而達到治療肺臟目的。本文通過探討“培土生金”理論在慢性咳嗽治療中的應用，為更好的提升臨床療效及提高治愈率提供有力依據(jù)。

1 中醫(yī)學對慢性咳嗽的認識

1.1 病因探析 慢性咳嗽屬中醫(yī)學中“久咳”“久嗽”范疇，《諸病源候論·久咳嗽候》言：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也[5]?！甭钥人圆〕踢w延，經(jīng)久不愈，其致病因素復雜多變，但總體上分為外感邪氣致病和內傷邪氣致?。煌飧行皻馔ǔ轱L寒暑濕燥火六淫邪氣，其中風邪侵襲機體使人發(fā)病最為廣泛常見，慢性咳嗽患者臨床上常表現(xiàn)出咳嗽反復且纏綿難愈，與“風性善行數(shù)變”的特點高度對應，故外感風邪為慢性咳嗽的主要病因。內傷致病通常因飲食起居失常、或臟腑功能虛損、或因失治誤治從而引發(fā)邪氣內生，形成寒熱錯雜、虛實夾雜之證。內傷邪氣總歸結為機體臟腑虛損失約，無法發(fā)揮正常功能，導致疾病從內在發(fā)生，慢性咳嗽主要病位在肺，同時牽及肝脾腎等其他臟腑。《素問·咳論篇》曰：“五臟之咳久，乃移于六腑?！逼楹筇熘荆鬟\化水濕，當脾虛失運，津液停聚于肺，則肺臟聚液積痰，氣道不利，從而肺氣上逆作聲而咳，故內傷邪氣致病中的脾臟虛損同為慢性咳嗽的主要病因之一。

1.2 病機探析 研究慢性咳嗽治療最為關鍵的是了解其主要病機以及病機演變過程，從而精準辨證施治。慢性咳嗽主要病機分為脾虛痰濕阻肺和肺脾氣虛。

1.2.1 脾虛痰濕阻肺是慢性咳嗽的重要病機之一 痰濕的產生通常與肺、脾臟腑功能失調有關。在正常生理狀態(tài)下，肺位居于上焦，主通調水道，主宣發(fā)肅降即布散氣機布散水濕，肺氣的宣發(fā)肅降調節(jié)著水液布散；脾位居于中焦，主運化一身之津液，全身津液在脾氣的推動運化下上行下達。在病理狀態(tài)下，五行學說中肺屬金，脾屬土，肺金為脾土之子，母病及子則脾臟虛損而牽及肺臟，每當外感濕邪侵襲機體，或飲食不節(jié)多食肥甘厚味之物，導致脾氣虛弱則運化津液失約，使津液停聚于肺內日久而成痰。除此之外，外感濕邪常常侵襲機體遏制束縛脾陽氣升發(fā)，而使脾陽氣不足，進一步減弱運化水濕之力，加重水濕津液停聚，當停聚于肺臟得痰液和水液凝聚，阻礙肺的氣機通利，肺失宣降，由此便形成了肺脾同病。同時子病犯母則是肺臟每當外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣降，也可至脾虛而損失于健運，無法正常運化水濕，肺脾息息相關，致使水濕停聚于肺致使氣道閉阻而生咳嗽。痰濕重濁黏膩，發(fā)病纏綿難愈，故見咳嗽反復發(fā)作，遷延難愈。

1.2.2 肺脾氣虛是慢性咳嗽的重要病機之一 肺主一身之氣，司呼吸，且喉為肺之門戶與肺相連，故肺氣宣暢，氣道通利則呼吸順暢?！端貑枴た日撈?曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……因而客之，則為肺咳?！碑敺问C，肺氣虛損，布散衛(wèi)氣下降無以抵抗外邪侵襲，則呼吸失約動聲作咳。宗氣主司呼吸的功能，影響了呼吸的產生以及呼吸的持續(xù)性，呼吸通暢得力于宗氣的激發(fā)與推動，并且宗氣是構成并維系人體正常生命活動的基礎。肺脾兩臟共同主宰著宗氣生成，脾為氣機升降之樞紐，脾氣不足，氣機升降失衡。《備急千金要方》言“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”闡釋了肺與脾生理病理密切相關，脾氣升清后將機體的水谷精微物質輸布到肺，如脾氣虛損則無法濡養(yǎng)肺氣，導致肺氣虛衰，而肺氣久虛不足進而影響脾氣榮衰?！额惤?jīng)·卷十》曰：“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，其母氣，故脾不能守”，因肺脾生理功能關聯(lián)密切，故肺脾臟腑功能虛損后，常在病理上相互影響，長此以往，肺脾久病，肺病日久不愈，咳嗽反復發(fā)作。

2 培土生金理論及對應治法探析

2.1 理論探析 培土生金理論來源于五行學說，《黃帝內經(jīng)》提出了五行中木火土金水相生理論，形成了以五臟為中心的藏象系統(tǒng)，以實踐物質中木火土金水的特性確定了生克規(guī)律，借用取類比象方法闡明了人的生理病理關系，同時指出“木生火、火生土、土生金、金生水、水生木”的五行相生理論，其中“土生金”的五行相生理論奠定了培土生金理論基礎?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……”；“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連舌本，散舌下……”[6]。進一步說明了肺與脾胃密切相關，肺脾通過經(jīng)絡相互聯(lián)系，肺經(jīng)之氣根自于脾胃，而脾所行經(jīng)絡與肺系所屬的咽喉有關聯(lián)。培土生金理論由五行相生理論中的“虛則補其母”思想所產生的治法。肺屬金，脾屬土，五行中土生金，故通過補益脾土從而能夠生益肺金。《金匱要略》言：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”[7]。張仲景首先提出了肺病應從先治脾胃，進而到達治療肺臟效果，即肺病治脾?！妒颐劁洝费裕骸爸畏沃?，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已。”每當脾土無法生肺金，即當患肺病時而脾虛不能滋養(yǎng)肺臟時，肺臟疾患易遷延不愈。此時可以采用補益脾土之法，使后天之本充沛，進而氣血足，正氣盈，從而肺臟得到補益到達祛邪而愈。培土生金法即是補益脾氣健脾而達到補益肺氣，其通常采用甘涼甘溫甘平培土生金等治法。

2.2 對應治法 “甘涼培土生金”之法是指人體常因飲食不節(jié)，或起居不定或嗜食膏粱厚味之品或素體脾胃虛弱，致使脾胃運化功能異常，脾胃運化水谷之氣上逆于肺，從而導致肺失肅降，氣道不利，肺氣上逆作聲而咳，機體脾胃之氣上擾于肺，脾主水濕主津液，脾虛津液不足，則肺臟失于津液濡養(yǎng)，形成虛熱灼肺之證，張仲景依據(jù)“虛則補其母”思想采用滋生脾胃之津而后行津達肺，使肺火得降肺氣得順，氣道通利，咳嗽自安，此法代表方劑為麥門冬湯。

“甘溫培土生金”之法是指人體脾胃寒涼之氣上犯于肺致使肺氣虛損，采用溫補脾胃治法進而調理肺臟，使肺臟安，咳自愈。《備急千金要方》言：“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”[8]，此法代表方劑為黃芪建中湯。黃芪建中湯源于《金匱要略》，主要功效為溫中健脾，補益肺氣，方中黃芪屬甘溫治之品入肺經(jīng)，同時能補益脾氣，能夠有效治療脾虛而致肺虛損不足。

“甘平培土生金”之法是指機體脾氣虛弱無法運化水濕所致痰濕停聚于肺，化痰利濕之藥，祛濕化痰，進而肺部氣道通利，咳嗽得以治療，此法代表方劑為參苓白術散，其主要功效為健脾益氣，化痰滲濕，方中茯苓屬甘潤淡滲利濕之品，該方主治脾弱肺虛夾有痰濕之證。該方重在補益脾氣健脾利濕，化停聚于肺部痰濕，補脾以保肺。通過甘溫甘涼甘平培土生金之法，從疾病之本治療，從病證之根治療，在臨床中能夠有效的治療慢性咳嗽，減輕慢性咳嗽患者的癥狀。

3 基于“培土生金”理論在慢性咳嗽治療中的具體應用

“培土生金”理論作為慢性咳嗽治療中的重要思想方法，許多醫(yī)家應用亦有創(chuàng)新。陳士鐸[9]認為慢性咳嗽基本病機為“肺脾氣耗損，頑痰停肺”，土不生金，肺氣不足，又因久嗽不愈，更耗損肺氣，肺虛而不能主持呼吸之職。此證當補脾胃，溫命門，益肺氣。吳智惠[10]教授對于咳嗽以“脾虛中陽不振”立論，認為脾虛為發(fā)病基礎，脾虛運化水濕功能異常，則肺氣上逆故而咳，確定治則為培土生金。趙獻可[11]主張對于咳嗽的治療應“不治肺而治脾，虛則補其母之義”，使用益氣健脾、祛痰化濕等法治療慢性咳嗽，并且強調將培土生金貫穿疾病始終。徐雯[12]教授認為，患者久咳后肺氣耗傷不足，脾土生肺金，肺病遷延不愈最終損及脾胃，每當患者素有脾虛，脾虛則無法運化水谷精微物質或水液從而產生水濕之氣，水濕之氣無法正常疏布則凝聚化而為痰，上儲于肺，肺難肅之，則見咳嗽遷延難愈。脾胃本為后天之本，主化生營衛(wèi)之氣，當后天之本不足，則營衛(wèi)乏源虛弱，致使衛(wèi)表不固，易反復感。并且強調治肺病補益后天之本貫穿治療之始終，臨床療效顯著。王樹凡[13]教授認為咳嗽日久，子盜母氣，必將削弱脾胃之正氣，正氣不足，祛邪抵邪之力衰弱，故咳嗽日久。治療上重在應用培土生金理論，以“補脾氣宣肺氣”之法指導臨床組方。因此對于慢性咳嗽的治療，臨證應培土生金，以宣肺氣、補脾氣、化痰祛濕為主，治法須以病證變化為主，靈活應用，才能達到理想治療效果。

4 應用“培土生金”理論治療慢性咳嗽代表方劑

麥門冬湯是治療慢性咳嗽的代表方劑，由張仲景在《金匱要略》中提出，方中藥物組成分別是麥冬、半夏、人參、甘草、大棗、粳米[14]，依據(jù)其藥物君臣佐使之配伍關系分析可知，其主要功效為甘涼培土生金，育陰補脾益肺，極大程度針對性的對證了慢性咳嗽的基本病機。麥門冬湯重用麥冬為君藥，配伍人參能夠補肺氣為臣藥，以甘草、大棗、粳米藥物為佐使，諸藥合用深刻體現(xiàn)出其滋生肺脾之津，使肺氣得順，氣機通利，蘊含了“培土生金”之思想。麥門冬湯治療慢性咳嗽的病機為肺脾氣虛，痰濕阻肺而致肺氣上逆氣機不利，治療上著重于理順中焦脾土之氣機津液，通暢上焦肺臟氣機津液，恢復脾土運化功能正常，使得經(jīng)脾運化后的水谷精微以及津液得以正常疏布全身，從而津液在肺臟運轉流暢，氣道暢通。麥門冬湯另一治療功效是甘潤育陰，這是對培土生金理論的另一角度體現(xiàn)，肺陰虛則生肺熱，脾虛生濕，熱夾于濕而至濕熱咳嗽。如治療上單純滋陰則助濕增長，如單純祛濕則進一步耗傷肺陰，故應該在滋陰中祛濕，在補益中清肅，選用甘涼類麥冬粳米等藥物。合理的應用培土生金理論中的甘潤育陰治法來治療慢性咳嗽證。甘淡滋陰利濕，使肺熱得解，濕濁得祛，肺正常宣發(fā)肅降，故能有效治療咳嗽。

5 小結

培土生金理論應用廣泛，治療疾病繁多，在治療慢性咳嗽上發(fā)揮著重要作用，積極有效的減緩減輕了患者病情，極大程度提升提高了患者生活質量。因此，靈活運用“培土生金”理論，可為提高慢性咳嗽臨床療效提供依據(jù)。