周建惠，鄭 娜，周 蜻△

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650599；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是目前女性最常見的內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)疾病。POI指女性40歲前由于卵泡數(shù)量耗竭或殘存卵泡質(zhì)量下降而出現(xiàn)卵巢功能喪失[1]。POI患者會(huì)表現(xiàn)出一系列臨床癥狀和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床癥狀見烘熱出汗、眠差夢(mèng)多、同房干澀、性欲減退等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高、骨密度下降、預(yù)期壽命縮短等[2]。POI發(fā)生率為1%～5%，且近年來呈現(xiàn)出低齡化的趨勢(shì)[3]。目前國家積極開展三胎政策，POI不但嚴(yán)重影響生育期女性生活質(zhì)量和心理健康，還因?yàn)椴辉谢蛏Φ南陆?、遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此，POI的防治是目前醫(yī)學(xué)和社會(huì)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

周蜻主任為云南省名中醫(yī)，國家級(jí)名老中醫(yī)易修珍教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，長期潛心研究早發(fā)性卵巢功能不全的中醫(yī)藥辨證論治，在POI的病因病機(jī)、辨證立法、用藥經(jīng)驗(yàn)等方面有獨(dú)特的見解，常用“6542”方加二膠治療POI，具有很好的臨床療效?，F(xiàn)將周蜻主任診治早發(fā)性卵巢功能不全的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 對(duì)POI病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)“早發(fā)性卵巢功能不全”早有相似論述，歸屬于中醫(yī)學(xué)中“經(jīng)水早斷”、“閉經(jīng)”、“血枯”等病證的范疇。早發(fā)性卵巢功能不全臨床常見于月經(jīng)后期、月經(jīng)過少或甚至閉經(jīng)，古代文獻(xiàn)中諸多論述都指出腎氣的盛衰與經(jīng)血的充盈有直接關(guān)系。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到“女子七歲，腎氣盛，……，二七而天癸至，……，月事以時(shí)下，故有子；……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，……，故形壞而無子也?！?，《傅青主女科》中亦說“經(jīng)水出諸于腎”[4]。本病的發(fā)生是腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡導(dǎo)致，腎氣衰，則先天之精化生的天癸衰少，天癸下達(dá)于沖任二脈少或無，任脈所司精、血虧虛，沖脈不能聚臟腑之血而血虧少，血海虧虛，故月事推后或量少甚或停閉。故腎虛是其根本，心肝脾功能失調(diào)是重要因素。

周蜻主任認(rèn)為早發(fā)性卵巢功能不全與月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理密切相關(guān)。月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為精、血，故肝、脾、腎與月經(jīng)最為關(guān)系密切。腎為先天之本，腎藏精而主生殖，為經(jīng)血發(fā)生之源[5]。脾為后天之本，精血生化之源。腎主藏精，肝主藏血，精血同源，腎為肝之母，腎精虧虛，無以濟(jì)子，沖任血海干涸，故經(jīng)斷。同時(shí)肝失濡養(yǎng)，肝之疏泄失常而氣郁；精虧血少，虛而致瘀。故本病以肝腎虧虛為本，又兼有瘀郁標(biāo)象。故治療以滋補(bǔ)為主，疏養(yǎng)為輔。

2 “6542”方加二膠組成及配伍特點(diǎn)

周蜻主任尊仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，通過學(xué)習(xí)夏老的調(diào)周思想，月經(jīng)后期是卵泡生長、發(fā)育的關(guān)鍵期。此期血室已關(guān)閉，胞宮封藏不瀉，腎氣的封藏陰精，精血漸充盛于沖任二脈[6]；腎陰為月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過滋補(bǔ)肝腎之陰精養(yǎng)沖任，以陰扶陰，同時(shí)兼顧腎氣，從而促使卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜增長?！?542”方加二膠的組成：熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，五味子10 g，車前子10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草5 g，龜甲膠15 g，鹿角膠15 g?！?542”方由“六味地黃丸”中三補(bǔ)、“五子衍宗丸”、“四物湯”及“二至丸”等組成[7]。方中熟地、山茱萸、山藥為君藥以滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)血益精，枸杞子、車前子、菟絲子、五味子、女貞子、覆盆子、旱蓮草，平補(bǔ)腎陰，陰陽互補(bǔ)，配伍龜甲膠、鹿角膠血肉有情之品助熟地滋陰填精補(bǔ)髓為臣藥；川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝行氣，活血養(yǎng)血，共為佐藥；甘草補(bǔ)中為使藥。諸藥合用，全方具有滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)?！?542”方加二膠包含補(bǔ)腎滋陰的兩個(gè)方左歸丸和五子衍宗丸。左歸丸不僅能改善早發(fā)性卵巢功能不全患者月經(jīng)情況及低雌激素癥狀，而且能降低血清卵泡刺激素水平，升高抗苗勒氏管激素水平[8]。五子衍宗丸中菟絲子與枸杞子、覆盆子、五味子合用，可增強(qiáng)黃體酮類中活性成分的含量，目前的研究表明總黃體酮(TFSC)可明顯提高大鼠血清雌激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育[9]。

3 臨床處方隨證加減

根據(jù)患者的病情不同，藥物的選擇可有側(cè)重，隨證加減。若煩躁易怒，心情不舒者加合歡皮、醋柴胡，宣泄厥陰之氣郁；若乏力，易疲勞者加黃芪、續(xù)斷，益氣補(bǔ)腎；若大便干，便秘者加火麻仁、肉蓯蓉，潤腸通便[10]；若同房干澀，帶少者加淫羊藿、炙黃精，補(bǔ)腎生精；有生育要求者，在排卵后加紫石英、艾葉，暖宮助孕；若白帶增加，乳房脹痛等經(jīng)前征兆，加生三七粉、川牛膝，祛瘀生新，引血下行；若睡眠差，加酸棗仁、夜交藤，養(yǎng)心安神。

4 典型病案

4.1 病案1 葉某，女，38歲，職員。2021年7月2日初診。主訴：停經(jīng)3月余，伴烘熱、汗出?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)為2021年3月15日。前次月經(jīng)為2021年1月13日。患者初潮12歲，近7年月經(jīng)周期后推37天，經(jīng)期2～3 d，量少，色暗紅，無血塊，經(jīng)行腹痛，能忍受?？滔掳Y：烘熱、汗出，兩目干澀，大便干，納眠可。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。

經(jīng)孕產(chǎn)史：2-0-3-2(已順產(chǎn)2胎，人流3次，現(xiàn)無生育要求，避孕套避孕)輔助檢查：2021年7月1日性激素檢查結(jié)果FSH：35.21 IU/L，LH：11.8 IU/L，E2：47.2 pmol/L，P：0.84 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：293.5 nmol/L。AMH：0.08 ng/mL。肝腎功、血脂、血糖：未見異常。尿HCG：陰性。2021年6月30日陰超：雙側(cè)卵巢體積小，宮內(nèi)膜0.6cm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：肝腎虧虛證。西醫(yī)診斷早發(fā)性卵巢功能不全。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：“6542”方加二膠加減。熟地15 g，石斛15 g，黃精15 g，黨參15 g，麥冬15 g，補(bǔ)骨脂15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，生地15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、甘草5 g。14劑。水煎服，每兩日1劑，1天2次。

2021年8月4日第2診：末次月經(jīng)為2021年7月27日，量少，2天干凈，共用2個(gè)衛(wèi)生巾，無經(jīng)期腹痛?？滔掳Y：烘熱、汗出較前好轉(zhuǎn)，大便干，2～3天一行，納眠可。舌紅苔薄黃，脈細(xì)。方劑：守方加減(減補(bǔ)骨脂，生地黃；加肉蓯蓉15 g)14劑。

2021年9月15日第3診：末次月經(jīng)為2021年9月12日，量少，2天干凈，共用2個(gè)衛(wèi)生巾，無經(jīng)期腹痛?？滔掳Y：烘熱、汗出明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，眠欠佳，易早醒。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。方劑：“6542”方加二膠合酸棗仁湯加減。熟地20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、炒知母15 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤15 g，甘草5 g。14劑。

2021年10月25日第3診：末次月經(jīng)為2021年10月22日，3天干凈，共用4個(gè)衛(wèi)生巾，量較前稍增加，無經(jīng)期腹痛。2021年10月23日外院性激素檢查結(jié)果FSH：14.6 IU/L，LH：5.54 IU/L，E2：100.5 pmol/L，P：1.36 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：303.5 nmol/L?？滔掳Y見：烘熱、汗出明顯好轉(zhuǎn)，大便干，眠較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。方劑：守原方加肉蓯蓉15 g，火麻仁15 g。7劑，以鞏固療效。

按：患者近7年月經(jīng)周期推后伴月經(jīng)量少，近3月余出現(xiàn)停經(jīng)伴烘熱、汗出等癥狀，考慮為肝腎陰虛，精血虧少，沖任氣血不沖，血海不能滿盈，故停經(jīng)；陰血不足，不能上榮，故兩目干澀；陰虛內(nèi)熱，熱邪迫津外泄，故烘熱汗出。性激素六項(xiàng)顯示早發(fā)性卵巢功能不全。治療以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，以“6542”方加二膠去山藥、山茱萸，五味子、車前子、川芎，加石斛、黃精大補(bǔ)腎水，麥冬，生地滋陰潤燥，黨參益氣生血，補(bǔ)骨脂，補(bǔ)腎助陽，則陰得陽升則源泉不竭。二診患者大便干無改善，故守方加減(減補(bǔ)骨脂，生地黃；加肉蓯蓉15 g，增強(qiáng)潤腸通便)。三診患者易早醒，故守方加酸棗仁湯加減，加夜交藤增強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。四診患者癥狀明顯改善，性激素明顯改善，仍有大便干，守原方加火麻仁10 g，增強(qiáng)潤腸通便之力。經(jīng)調(diào)治后患者FSH水平有所下降。

4.2 病案2 夏某，女，25歲，職員。2021年7月3日初診。主訴：月經(jīng)周期推后1年伴月經(jīng)量少，現(xiàn)停經(jīng)43天?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)為2021年5月21日，量極少，僅染紙。(于5月12日外院口服黃體酮膠囊，200 mg/每日，連續(xù)3天后)。前次月經(jīng)為2021年3月12日(于2月14日外院予口服芬嗎通28天后)。再前次月經(jīng)為2020年8月20日。患者初潮14歲，近1年月經(jīng)周期后推40 d～7月，經(jīng)期4～5 d，量少，共用1-2個(gè)衛(wèi)生巾，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)?？滔掳Y：無白帶，腰酸痛，工作壓力較大，情緒急躁，入睡晚且多夢(mèng)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)孕產(chǎn)史：否認(rèn)性生活。輔助檢查：2021年5月22日性激素檢查結(jié)果FSH：27.8 IU/mL，LH：7.2 IU/mL，E2：14.85 pg/mL，P：1.2 ng/mL，T：0.48 ng/mL，PRL：18.42 ng/mL。2021年5月30日B超：子宮偏小，宮內(nèi)膜0.3 cm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證：肝腎陰虛證。西醫(yī)診斷：發(fā)性卵巢功能不全。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：“6542”方加二膠加減。熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、酸棗仁15 g，合歡皮15 g，甘草5 g。7劑。水煎服，兩日1劑，一天2次。

2021年7月17日第2診：現(xiàn)停經(jīng)54天，仍未來月經(jīng)。服藥后有白帶量增、乳房脹痛，腰酸痛、情緒、睡眠較前改善。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。方劑：守方加減(減山茱萸、山藥；加黨參15 g，炒白術(shù)15 g，生三七粉5 g(兌服)，川牛膝15 g)7劑。

2021年8月10日第3診：末次月經(jīng)為2021年8月6日，經(jīng)行4天凈，量中，共用7-8個(gè)衛(wèi)生巾，色鮮紅，夾小血塊。2021年8月8日性激素檢查結(jié)果FSH：12.7 IU/mL，LH：5.6 IU/mL，E2：25.4 pg/mL，P：3.4 ng/mL，T：0.56 ng/mL，PRL：21.3 ng/mL?？滔掳Y：眠稍差，口干咽痛，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。方劑：守方去生三七粉；加黃精15 g，西青果15 g，7劑。

按：患者近1年月經(jīng)周期推后伴月經(jīng)量少，又出現(xiàn)腰酸等癥狀，考慮為腎陰不足，加之工作壓力大，入睡較晚，暗耗陰津，致使太沖脈虛損，故月經(jīng)周期推后伴月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。腎主骨生髓，腰為腎之府，腎陰不足，骨骼失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)腰酸痛等癥；腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，致使心火偏亢，出現(xiàn)多夢(mèng)；“肝腎同源”，腎陰虛，肝失柔養(yǎng)，而出現(xiàn)情緒急躁等。性激素六項(xiàng)一定程度上提示早發(fā)性卵巢功能不全。治療以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，以“6542”方加二膠去五味子、車前子、川芎，加酸棗仁15 g，合歡皮15 g疏肝解郁安神；二診患者見白帶量增、乳房脹痛，為經(jīng)前先兆；腰酸痛，情緒、睡眠較前改善，守方去山茱萸、山藥防滋膩；加黨參15 g，炒白術(shù)15 g行氣活血；佐生三七粉5 g，川牛膝15 g，祛瘀生新，引血下行。三診患者正處“經(jīng)后期”即“陰長期”，此期是滋養(yǎng)肝腎陰津的關(guān)鍵期，繼續(xù)守原方去生三七粉、川牛膝；加黃精15 g，西青果15 g，滋腎水利咽喉，調(diào)理善后。

5 小結(jié)

總之，周蜻主任認(rèn)為早發(fā)性卵功能不全與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，該病病本在腎，補(bǔ)腎為調(diào)經(jīng)之本。臨床多見肝腎陰虛血瘀證，故治療必須肝脾腎同調(diào)，從產(chǎn)生月經(jīng)的源頭上補(bǔ)腎健脾，調(diào)肝活血，常選用自擬“6542”方加二膠治療該病，療效較好。